Настоящее состояние пациента

ГУ Днепропетровская медицинская академия МЗО Украины

Кафедра госпитальной терапии №1 и профпатологии

Зав.кафедры д.м.н., проф.Курята А. В.

 

 

История болезни

 

Пациент: М. В. И

Клинический диагноз:

 

-Осн. заб-ние:

-Осложн. осн. заб-ния:

-Сопутств. заболевание:

 

 

Куратор: Литвинчук М.Н., студ.5курса, I мед. ф-та, гр.4а, 10 дес.

 

 

Проверил:

К.м.н. Карапетян К. Г.

Днепропетровск, 2012
Паспортные данные

 

1.Ф.И.О. М.В.А

2.Возраст: 45 л.

3.Пол: ж

4.Адрес: Павлоградский р-н, Днепропетровская обл.

5.Место работы, должность: не работает (инвалид III группы)

6.Клинический диагноз:

-Осн. заб-ние:

-Осложн. осн. заб-ния:

-Сопутств. заболевание:

 

Жалобы на момент курации

 

На боль в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах кистей рук, плечевых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах, постепенно усиливающуюся при движениях, больше выраженную утром, сопровождающуюся общей скованностью, особенно выраженную в утренние часы (2-4 часа после поднятия с постели), уменьшающуюся к обеду и вечеру;

Жалобы на деформацию в этих суставах, припухание, ограничение объема движений в них (невозможность полностью сжать руку в кулак, взять в руки кружку), хруст в коленных суставах при движении, онемение в пальцах кистей рук, боль в шейном отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. Чувство тяжести в левой половине грудной клетки. Общую слабость, быструю утомляемость.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с весны 2004 года, когда впервые появились жалобы на боль и припухание в суставах кистей и стоп, повышение местной температуры над ними. Обратилась к участковому терапевту. Был поставлен предварительный диагноз - ревматоидный артрит и назначено противовоспалительные препараты, после применения которых состояние улучшилось (название препаратов больная не помнит). В 2005 году с ухудшением состояния была направлена в ОКБ им.Мечникова для обследования и лечения, где впервые назначили метилпреднизолон 8 мг в сутки и метотрексат 15 мг/нед После пройденного лечения наблюдалось улучшение. В 2007 году появились жалобы на хруст в коленных суставах, в 2012 г. – боли в шейном отделе позвоночника.

Инвалид III группы с 2006. Периодически 1 раз в год госпитализировалась в ревматологическое отделение ОКБ им.Мечникова, несколько раз в год проходила лечение по месту жительства (с препаратов помнит только метотрексат и метилпреднизолон).

В последний месяц отметила ухудшение состояния, 12.11.2012 поступила с целью определения активности процесса, коррекции терапии, обследования в ревматологическое отделение ОКБ им. Мечникова.

История жизни пациента

Родилась в Днепропетровской обл., росла и развивалася соответственно возрасту, окончила среднюю школу, ПТУ. Работала на хозяйственной молочной ферме. Условия труда были связаны с повышенной влажностью и сквозняками. На данный момент не работает (III группа инвалидности). Сейчас проживает в квартире,-удовлетворительные жилищно-коммунальные условия, питание разнообразное, регулярное, диеты не придерживается.

Отмечает, что часто болела ангинами, ОРВИ.

Туберкулёз, ВИЧ, венерический заболевания отрицает. Вирусный гепатит «А» в детстве.

Аллегологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез без особенностей.

Вредных привычек нет.

 

Настоящее состояние пациента

Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, адекватная реакция на окружающее, положение в постели активное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 74 кг; ИМТ=27 кг/см² (избыточная масса тела).

Температура тела 36,7^оС.

Кожа чистая, умеренно влажная, обычной окраски, эластичная, оволосенение по женскому типу. Подкожная клетчатка выражена умеренно, пропорционально, отеков нету.

Пальпируются периферические лимфатические узлы (поднижнечелюстные): не увеличены, эластичные, б/б, не спаяны с подлежащей тканью.

При исследовании костно-мышечной системы наблюдается деформация в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах кистей рук: ульнарная девиация кистей, подвывихи I-Vпальцев в пястно-фаланговых суставах справа и I-II пальцах слева, гипотрофия мышц тыла кистей. Деформация, припухлость лучезапястных суставов кистей, ограничение и болезненность при движениях в них (сгибание в левом лучезапястном суставе 10 гр.) Припухлость межфаланговых, лучезапястных, коленных суставов, болезненность и повышение местной температуры над коленными суставами. Деформация суставов стоп: подвывихи, искривление больших пальцев стоп наружу. Движения в пораженных суставах ограничены, болезненные. Больная не может полностью сжать кисть в кулак (подушечки пальцев не дотрагиваются ладонной поверхности), с затруднением может взять кружку. Пальпация паравертебральных точек болезненная в шейном отделе позвоночника.

Сердечно-сосудистая система

В обл. шеи патологической пульсации сосудов не отмечается. При осмотре области сердца патологии не выявлено, пульсация сердечного толчка не наблюдается, систолическое, диастолическое дрожание отсутствует. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см от левой среднеключичной линии: ограничен, площадью 1,5 см, умеренной высоты и силы. Надчревная пульсация не визуализируется.

Границы сердца:

	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	IVмежреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.	Вдоль левого края грудины.
Левая	V межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.	V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя	Нижний край III ребра.	Вдоль нижнего края IV ребра.
Ширина сосудистого пучка	5 см

Аускультация сердца:

Точка аускультации	Характеристика
Верхушка	Ритм правильный, ЧСС 78 уд/мин, тоны приглушены, шумы не выслушиваются.
Аортальн. клап.	Тоны сохранены,акцент 2-го тона над аортой,шумы не выслушиваются.
Легочн. артер.	Тоны сохранены, шумы не выслушиваются.
Боткина-Эрба	Тоны сохранены, шумы не выслушиваются.
Трикуспид. клап.	Тоны сохранены, шумы не выслушиваются.

Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, полный, среднего напряжения, средней величины. ЧП=ЧСС=78 уд/мин.

Дыхательная система

Дыхание свободное, через нос, регулярное, отделяемого с носовой полости нету. Тип дыхания грудной. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД=17/мин. Одышки в момент курации не зафиксировано. При пальпации грудная клетка б/б, умеренной резистентности, голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных ее участках, деформаций не наблюдается. При сравнительной перкусии над легкими ясный легочной звук над всей поверхностью.

Топографическая перкуссия:

 

Верхние
	Правое легкое	Левое легкое
Впереди	На 3 см выше от ключицы.
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренига	6 см
Нижние
Парастернальная	Нижн. край V ребра	Нижн. край IV ребра
Среднеключичная	Нижн. край VI ребра	Не определяется
Передняя подмышечная	Нижн. край VII ребра	Нижн. край VII ребра
Средняя подмышечная	Нижн. край VIII ребра	Нижн. край VIII ребра
Задняя подмышечная	Нижн. край IX ребра	Нижн. край IX ребра
Лопаточная	Верхний край X ребра	Верхний крайX ребра
Паравертебральная	На уровне остистого отростка ТhXI
Подвижность нижний краев легких	7 см

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов патологических шумов нету. Бронхофония без патологических изменений.

Аппетит хороший, пережевывает тщательно, акт глотания не нарушен. Язык и видимые слизистые влажные, чистые, блестящие. Язык обычной формы, сосочки выражены умеренно, миндалины не гиперемированы, не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, эластичная, однородной консистенции, б/б.

Живот округлой формы, видимая перестальтика отсутствует, мягкий, б/б при пальпации, симптом флюктуации, Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация кишечника:

Кишка	Характеристика
Сигмовидная	В лев. подвздошной обл., цилиндрической формы, поверхность гладкая, кишка подвижная, б/б.
Слепая	В прав. подвздошн. обл., цилиндрической формы, мягкой консистенции, подвижная, поверхность гладкая, б/б.
Конечный отдел подвздошной	В пупочной обл., мягкой консистенции, подвижная, поверхность гладкая, б/б.
Восходящий отдел подвздошной	В правой боковой обл., имеет форму валика, поверхность гладкая, мягкой консистенции,б/б.
Нисходящий отдел подвздошной	В левой боковой обл., имеет форму валика, поверхность гладкая, б/б.
Поперечно-ободочная	В верхнем отделе пупочной обл., имеет форму валика, поверхность гладкая, мягкой консистенции,б/б.

Желудок не пальпируется.

Печень по краю правой реберной дуги, край заострен, гладкий, эластичный, однородной консистенции. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия печени по Курлову: верхняя-VI м/р по пер. подмыш. линии,

V м/р по среднеключичной и парастернальной линии, нижняя-не выходит за край правой реберной дуги. Размер печени: 10:9:8см.

Перкуссия селезенки-длинник:7см, поперечник-6см.

Симптом Ортнера, Кера, Курвуазье отрицательны.

Почки не пальпируются, мочеиспускание свободное, б/б, регулярное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нету.

При исследовании нервной системы патологии в состоянии сознания не выявлено. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Безусловные рефлексы с кожи и со слизистых вызываются легко. Патологические рефлексы, в т. ч. Менингиальные знаки отрицательные. Дермографизм красный, не стойкий.