Г обоснование клиниеского диагноза

Г 11-00ч совместный осмотр с зав отделением Динабековой.А.С.

Жалобы: На боли в крупных и мелких суставах, ноющего характера, снижающие трудоспособность, ограничивающие самообслуживание, скованность по утрам более 2-х часов, общую слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 72 уд. в мин.

АД 120/80 мм. рт. ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

г ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЕСКОГО ДИАГНОЗА

Жалобы при поступлении: На боли в крупных и мелких суставах, ноющего характера, снижающие трудоспособность, ограничивающие самообслуживание, скованность по утрам более 2-х часов, общую слабость.

Анамнез заболевания: Настоящее ухудшение в течении 1-го месяца. Начали беспокоить выраженные боли в суставах, длительная скованность. Амбулаторное лечение без улучшения. В плановом порядке направлена на госпитализацию в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: со слов считает себя больной в течение 2-х лет, Когда впервые появилась болезненная припухлость в коленных суставах, затем позднее присоединились боли в других суставах. Выставлен диагноз Ревматоидный артрит. По этому поводу состоит на «Д» учете по месту жительства. Регулярно лечиться амбулаторно и стационарно. Амбулаторно принимает Найз, из базисных препаратов Методжект 10мг.

Вен. заболевания, гепатит, переливания крови отрицает.

Операции и травмы отрицает. Вредные привычки: нет

Перенесенные заболевания: ОРВИ,

Наследственность: не отягощена. Акушерский анамнез: беременностей 3, родов 1, медаборт 1

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжала. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Телосложение правильное. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, уплотнений нет.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена.

Неврологический статус: в позе ромберга-устойчев. Пациент адекватен, ориентирован.

St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформацию суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах. объём движения в них ограничен, резко болезненные.

Лабораторные обследования:

ОАК(амбулаторно) от 19.05.15г - Нв 123г/л. Лейкоциты 9,5.Эритроциты 4,19, тр-415. СОЭ 55 мм/ч.

ОАМ от19.05.15г- уд.вес -1010. цвет –с/желтый, пр, белок отр, п.э-2-3 в п.зр, лейк -0-1 в п.зр

Б\Х анализ крови от 19,05.15г-о.белок90,55г/л, Креатинин- 81,0ммоль\л, АЛТ-37,60ммоль\л, АСТ -25,47ммоль\л,

СРБ 64,25, РФ6,10.

Инструментальные исследования:

ЭКГ заключение: Ритм синусовый ЧСС 64 уд в мин. Вертикальное положение ЭОС.

Рентген кистей рук- артрит 2ст.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартит,серопозитивный, поздняя стадия, рентген стадия 2, активноть 2, системными проявлениями, АЦЦП(?-не исследовано), ФА2.

 

Г 10-00ч

Жалобы: На боли в крупных и мелких суставах, ноющего характера, снижающие трудоспособность, ограничивающие самообслуживание, скованность по утрам более 2-х часов, общую слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах. объём движения в них ограничен, резко болезненные

 

Г 10-30ч

Жалобы: На умеренные боли в крупных и мелких суставах, скованность по утрам менее 2-х часов, общую слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 65 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах. объём движения в них ограничен, резко болезненные

Выходные дни.

Г 10-30ч

Жалобы: На умеренные боли в крупных и мелких суставах, скованность по утрам менее 2-х часов, общую слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 65 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах. объём движения в них ограничен, резко болезненные

Г 10-00ч

Жалобы: На слабые боли в суставах, скованность по утрам менее 1-го часа, общую слабость.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 66 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

St.localis: Визуально при осмотре умеренная деформация суставов кистей. Припухлость в коленных, г/стопных суставах уменьшилась. объём движения увеличился.