Внутрішньочерепні крововиливи

Клінічні ознаки внутрішньочерепних крововиливів спостерігаються в 1—2 % загальної кількості живонароджених дітей. Часто трап-

ляються крововиливи в оболони мозку і значно рідше — у тканину Лозку. Тяжка мозкова травма може спричинити розрив синусів твердої оболони мозку; у подібних випадках діти народжуються мертвими. Розрив поверхневих вен мозку настає в місці їх входження у верхній повздовжній синус, а кров накопичується в субдуральному просторі. Однією з ранніх ознак внутрішньочерепних крововиливів (незалежно від локалізації) є неспокій і рухова збудливість. Незабаром цей стан змінюється сонливістю і млявістю, спостерігається гіпотермія з похолоданням кінцівок. Ритм дихання порушений або воно сповільнене. З'являється ціаноз. Вибухання тім'ячка виникає при значних крововиливах. Важливою і типовою ознакою інтракраніальних крововиливів є судоми; за характером вони можуть бути вогнищевими або генералізованими. За несприятливого прогнозу настає коматозний стан і смерть.

Вогнищеві неврологічні симптоми прийнято класифікувати за їх локалізацією. Розрізняють епідуральні, субдуральні, субтенторіальні, субарахноїдальні, внутрішньо шлуночкові, навколошлуночкові крововиливи та крововиливи в речовину мозку.

Епідуральні крововиливи трапляються дуже рідко. Виникають унаслідок пошкодження кісток черепа. Кров збирається між черепною кісткою і твердою оболоною мозку (так звана внутрішня кефалогематома). Невеликі епідуральні гематоми безсимптомні, великі клінічно проявляються фокальними судомами, мідріазом на боці крововиливу, застійними явищами на очному дні, на Ехо-ЕГ.;• Клінічні прояви субдуральних гематом залежать від локалізації гематоми щодо намету мозочка, від їх розміру та швидкості утворення. У дітей з супратенторіальними крововиливами часто бувають світлі проміжки. Спочатку їх стан задовільний, але протягом кількох діб змінюється. Відзначається підвищене збудження або пригнічення, часті судоми й часткове або повне ураження окорухового нерва. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці гематоми. Іноді спостерігають зміну спонтанної рухової активності на протилежному боці та судоми фокального характеру. У дітей з великими гематомами може статися дислокація мозку і стовбурові порушення. У такому разі на очному дні часто спостерігають явища застою, а також вогнища крововиливу. Під час діафаноскопії виявляють зниження ореолу світіння на боці гематоми, на Ехо-ЕГ — зміщення М-ехо. Імовірний діагноз Дають комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс, допплерографія очних артерій, нейросонографія.

У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих проміжків, тяжкість стану зростає на фоні симптоматики з боку стовбура мозку.

Субарахноїдальні крововиливи проявляються, як правило, відразу після народження дитини, відсутні світлі проміжки, відзначають підви- щену збудливість, загальний неспокій у вигляді пожвавленої спонтанної рухової активності, підвищені сухожилково-періостальні та основні безумовні рефлекси, здригання, іноді судоми, тремор. Характерні також менінгеальні симптоми, особливо ригідність м'язів потилиці. Спинномозкова рідина найчастіше кров'яниста або ксантохромна. Внутрішньомозкові крововиливи зустрічаються переважно у недоношених дітей, їх клініка залежить від розмірів і локалізації гематом.

Приклад діагнозу: Внутрішньочерепна пологова травма середньої тяжкості, гострий період, синдром підвищеної нейрорефлекторної збудливості, судомні напади.

Клінічні прояви спінальної травми

Клінічні прояви спінальної травми характеризуються поліморфізмом. Патогномонічні симптоми відсутні, що ускладнює встановлення діагнозу спінальної травми. За наявності тяжких форм травми спостерігається картина спінального шоку. Діти мляві, адинамічні, виражена загальна м'язова гіпотонія, розгинальне положення кінцівок. Спостерігають затримку сечі, здуття живота, парадоксальний тип дихання. У клініці гострого періоду часто не вдається визначити чіткий рівень ураження, що пов'язано з незрілістю нервової системи, а також із розтягненням спинного мозку та його корінців по всій довжині та наявністю численних діапедезних крововиливів. Ступінь вираженості клінічних симптомів проявляється по-різному і залежить від рівня та тяжкості ураження.

Ураження спинного мозку на рівні С1 — С₂ проявляється тяжким паралічем дихальних м'язів, млявим паралічем м'язів шиї з обмеженням поворотів голови, анестезією шкіри в ділянці потилиці, центральною тетраплегією, парезом кишок, порушенням чутливості в ділянці ураження. Прогноз несприятливий.

У разі церебробазилярної недостатності та ураження на рівні С_ІУдіти можуть бути в стані асфіксії. Провідними симптомами є рухові порушення.

У дітей з ураженням спинного мозку на цервікальному рівні рефлекси Моро та Бабкіна майже не викликаються, відзначається їх асиметричність. Відсутні рефлекси хапальний та Робінсона. Знижена рухова активність, спостерігають м'язову гіпотонію.

Про втягнення в патологічний процес С₅ — С₆ сегментів спинного мозку може свідчити симптом руки ляльки, коротка шия, параліч Ерба. Характерний ослаблений крик. Можливі бульварні порушення: дитина захлинається під час смоктання, спостерігається гугнявий відтінок плачу.

Ураження сегментів С₁ — Т2 (шийне стовщення) призводить до комбінованої тетраплегії або тетрапарезу, аналгезії, порушення функції тазових органів, парезу кишок.

Ураження на рівні симпатичного центру (С₈ — Т₂) супроводжується синдромом Бернара—Горнера (звуження зіниці, очної щілини, западання очного яблука), асиметрією мозкового кровообігу, яка підтверджується допплєрографією. Часто спостерігають наявність респіраторного дистрес-синдрому різного ступеня тяжкості, що нагадує хворобу гіалінових мембран і може бути зумовлений травмою шийного відділу спинного мозку на рівні сегмента С₄ і внаслідок цього парезом діафрагми. У таких дітей під час вдиху живіт не випинається, на боці травми не спостерігається втягування діафрагми під краєм ребер, дихання на боці ураження ослаблене. Характерна деформація грудної клітки у вигляді дзвона. Тяжкий респіраторний дист-рес-синдром може виникнути і внаслідок патології дихального центру в стовбурі мозку через ішемію, а також уклинювання мозку у великий потиличний отвір внаслідок надмірного розтягнення хребта під час пологів.

З метою диференціальної діагностики ізольованого ураження сплетення і половинного ураження спинного мозку необхідно виключити спастичний парез ноги з того самого боку. Неврологічні симптоми залежать від ступеня ураження сплетення. При верхньому пароксиз-мальному типі парезу Дюшенна—Ерба (С₅ — С₆) слабкість руки розпізнають незабаром після народження, насамперед за її положенням. Порушується функція проксимального відділу руки. Плече повернуте всередину, лікоть розігнутий, спостерігають пронацію передпліччя, кисть іноді зігнута — симптом руки ляльки. Ушкоджуються м'язи, що відводять плече, повертають його назовні, піднімають вище від горизонтального рівня, згиначі й супінатори передпліччя. М'язовий тонус в ураженій парезом руці знижений. Рефлекс Моро викликати не вдається або він реалізується з меншою амплітудою. Відсутній або різко знижений рефлекс із двоголового м'яза плеча. У разі тяжкої форми може спостерігатися підвивих м'язів, які фіксують плечовий суглоб. Поряд з парезом руки спостерігають кривошию і відставання лопатки від хребта.

При нижньому дистальному типі парезу Дежерін-Клюмпке (С₇ — Т1) спостерігають параліч (парез) м'язів кисті з наступною слабкістю згиначів пальців. Хапальний рефлекс відсутній, не вдається викликати долонно-ротовий рефлекс. Можна також виявити втрату чутливості кисті. Часто відзначають наявність симптому Бернара—Горнера з відповідного боку.

Найчастіше в початковий період відзначають тотальне ураження плечового сплетення (С₅ — Т_1-2). В ураженій парезом руці різко виражена м'язова гіпотонія. Рука висить у положенні пронації, нею можна легко обвити шию — симптом шарфа. Сухожилкові рефлекси не викликаються. Відсутні хапальний та долонно-ротовий рефлекси. Рука не бере участі в рефлексі Моро. Виражені періодичні розлади — ціаноз, похолодіння, симптом ішемічної рукавички, симптом шкірної перетинки в проксимальних відділах плеча, симптом пахвового острівця — у пахвовій ямці на боці паралічу виявляють багато складок, часті мокнуття.

Під час пологів часто пошкоджується нерв на обличчі. Певну роль при цьому відіграє стискування стовбура нервів під час проходження голівки через найвужче місце таза поблизу випнутої частини куприка, у разі тривалого стояння голівки, а також при накладанні акушерських щипців. Залежно від ступеня пошкодження відзначають порушення функції всіх м'язів на обличчі або слабкість невеликої групи, що пов'язано з ураженням однієї з гілок нерва на обличчі. Ураження, як правило, однобічне. Асиметрія обличчя стає помітнішою під час крику дитини. У стані спокою відзначають асиметричне моргання, неповне склепіння повік на ураженому боці, утруднене смоктання, пригнічений хоботковий рефлекс.

Парез сідничного нерва частіше виникає внаслідок ятрогенної травми під час внутрішньом'язових ін'єкцій у сідничну ділянку або введення аналептиків та кальцію хлориду в пупкову артерію з наступним тромбозом сідничної артерії. В останньому випадку можуть утворюватись ішемічні некрози в ділянці сідниць. М'язовий тонус у паретичній зоні знижений, наявна атрофія сідниці, стегна, гомілки. Ахіловий рефлекс відсутній. Стопа звисає, рух пальців обмежений. Відновлення функції повільне — протягом кількох років.

Діагностика інтранатальної спінальної травми базується на виявленні механічних факторів в акушерській практиці за даними клінічних і параклінічних методів досліджень. Офтальмоскопія очного дна в разі травм шийного відділу виявляє розширення вен, звуження артерій, згладженість меж диску зорового нерва. На прямій рентгенограмі можливе виявлення вертикальних пошкоджень тіл хребців, коренів дужок, зміщення остистих відростків. На боковій рентгенограмі виявляють компресію тіл хребців, їх підвивихи, вивихи та зміщення. Найінформативнішим методом діагностики є комп'ютерна томографія. Використовують також електроміографію, люм-бальну пункцію та ультразвукове дослідження. Нейроваскулярні розлади й порушення мікроциркуляції виявляють за допомогою тепловізорної діагностики.

Приклад діагнозу: Інтранатальна травматична плексоневропатія з периферичним парезом лівої верхньої кінцівки (за дистальним, проксимальним, тотальним типом).