Объективное обследование больного

Паспортная часть

 

Ф.И.О. больного: Елькин Алексей Владимирович.

Дата рождения: 22.08.1975 г.

Домашний адрес: Кировская область, Сунской район д. Краснополье ул. Нобия дом 4 кв.1.

Место работы: рабочий.

Цель направления: проведение лечения.

Дата поступления: 28.09.12 12⁴⁵

 

Жалобы больного

 

При поступлении: слабость, снижение работоспособности, потливость по ночам (преимущественно груди), похудание (около 4 кг.), одышку при ходьбе в быстром темпе, периодический сухой кашель.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

 

Анамнез заболевания

Считает себя больным с апреля 2012 года, когда при прохождении профилактического осмотра по месту жительства были выявлены изменения на флюрограмме. Заболевание связывает с ушибом грудной клетки. Слабость, снижение работоспособности, потливость по ночам, периодический сухой кашель в течение последнего года. С апреля по сентябрь находился дома, не лечился. 28 сентября 2012 года по направлению Сунской ЦРБ с диагностом, госпитализирован в КОКПТД, где на данный момент получает комплексное противотуберкулезное лечение. В январе 2013 года атипичная резекция левого легкого S₁S₂ по причине формирования туберкуломы 1,0 см в диаметре, с мелким очагом распада. Динамика заболевания до момента курации положительная. По данным рентгенографии органов грудной клетки. При приеме химиопрепаратов (этамбутол, пизин, рифампицин, хайлефлокс) отмечает головокружение, лечение эффективно.

 

 

Анамнез жизни

 

Уроженец Кировской области.

Образование неполное среднее.

Работает трактористом. Профессиональные вредности отрицает.

Перенесенные заболевания, травмы: отрицает.

Перенесенные операции: 1995 год операция по поводу ожога ноги.

Семейное положение: женат.

Жилищные условия: удовлетворительные. Живет в частном доме, где проживет два человека, больной и его жена.

Питание: регулярное, сбалансированное.

Аллергологический анамнез не отягощен.

В армии не служил.

Предрасполагающие факторы:

- наследственность по туберкулезу:

- вредные привычки: курит в течение 28 лет, злоупотребляет алкоголем.

- возможен семейный контакт с братом больным туберкулезом.

- прием гормонов, цитостатиков отрицает

Последнее флюорографическое обследование: 2.07.2012 г. – двусторонняя симметричная диссеминация неясного генеза, синдром уплотнения легочной ткани в нижних долях обоих легких.

 

Объективное обследование больного

Внешний осмотр:

- общее состояние больного удовлетворительное.

- сознание ясное.

- положение больного активное.

- телосложение: астеническое, температура тела – 36,6, рост – 170 см, вес - 60, ИМТ – 21,7 кг/м2.

- кожные покровы и видимые слизистые оболочки: бледные, влажные, эластичны, тургор сохранен, рубец в левой верхней половине грудной клетки, сыпь отсутствуют, пигментации и депигментации отсутствуют, кровоизлияний, трофических нарушений, язв, телеангиоэктазий нет.

- подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отеков нет.

- мышцы: развиты соответственно возрасту, безболезненны при пальпации, активных и пассивных движениях.

- периферические лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями.

- костная система: деформации костей нет, болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

- суставы: незначительное ограничение движения в левом тазобедренном суставе, в остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме, болезненности нет, отечность, гиперемия над суставами отсутствуют.

 

Органы дыхания:

- дыхание через нос свободное.

- зев физиологической окраски, миндалины обычные.

- кашель: отсутствует.

- мокрота: отсутствует.

- кровохарканье: отсутствует.

- одышка: отсутствует.

- боли в грудной клетке: отсутствуют.

 

Данные физического осмотра легких:

 

Внешний осмотр:

- форма грудной клетки: астеническая, деформации, асимметрии нет, искривления позвоночника нет, лопатки на одном уровне.

- тип дыхания: грудной, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, ЧД – 16/мин., дыхание глубокое, ритмичное межреберные промежутки при дыхании не втягиваются.

 

Пальпация грудной клетки:

- грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, без изменений.

- грудная клетка эластичная.

 

Перкуссия легких:

- сравнительная: над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

- топографическая:

 

Нижние границы легких при вертикальном положении больного:

 

линии	правое легкое	левое легкое
парастернальная	6 ребро	-
среднеключичная	6 межреберье	-
передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
околопозвоночная	остистый отросток 12 грудного позвонка	остистый отросток 12 грудного позвонка

 

Подвижность нижних легочных краев:

 

линии	правое легкое	левое легкое
среднеключичная	4 см	-
средняя подмышечная	6 см	6 см
лопаточная	4 см	4 см

 

Аускультация легких:

 

- дыхание везикулярное.

- хрипы отсутствуют.

- крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум отсутствуют.

 

Сердечно-сосудистая система:

 

- область сердца без видимой патологии.

- границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы: левая граница – на 1 см кнутри от левой СКЛ, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, верхняя – на уровне верхнего края 3 ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

- ЧСС 78 уд./мин., ритмичные.

- шум трения перикарда отсутствует.

- шумы сердца отсутствуют.

- пульс: симметричный, ритмичный, 78/мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, высоты.

- АД: 130/80 мм.рт.ст.

 

Органы пищеварения:

 

- язык чистый, влажный.

- живот обычной формы, симметричный, мягкий, безболезненный, напряжения мышц нет.

- печень не увеличена, границы по Курлову: 10*9*8 см, пальпируется нижний край печени, мягкоэластической консистенции, контур ровный, безболезненный.

- селезенка: не пальпируется, перкуторно размеры: 6*4 см.

 

Система органов мочеотделения:

 

- область почек безболезненна.

- симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

- дизурических явлений нет.

 

Нервная система:

 

- сознание ясное.

- поведение адекватное.

- больной контактен, настроение ровное.

- органы чувств в норме.