Общие замечания по терапии

Принципы терапии должны соблюдаться врачом независимо от скабицида, выбранного для лечения чесотки:

- одновременное лечение всех больных, выявленных в очаге, для предотвращения реинвазии;

- втирание противочесоточных препаратов в вечернее время для повышения эффективности терапии, что связано с ночной активностью возбудителя;

- втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;

- втирание скабицидов голыми руками, а не салфеткой или тампоном, особенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв;

- если после втирания препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать скабицидом;

- проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после завершения лечения; смена нательного и постельного белья – после курса терапии;

- экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 часов, включая весь ночной период, утром его можно смыть;

- проведение лечения осложнений одновременно с лечением чесотки;

- персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи не является поводом для продолжения специфической терапии;

- при наличии постскабиозного зуда вопрос о повторной обработке скабицидом решается в индивидуальном порядке после тщательного обследования больного;

- после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья, полотенец, одежды и обуви, провести влажную уборку в помещении, где находился больной.

Схемы лечения

1. Эмульсия (С) и мазь бензилбензоата (B) – препараты на основе бензилового эфира бензойной кислоты [1-4 и 5-7, соответственно].

Для детей от 3 до 7 лет применяют 10% эмульсию и мазь, для лиц старших возрастных групп – 20% эмульсию и мазьбензилбензоата. Перед началом лечения больному рекомендуется вымыться с мылом. Эмульсия перед употреблением взбалтывается. Препараты наносят на кожу двукратно – в 1-й и 4-й дни лечения. После 12-часовой экспозиции на коже препарат можно смыть. Смену нательного и постельного белья проводят на 5 день. При нанесении на кожу нередко возникает жжение, которое проходит через несколько минут, о чем следует предупредить больного. Следует избегать попадания бензилбензоата на слизистые оболочки. Бензилбензоат противопоказан беременным и детям до 3 лет.

2. 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле (В, С) [6-7, 8-13].

Водная 0,4% эмульсия готовится ex tempore путем разбавления 8 мл 5% концентрата эмульсии перметрина водой комнатной температуры до объема 100 мл. Втирание препарата проводится 1 раз в день на ночь 3 дня подряд или в 1 и 4 дни курса. Не рекомендуется при лактации, детям до года, пожилым людям с недостаточностью функции печени, почек.

3. Серная мазь (В, С) – препарат на основе осажденной серы (33% серы) (sulphur praecipitatum) [2, 3, 6, 7].

Серная мазь наносится на кожу после мытья с мылом 1 раз в день на ночь в течение 5-7 дней. Препарат тщательно втирают в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы. Не рекомендуется применять во время беременности и детям до 3 лет.

4. Средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (В) [6, 7, 11-16]. В состав препарата в качестве синергиста эсдепаллетрина входит пиперонилбутоксид.

После мытья больного препарат распыляют на расстоянии 20-30 см от кожи. Обработку кожи проводят, начиная с верхней части тела. Детям на лицо препарат наносят ватным тампоном, смоченным препаратом. Через 12 часов больной моется и меняет постельное и нательное белье. При чесотке без ходов и отсутствии осложнений проводят однократную обработку. При осложненной чесотке обработку повторяют через 3-5 суток. Следует избегать попадания лекарственного препарата на слизистые оболочки. Рекомендуется при лечении чесотки на фоне атопического дерматита.

Особые ситуации

Лечение детей.

Для лечения детей в возрасте до 1 года применяют средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида; для лечения детей в возрасте от 1 года до 3 лет – средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле; для лечения детей в возрасте от 3 до 7 лет – к указанным средствам добавляется 10% эмульсия и мазь бензилбензоата, 5% серная мазь; детей в возрасте старше 7 лет лечат как взрослых [18].

Лечение беременных.

Для лечения чесотки у беременных с осторожностью используют средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле.

Лечение скабиозной лимфоплазии кожи (СЛК) может быть длительным. После полноценного курса любым скабицидом клещи погибают. СЛК разрешается значительно быстрее, если перед началом специфической терапии эпидермис с поверхности папул соскоблить стерильным скальпелем до появления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор повидон-йод, хлоргексидина биглюконат и т.п.). Специфическое лечение скабицидами (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических комбинированных кортикостероидов: дифлукорталона валерат с изоконазолом, бетаметазон с гентамицином и клотримазолом, гидрокортизон с неомицином и натамицином, флуметазон с клиохинолом и др.

Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными топическими кортикостероидами под окклюзионную повязку: метилпреднизолона ацепонат, гидрокортизона-бутират, мометазона фуроат др. Можно использовать фоно- или фотофорез с данными препаратами, за исключением случаев, когда СЛК локализуется на половых органах. Также применяют поверхностную криодеструкцию очагов СЛК с последующим нанесением топических комбинированных кортикостероидов.

Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией. Лечение начинают с втирания скабицида для устранения зуда, способствующего нарушению целостности кожных покровов. Предпочтение отдается скабицидам, нанесение которых не требует интенсивного втирания и не способствует диссеминации инфекции по коже (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1 и 4 дни курса, при этом 2 и 3 дни проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием скабицида решается врачом индивидуально, учитывая возможность диссеминации инфекции.

При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турниоль и др.) применяют наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором повидон-йода и другими антисептическими препаратами. При наличии импетиго его покрышку прокалывают стерильно иглой. После подсыхания пустул назначают мази/кремы с антибактериальными препаратами: бацитрацин с неомицином, мупироцин, фузидовая кислота, гелиомициновая мазь; с универсальными антисептическими препаратами: повидон-йод, сульфатиазол серебра, хлоргексидина бюглюконат и др.; комбинированные препараты: хлорамфеникол с метилурацилом и др. Показаны топические комбинированные глюкокортикоидные препараты: гидрокортизон с неомицином и натамицином, гидрокортизон с фузидовой кислотой, бетаметазон с клотримазолом и гентамицином флуметазон с клиохинолом и др.

При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом. Перед началом специфической терапии целесообразно рекомендовать больному вымыться с мылом для улучшения доступа противочесоточного препарата в ходы. Лечение начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены. Предпочтение отдается скабицидам, нанесение которых не требует интенсивного втирания и не способствует диссеминации инфекции по коже (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1 и 4 дни курса, а во 2 и 3 дни проводят лечение аллергического дерматита.

При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные топические глюкокортикостероидные препараты, например, дифлукорталона валерат с изоконазолом, бетаметазон с гентамицином и клотримазолом, гидрокортизон с неомицином и натамицином, флуметазон с клиохинолом и др.

При распространенном аллергическом дерматите обязательно назначение антигистаминных препаратов внутрь (левоцитеризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и др.). Местную терапию в этом случае начинают водной взбалтываемой смесью, циндолом и другими индифферентными средствами, включая средства для ухода за сухой раздраженной кожей. После трансформации распространенного процесса в локальный лечение можно продолжить однокомпонентными топическими глюкокортикостероидными препаратами: метилпреднизолона ацепонатом, гидрокортизона-бутиратом, мометазона фуроатом.

Лечение чесотки, осложненной микробной экземой. Учитывая, что микробная экзема чаще развивается на участках кожного покрова, где локализуется СКЛ, ее лечение включает три этапа:

- лечение чесотки одним из скабицидов;

- лечение микробной экземы по общепринятой схеме, после разрешения инфильтрации и отхождения корок на ее месте обычно остаются лентикулярные папулы (СЛК), чаще множественные;

- лечение СЛК, как указано выше.

Лечение норвежской чесотки имеет специфические особенности. Вечером больного обрабатывают скабицидом для уничтожения активных стадий возбудителя и снижения контагиозности пациента, утром – одним из кератолитических препаратов – средствами с салициловой кислотой (5% серно-салициловая мазь, 5-10% салициловая мазь) и с мочевиной. Такое лечение проводят до полного отхождения корок. Далее больного в течение 2-3 дней обрабатывают в вечернее время только скабицидом. После завершения специфической терапии для устранения сухости кожного покрова используют смягчающие или увлажняющие средства. Важным условием является регулярное исследование соскобов эпидермиса на предмет выявления чесоточного клеща. При обнаружении подвижных особей курс специфической терапии повторяется со сменой скабицида.

Лечение скабиозной эритродермии проводится также как норвежской чесотки, но без использования кератолитических средств.

Постскабиозный зуд (ПЗ) – сохранение зуда у больных после полноценной специфической терапии одним из скабицидов. При этом должны полностью разрешиться проявления чесотки, СЛК и осложнения чесотки – аллергический дерматит, микробная экзема, аллергические реакции на скабициды. Основной объективный клинический симптом ПЗ – наличие чесоточных ходов, длина которых достигает нескольких сантиметров. Отсутствие отверстий в крыше таких ходов затрудняет проникновение в них скабицида. Продолжительность ПЗ соответствует продолжительности жизни самок и зависит от их возраста на момент начала терапии. При сохранении ПЗ на фоне лечения антигистаминными препаратами и топическими стероидами в течение недели (время, необходимое для отшелушивания эпидермиса с погибшими клещами), необходима повторная обработка скабицидом, проводимая после тщательного мытья пациента с мылом и мочалкой. Другой причиной ПЗ может быть сухость кожных покровов. В этом случае назначают эмолиенты.

Лечение чесотки в жаркое время года. Предпочтение отдается препаратам в жидкой лекарственной форме (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле), не требующим интенсивного втирания. Использование мази при высокой температуре может привести к перегреванию больного, возникновению дерматита или диссеминации пиодермии.