Аутоиммунная гемолитическая анемия

АИГА - гемолитическая анемия, возникающая в результате изменения функции иммунной системы организма, вследствие чего против собственных неизмененных антигенов эритроцитов вырабатываются АТ.

Этиология. Причины развития АИГА, как и многих других аутоиммунных заболеваний, не ясны. Обсуждается воздействие некоторого триггерного агента (возможно, вируса или микроорганизма), вследствие которого происходит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену.

Патогенез. Характер патогенетических механизмов при АИГА зависит, главным образом, от характера АТ, вырабатывающихся против антигенов эритроцитов.

Классификация АТ:

по механизму образования (естественные, иммунные);

по специфичности (аллогенные, аутоиммунные);

по механизму действия (агглютинины, цитолизины, преципитины);

по температурному оптимуму активности (тепловые, холодовые);

по серологической характеристике (полные, неполные).

Нагруженные антителами эритроциты разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. АТ класса гемолизинов при фиксации на поверхности эритроцита вызывают гибель клетки внутри сосуда. Проявления заболевания будут в первую очередь определяться механизмом разрушения эритроцитов - внутриклеточным или внутрисосудистым.

Клиническая картина. Наиболее частым вариантом является АИГА, обусловленная неполными тепловыми агглютининами (анемия свнутриклеточной гибелью эритроцитов). Жалобы вызваны развитием гипоксии тканей (резкая слабость, сонливость, обмороки, одышка, сердцебиение). Часто отмечается субфебрильная или фебрильная температура тела. У некоторых больных, особенно пожилых, возможно развитие анемической прекомы и комы. У больных с поражением сердца высока вероятность острой левожелудочковой недостаточности.

При осмотре: резкая бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Образование из НЬ разрушающихся эритроцитов большого количества непрямого билирубина ведет к развитию желтухи. У 2/3 больных выявляется увеличение селезенки и более чем у половины больных - печени.

При АИГА, обусловленной образованием АТ класса гемолизинов (анемия с внутрисосудистой гибелью эритроцитов), больные жалуются на боли в поясничной области, повышение температуры тела, появление мочи черного цвета, а также предъявляют жалобы, связанные со снижением содержания Нb (анемический синдром). Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Увеличение селезенки встречается нечасто, и размеры ее невелики.

Диагностика. Сочетание анемического синдрома, желтушности кожи и/или слизистых оболочек, а также увеличение селезенки должно заставить врача в первую очередь заподозрить АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов. Такое предположение требует незамедлительного исследования периферической крови с обязательным определением количества ретикулоцитов. В крови отмечается значительное снижение содержания эритроцитов и НЬ Цветовой показатель близок к единице, СКО эритроцитов находится в пределах 80-95 фл (нормоцитоз). Содержание ретикулоцитов значительно увеличено. В тяжелых случаях возможно появление в периферической крови нормобластов

Количество лейкоцитов и тромбоцитов находится в пределах нормы. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ значительно увеличена.

При исследовании мочи может быть зафиксировано появление уробилина. Кал у больных с АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов приобретает более темную, по сравнению с обычной, окраску.

Для верификации диагноза АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов используют тест, определяющий наличие АТ на поверхности эритроцитов - положительная проба Кумбса (проба Кумбса: антиглобулиновую сыворотку кролика, полученную путем его сенсибилизации γ-глобулином человека, добавляют к исследуемым эритроцитам. Сыворотка не вызывает агглютинацию нормальных отмытых эритроцитов, но при присоединении антиглобулиновой сыворотки к эритроцитам, содержащим на своей поверхности неполные АТ, белковые молекулы укрупняются и эритроциты агглютинируют). Более чувствительная проба - реакции агрегатогемагглютинации.

При появлении у больного мочи черного цвета, боли в поясничной области и анемических жалоб необходимо предположить наличие АИГА с внутрисосудистым вариантом разрушения эритроцитов. Это предположение усиливается при выявлении нормохромной (нормоцитарной) анемии с увеличением количества ретикулоцитов.

При исследовании мочи реакция Грегерсена резко положительна, а при исследовании мочевого осадка отмечается увеличение количества клеток эпителия почечных канальцев с включениями гемосидерина.

Патоморфология костного мозга: гиперплазия красного ростка кроветворения различной выраженности. При тяжелых гемолитических кризах костный мозг способен увеличивать продукцию эритроцитов в 6-8 раз.

Дифференциальная диагностика. АИГА с внутриклеточным механизмом разрушения эритроцитов необходимо дифференцировать от других анемических состояний, сопровождающихся увеличением количества ретикулоцитов: постгеморрагической анемией; ЖДА на фоне терапии препаратами железа; В₁₂ ДА на фоне терапии витамином В₁₂; ФДА на фоне терапии фолиевой кислотой. Для разграничения этих состояний большое значение имеет внимательное изучение анамнеза и анализ имеющихся документальных данных о течении заболевания. Важным подспорьем является проба Кумбса. АИГА с внутрисосудистым разрушением эритроцитов необходимо дифференцировать от ПНГ (отрицательные сахарозная проба и проба Хема при АИГА и положительные - при ПНГ).

Лечение. АИГА требует незамедлительного лечения. Препараты первой линии – ГКС - преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.

Признаками эффективности лечения являются прекращение падение Нb, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия больного. Гемоглобин начинает повышаться на 3-4-й день от начала лечения. После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной отмены.

Если в силу каких-либо обстоятельств больной не может получать ГКС перорально, то при парентеральном введении их дозу необходимо увеличить. Если преднизолон вводят в/м, его доза должна быть увеличена в два раза, а при в/в введении - в три раза по сравнению с дозой, получаемой перорально. Следует также учитывать, что при парентеральном введении преднизолон действует кратковременно.

Если в установленные сроки эффекта от проводимой терапии не наблюдается или результаты терапии неудовлетворительные, то дозу преднизолона увеличивают в два раза — 2 мг/кг-сут. При достижении эффекта дозу преднизолона снижают до полной ее отмены.

Использование ГКС-терапии позволяет получить стойкий эффект у половины больных. У остальных лечение преднизолоном дает временный эффект; снижение дозы или полная отмена препарата приводит к развитию рецидива заболевания. Такие больные нуждаются в постоянном приеме поддерживающей дозы преднизолона или проведении повторных курсов терапии.

Мероприятия второй линии терапии включаются при отсутствии стойкого эффекта от применения ГКС. Осуществляется лечебная спленэктомия. При АИГА с внутрисосудистой гибелью эритроцитов эффект от спленэктомии меньше и может быть отсроченным. Терапевтическое действие в этом случае связано с выключением селезенки из процесса синтеза АТ.

Терапия третьей линии. В случае неэффективности спленэктомии назначаются иммунодепрессанты. В последние годы получен хороший эффект при лечении АИГА циклоспорином А (сандиммун). Доза препарата, назначаемого обычно внутрь, подбирается методом мониторирования его концентрации в плазме крови. Применение циклоспорина А позволяет получать длительные и стойкие ремиссии заболевания. До появления в арсенале средств иммуносупрессивной терапии циклоспорина А в качестве основных препаратов использовали имуран (азатиоприн) и 6-меркаптопурин.

Прогноз. При адекватной терапевтической тактике ведения прогноз у больных с АИГА благоприятный.

Профилактика. Эффективной профилактики АИГА не существует.