г обоснование клинического диагноза

Жалобы при поступлении: на боли, припухание и ограничение движение в коленных, голеностопных суставах ноющего характера, скованность. Общая слабость.

Анамнез: со слов считает себя больным около 1-го месяца. когда впервые появилась болезненная припухлость и ограничение движение в коленных суставах. затем позднее присоединились другие суставы. Амбулаторно принимала НПВС. Амбулаторное лечение без улучшение. госпитализируется в плановом порядке на дневной стационар в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Операций не переносил, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты отрицает. Инфекционные заболевания. Болезнь Боткина отрицает, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпид анамнез6 Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжал. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 80 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушен. Периферических отеков нет.

St.localis: Визуально при осмотре припухлость, гипертермия в коленных и г\стопных суставах. Оббьем движение ограничен. резко болезненные.

лабораторные Обследование:

ОАК(амбулаторно ) от 12.04.15г - Нв 126г/л. Лейкоциты-9,3. СОЭ 24мм/ч.

ОАМ- цвет –с/желтый, пр, пл-1020, белок отр, п.э-1-2 в п.зр. л-0-1 в п.зр.

Биохимический анализ крови от 12.04.15г – креатинин 64– ммоль/л.

АлТ- 20ммоль, АсТ-15 ммоль/л, о. билирубин-10 ммоль\л.

СРБ ++ РФ отр

реакция Райта-хедельсона-отрицательный.

инструментальные обследования:

Рентген коленных и голеностопных суставов амбулаторно – артрозо-артрит 2 ст.

ЭКГ-ритм синусовый ЧСС76 уд в мин. нормальное положение ЭОС.

Диагноз: Реактивный артрит, активност2, ФК2.

Г 11-00ч

Жалоб на боли и ограничение движение в коленных, голеностопных суставах ноющего характера, скованность. Общая слабость.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом. Положение вынужденное из-за ограничения движения в суставах. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень – по краю реберной дуги, безболезненна при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Стул и диурез не нарушен. Периферических отеков нет.

St.localis: Визуально при осмотре припухлость, гипертермия в коленных и г\стопных суставах уменьшилась. Объём движение увеличился.

Г 11-00ч

Жалобы: На слабые боли в суставах.

Объективные данные: Состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

отмечает улучшение. готовиться к выписке.

Г 11-00ч

Жалобы: особых нет.

Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

выписывается с улучшением. с выпиской согласен. рекомендации получил.

 

 

Қ Казақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Мин министерство здравоохранения Республики Казахстан	Терапевти-ческое отд.	Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің 2010жылғы «23» Қарашадағы № 907бұйрығымен бектілген № 0003/е нысанды мединалық кужаттама
Ұйымнын атау Наименование организации КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница № «1» У Павлодарской области, акимата Павлодарской области	Мединская документация форма № 003/у Утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан «23» ноября 2010 года № 907

Амбулаторлық,стационарлық (астын сызыңыз) науқастың медициналық картасынан

КӨШІРМЕ

ВЫПИСКА

Медицинской карты стационарного больного №102д

Көшірме жолдаған ұйымнын атауы мен мекен- жайы

(название и адрес организации, куда напрвляется выписка:пол-ка

Науқастын тегі,аты,әкесінің аты Ф.И.О. Уралов Б.Г.

Туған күні Возраст: 14.03.1987 г.р.

Мекен- жайы Д омашний адрес: ул. Ломова 32-23

Жұмыс орыны мен кәсібі Место работы: ПФ ТОО кузет.

стационар бойынша: түсүі Поступление по стационару 26.01.16г

Выбытия 30.01.16г

Койко-күндердің өткізілген:

Толық диагнозы:

Диагноз: Реактивный артрит, активност2, ФК2.

Жалобы при поступлении: на боли, припухание и ограничение движение в коленных, голеностопных суставах ноющего характера, скованность. Общая слабость.

Анамнез: со слов считает себя больным около 1-го месяца. когда впервые появилась болезненная припухлость и ограничение движение в коленных суставах. затем позднее присоединились другие суставы. Амбулаторно принимала НПВС. Амбулаторное лечение без улучшение. госпитализируется в плановом порядке на дневной стационар в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни: Операций не переносил, гемотрансфузий не было, вирусные гепатиты отрицает. Инфекционные заболевания. Болезнь Боткина отрицает, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Эпид анамнез6 Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РК за последние 3 месяца не выезжал. Вредных привычек нет. Перенесенные заболевания-простудные.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, обусловленное суставной патологией, болевым синдромом.. Рост, вес. Сознание ясное. Положение вынужденное. из-за ограничения движения в суставах. Телосложение правильное. Конституция-нормостеническая. Питание нормальное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Влажность кожных покровов-нормальная. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Органы кровообращения:Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения: зев спокоен. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Поверхность гладкая, ровная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Органы мочевыделения: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система. Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции.

Неврологический статус: психическое состояние без особенностей, адекватно ориентируется в окружающей среде и обстановке. Тремор конечностей отсутствует. В позе ромберга устойчив.

St.localis: Визуально при осмотре припухлость, гипертермия в коленных и г\стопных суставах. Оббьем движение ограничен. резко болезненные.

лабораторные Обследование амбулаторно:

ОАК от 20.01.16г - Нв 120г/л. Лейкоциты-12,0. Эр5,0, тр-250, СОЭ 45мм/ч.

ОАМот 20.01.16- цвет –с/желтый, пр, пл-1020, белок отр, п.э-1-2 в п.зр. л-0-1 в п.зр.

Биохимический анализ крови от 20.01.16г – креатинин 48ммоль/л.

АлТ- 20ммоль, АсТ-18 ммоль/л, о. билирубин-10 ммоль\л.

СРБ +++ РФ отр

реакция Райта-хедельсона-отрицательный.

RW от 20.01.16г-отр, кал на я/г от 20.01.16г не обнаружен.

инструментальные обследования:

Рентген т/бедренных суставов амбулаторно – без патологии.

ЭКГ от 20.01.16г-ритм синусовый ЧСС76 уд в мин. нормальное положение ЭОС.

ФКГ от 20.01.16г-норма.

Лечение:

Физ.р-р 0,9% 200,0+ пентоксифелин 5.0 в/в, №2

Реополиглюкин 200.0 в/в, №2

вит С 4.0 в/в стр 5дней.

Кетатоп 2,0 /м№5

Цеф31,0-2р в/д в/в стр№5.

Состояние при выписке: На фоне проведённого лечения отмечается регресс симптоматики, гемодинамика стабильная АД 120\80 мм.рт.ст. ЧСС 75 уд в мин. Курс лечения получил в полном объеме. Выписывается с улучшением. Болевой синдром в суставах заметно уменьшился.

Емдік және еңбек ұсынымдары (Лечебные и трудовые рекомендации):

1. Наблюдение участкового терапевта, ревматолога, по месту жительства.

2. Кальций Д3 никомед 1таб*1р в/д с ужином 2 месяца

3. Мовалис 15 мг 1 р в/д 2 нед, затем 7,5 мг до месяца, затем при необходимости.

4. Фамо 1 р н/н 2 нед

5. Мазевые аппликации (Фаниган фаст гель, Олфен гель, Найз гель)

 

Выписку получил(а). Претензий к мед персоналу не имею.

подпись _________________ дата 30.01.16г 12-00 ч

 

зав. отделения. Динабекова.А.С. леч. врач: Бакауова.А.А.