Патогенез фолиево-дефицитной анемии

В условиях дефицита фолатов происходит нарушение процесса включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтических клеток и образованиея тимидина, что приводит к прерыванию синтеза ДНК, нарушению процессов дифференцировки активно пролиферирующих клеток гемопоэза и развитию мокроцитарной гиперхромной анемии с мегалобластическим типом кроветворения.

Картина периферической крови и клиническая картина при фолиево-дефицитной анемии аналогична В₁₂-дефицитной анемии за исключением неврологической симптоматики, аторофические изменения со стороны ЖКТ встречаются реже.

В12-ахрестическая анемия

При данной анемии процесс выработки внутреннего антианемического фактора не нарушается, отсутствуют изменения со стороны пищеварительной и нервной систем. Развитие этой анемии связывают с нарушением метаболизма метилкобаламина, в результате чего костный мозг утрачивает способность утилизировать гемопоэтические вещества, возникает мегалобластический эритропоэз. Картина крови, как при В₁₂- и фолиеводефицитной анемиях. Содержание витамина В₁₂ в плазме крови бывает нормальным или повышенным.

В тропических и субтропических странах встречается тяжелый прогрессирующий энтероколит инфекционной природы — СПРУ. Он протекает с нарушением всасывания в кишечнике витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, дисбактериозом, синдромом мальабсорбции, пенистым поносом, истощением, белковым голоданием. Все эти явления связаны со снижением, вплоть до полного подавления, процесса выработки воспаленной кишечной стенкой белка-акцептора, ответственного за перенос витамина В₁₂ и фолиевой кислоты через кишечную стенку, быстрым прохождением витаминов по кишечнику из-за диареи, а также нарушением образования фолиевой кислоты вследствие дисбактериоза. Картина крови аналогична таковой при В₁₂ и фолиеводефицитных анемиях.

Сидероахрестические анемии

Сидероахрестические (сидеробластные) анемии (САА) – группа наследственных или приобретенных анемий, при которых нарушается активность ферментов, участвующих в синтезе или утилизации порфиринов. Недостаточное образование порфиринов приводит к нарушению использования железа.

Патогенез

В основе патогенеза САА лежит дефект ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина и гемма. Дефицит активности ферментов способствует нарушению образования протопорфирина на различных этапах. В результате в эритрокариоцитах КМ уровень протопорфирина снижается. Нарушается утилизации железа: оно не может соединиться с протопорфирином и включиться в структуру гемоглобина. Железо откладывается в митохондриях эритрокариоцитов, формируя большое количество кольцевидных сидеробластов, развивается неэффективный эритропоэз, внутримозговой гемолиз эритроцитов и как следствие – анемия.

В связи с нарушением синтеза гемма увеличивается содержание железа в сыворотке, оно откладывается в органах и тканях с последующим развитием эритропоэтического гемосидероза.

Таблица 3. Классификация сидероахрестических анемий.

Группа	Подгруппа
Врожденные	Сцепленные с Х-хромосомой Наследуемые по аутосомно-доминантному типу Наследуемые по аутосомно-рецессивному типу Спорадические (наследственный характер не установлен) Ассоциированные с митохондриальной цитопатией (синдром Пирсона) DIDMOAD-синдром (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus — несахарный, сахарный диабет; Optic Atrophy — атрофия диска зрительного нерва; Deafness — тугоухость, известнен также как Синдро́м Вольфра́ма) — аутосомно-рецессивно наследуемый синдром, ассоциированный с инсулинозависимым сахарным диабетом и прогрессирующей атрофией диска зрительного нерва.
Приобретенные	Идиопатические: рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами Ассоциированные с гематологическими неоплазиями: множственной миеломой и др. Дефицит витамина В6 Лекарственные Токсические

 

Наследственные формывстречаются редко, развиваются в результате мутации гена, кодирующего синтез фермента, участвующего в синтезе гема.

Чаще встречаются приобретенные формы, связанные с интоксикацией. Развиваются при применении противотуберкулезных препаратов, обладающих антагонистическим действием по отношению к пиридоксину, при дефиците витамина В₆, хроническом алкоголизме, при свинцовом отравлении (сатурнизме) в результате блокирования свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гема, при хронических заболеваниях.

В периферической крови: анизоцитоз (микроциты), пойкилоцитоз (мишеневидные эритроциты), гипохромия эритроцитов, ретикулоциты в норме или снижены, а при свинцовой интоксикации повышены (гемолиз эритроцитов), базофильная пунктация цитоплазмы (иногда кодоцитоз). Содержание лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула остаются нормальными, если не нарушается функция печени.

В костном мозге увеличивается количество сидеробластов – нормобласты с включением гранул негемового железа.

Биохимический анализ – наблюдаются выраженые изменения параметров метаболизма железа, свидетельствующие о его преизбытке в организме: содержание железа в сыворотке крови значительно увеличено (62,7 – 98,5 мкмоль/л), снижение ОЖСС, увеличение степени насыщения трансферрина железом, увеличение уровня сывороточного ферритина.

Клинические проявления САА обусловлены анемическим синдромом и синдромом перегрузки железом. Железо накапливается в печени и селезенке, они увеличиваются в размере. Развивается цирроз, сахарный диабет, сердечная недостаточность, евнухоидизм, гиперпигментация кожных покровов. Характерным признаком наследственных форм САА является появление красного оттенка зубов. Клиническая картина при свинцовом отравлении характеризуется поражением нервной системы (энцефалопатии, полиневриты, парезы). Кожа пациентов имеет землисто-сероватый оттенок («свинцовая бледность»), схваткообразные абдоминальные боли «свинцовые колики», лиловая кайма на деснах — следствие отложения в клетках свинца «свинцова кайма»).

 

Апластические анемии

Апластические анемии (АА) – группа заболеваний, обусловленных врожденным или приобретенным дефектом гемопоэтической стволовой клетки, приводящим к уменьшению или отсутствию продукции гемопоэтических клеток, жировому замещению КМ и, как следствие, панцитопении в периферической крови.

Классификация:

1. Наследственные и врожденные АА:

ü а. Блекфана – Даймонда (угнетение только красного ростка);

ü а. Фанкони (угнетение всех ростков гемопоэза);

ü а. Эстрена – Дамешека (угнетение всех ростков гемопоэза);

ü Врожденный дискератоз (нейтропения);

ü а. Швахмана – Даймонда – Оски (нейтропения);

ü Ретикулярный дисгенез (нейтропения);

ü Амегакариоцитарная тромбоцитопения (тромбоцитопения).

2. Приобретенные (угнетение всех ростков гемопоэза):

ü Идиопатическая;

ü Вторичная, возникающая в результате воздействия одного из возможных экзогенных или эндогенных этиологических факторов:

физические – радиация, токи высокой частоты, вибрация;

химические – миелотоксические вещества, медикаменты (левомицетин, сульфаниламиды, противотуберкулезные, противодиабетические), препараты золота, соли тяжелых металлов, краски и т. д.

инфекционные – вирусы (герпеса, гепатита), бактерии, грибы.

Среди эндогенных факторов значение имеют нарушения функций желез внутренней секреции, системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит и др.), беременность.

Патогенез:

наследственный (врожденный) или приобретенный дефект полипотентной стволовой клетки;

изменение стромального микроокружения, что приводит к нарушению развития и созревания гемопоэтической стволовой клетки (ГСК);

недостаточная продукция гемопоэтических ростовых факторов;

клеточная и/или гуморальная иммунная супрессия ГСК;

прогрессирующее гуморальное нарушение репарации теломер хромосом (вследствие мутации теломеразы).

Клиническая картина обусловлена развитием панцитопении и состоитиз трех основных синдромов: анемического, геморрагического и инфекционного.

1. Анемический синдром характеризуется бледностью кожни и видимых слизистых оболочек, повышенная утомляемость, слабость, тахикардия, одышка.

2. Геморрагический синдром характеризуется патехиально-пятнистым типом кровоточивости (геморрагические высыпания на коже, слизистых полости рта носовые и десневые кровотечения и т.п.).

3. Инфекции бактериальные и грибковые развиваются в результате нейтропении (ангины, пневмонии, сепсис).

4. Врожденные формы АА сопровождаются врожденными пороками развития и различными аномалиями органов и систем (косоглазие, полидактилия и др.)

Картина периферической крови: панцитопения (выраженная анемия, Нb — 20–80 г/л; нормохромия, макроцитоз, сниженное количество ретикулоцитов, лейкопения, абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличена СОЭ до 30-50 мм/ч);

Костный мозг. Уменьшение объема гемопоэтической ткани, замещение костного мозга жировой тканью.

Биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке железа, ферритина, снижение ОЖСС, обжего белка.

Определение уровня фетального гемоглобина в венозной крови – проводится с целью диагностики анемии Фанкони (повышается при а. Фанкони)

Метапластические анемии

Данная патология возникает при разрастании в костном мозге клеток, не имеющих отношения к эритропоэзу (острый лейкоз, множественная миелома, миелофиброз, остеомиелосклероз, метастазы опухолей). Картина крови определяется основным заболеванием.