Сценарий медицинской симуляции. Клинический случай: «Дизентерия (острый шигеллез)»

Клинический случай: «Дизентерия (острый шигеллез)»

 

Ситуационная задача: Вы – дежурный врач. В отделении лежит пациент(ка) 26 лет, с жалобами на жидкий стул. Время – август месяц.

Ø Соберите анамнез (эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания, анамнез жизни)

Ø Проведите осмотр пациента(ки)

Ø Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

Ø Определите план обследования

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторного обследования

Ø Проведите дифференциальную диагностику

Ø Определите тактику ведения больного

Ø Составьте план лечения.

Ø Сформулируйте заключительный диагноз

Конечный результат (outcomes):

Ø Выявлены жалобы характерные острой кишечной инфекции:

- синдром интоксикации

- колитический синдром

Ø Выявлены эпидемиологические данные:

- связь заболевания с не соблюдением правил личной гигиены

Ø При физикальном осмотре определены:

- локализация и характер болей

- спазм сигмовидной кишки

Ø Выставлен предварительный диагноз

Ø Обоснован предварительный диагноз

Ø В плане обследования назначены:

- ОАК, ОАМ

- копрограмма

- Биохимический анализ крови,

- Бактериологические анализы (кал на дизентерию, сальмонеллез)

- Серологические анализы (РПГА с дизентерийным АГ в парных сыворотках)

Ø Интерпретированы данные лабораторного обследования (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови)

Ø Проведена дифференциальная диагностика с сальмонеллезом,

Ø Определена тактика введения пациента с острой дизентерией средней тяжести

Ø Составлен план дальнейшего лечения:

- диета 4

- этиотропная терапия

- патогенетическая терапия

Ø Сформулирован заключительный диагноз

 

 

Оценочный лист (check-list)

по клиническому случаю «Диарейный синдром»

 

ФИО экзаменуемого: ______________________________________Дата __________

Экзаменатор _____________________________________________________________

 

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Выполнил правильно	Выполнил с замечаниями	Не выполнил
	Сбор жалоб	1,0	0,5
	Сбор анамнеза заболевания	1,0	0,5
	Сбор эпидемиологического анамнеза	1,0	0,5
	Физикальное обследование желудочно-кишечного тракта: поверхностная пальпация	1,0	0,5
	Физикальное обследование желудочно-кишечного тракта: глубокая пальпация сигмовидной кишки	1,0	0,5
	Выставлен предварительный диагноз	1,0	0,5
	Обоснован предварительный диагноз	1,0	0,5
	Назначение плана обследования: (клинический анализы) ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимический анализ крови	1,0	0,5
	Назначение плана обследования (бактериологические анализы): бактериологический анализ кала	1,0	0,5
	Назначение плана обследования (серологический анализ): РПГА с дизентерийным АГ,	1,0	0,5
	Проведена дифференциальная диагностика	1,0	0,5
	Проведена интерпретация общего анализа крови, мочи,	1,0	0,5
	Проведена интерпретация биохимического анализа крови	1,0	0,5
	Проведена интерпретация бактериологического анализа	1,0	0,5
	Определение дальнейшей тактики лечения	1,0	0,5
	Правильность назначения этиотропной терапии	1,0	0,5
	Правильность назначения инфузионной терапии	1,0	0,5
	Формулировка окончательного диагноза	1,0	0,5
	Определение критериев эффективности лечения	1,0	0,5
	Правила выписки больного дизентерией	1,0	0,5
Всего

 

 

Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:

Пациент(ка) 26 лет

Жалобы: на резкую слабость, озноб, боли в животе, частый скудный жидкий стул, заболел(а) одна.

 

Суть вопроса	Вопрос	Ответ
Уточнения начала заболевания	Когда Вы заболели?	2 дня назад, на даче озноб, головная боль, затем присоединился жидкий стул
Выявление динамики заболевания	Измеряли ли вы температуру	Да, температура была 37,5 С
Беспокоят ли боли в животе?	Да,
В каком месте болит живот?	Внизу живота
Живот постоянно болит или периодически	Схваткообразно, особенно боли усиливаются когда появляются позывы на стул
Сколько раз был жидкий стул?	До 20 раз
После акта дефекации боли прекращались	Нет, продолжали беспокоить
Когда вы идете в туалет всегда ли был стул	Нет, иногда позывы есть, а стула нет
Количество стула Характер стула	Скудный, слизь с прожилками крови
Лечились ли дома?	Да, выпила 2 таблетки линекса
Был ли эффект от лечения?	Нет
Что побудило Вас вызвать бригаду скорой помощи?	Появилась слабость, в стуле появилась кровь –это меня напугало
Выявление симптомов, указывающих на развития осложнения	Когда Вы в последний раз мочились?	Мочусь каждый раз со стулом
Уточнение эпидемиологического анализа	С чем Вы связываете своё заболевание?	На даче ела с грядки немытую клубнику и помидоры
Уточнение анамнеза жизни	Чем Вы раньше болели	гастритом
Состоите ли на диспансерном учете по какому – нибудь заболеванию?	Нет, беспокоили почки, но к врачам не обращалась
Были ли раньше проблемы с желудком	Да, но все проходило очень быстро
Отмечали ли Вы когда-нибудь аллергическую реакцию на что-либо?	Нет

 

В анамнезе: Заболевание мочеполовой системы (хронические пиелонефрит с 17 лет), не лечилась.

Объективно: Пациент(ка) сидит на кровати. Состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски t-37,2. В сознании, адекватно отвечает на вопросы. Язык сухой умерено обложен белым налетом. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный АД – 100/60 мм.рт.ст., ЧСС – 78 ударов в минуту. Живот мягкий болезненный в левой подвздошной области, умеренно болезненная спазмированная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул жидкий скудный слизь с прожилками крови. Мочится вместе со стулом, со слов больной мочится хорошо. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Общий анализ крови Гемоглобин – 168 г/л Эритроциты - 4,1 х 1012 /л Цветной показатель 0,9 Тромбоциты – 280 х109/л Лейкоциты – 11,6 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 6% Сегментоядерные нейтрофилы –82% Эозинофилы – 1% Базофилы – 1% Моноциты – 4% Лимфоциты – 6% СОЭ – 20 мм/час	Общий анализ мочи Количество – 0 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1010 Реакция – кислая Белок – 0,033 г/л Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр Лейкоциты - 4 –9 в п/зр Слизь +++
Биохимический анализ крови Мочевина – 7,8 ммоль/л Креатинин – 88 ммоль/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л Билирубин-10,0 Глюкоза – 5,8 ммоль/л	Бактериологический анализ калаShigellae flexneri 2a

№		Эталон ответа
	Опрос жалоб (определение симптомов характерных для Острой дизентерии) анамнеза	Определение: - наличия симптомов интоксикации - наличие диареи, её характер, кратность - характер болей в животе - локализация болей - тенезмы - ложные позывы - характер стула
	Сбор анамнеза заболевания	Определил острое начало, явления колита
	Сбор эпидемиологического анамнеза (выявление не соблюдения правил гигиены)	Выяснил связь заболевания с употреблением не мытых фруктов и овощей
	Физикальное обследование желудочно-кишечного тракта: поверхностная ориентировочная пальпация живота.	Пациен(-ка) занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Голова пациента(-ки) должна лежать низко, высокое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее пальпации. Пациент(ка) должен(а) глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота – этим также достигается расслабление передней брюшной стенки. Студент должен располагаться справа от пациента(ки). Руки студента должны быть теплыми, так как прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки. Поверхностная ориентировочная пальпация живота: Ладонь правой руки студент кладет плашмя на живот и производит легкий нажим на брюшную стенку кончиками 2, 3, 4 и 5 пальцев, получая тактильное представление о степени напряжения передней брюшной стенки. Пальпацию по описанной методике обычно начинают в левой подвздошной области. Затем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень напряжения мышц передней брюшной стенки. Далее руку переносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и справа. Таким образом прощупывают всю переднюю брюшную стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья. Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота и выявляют наличие грыж белой линии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову.
	Физикальное обследование желудочно-кишечного тракта:глубокая пальпация сигмовидной кишки	Пациен(-ка) занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Голова пациента(-ки) должна лежать низко, высокое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее пальпации. Пациент(ка) должен(а) глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота – этим также достигается расслабление передней брюшной стенки. Студент должен располагаться справа от пациента(ки). Руки студента должны быть теплыми, так как прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки. Глубокая пальпация сигмовидной кишки Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа. Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась расположенной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики 2-5 пальцев, будет параллельна этой оси. Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке (пальпации). При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка – вверх. Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики пальцев в глубь брюшной полости, по возможности до ее задней стенки. В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа. При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка – вниз, выявлен спазм сигмовидной кишки
	Выставление предварительного диагноза	Острая дизентерия (шигеллез), колитическая форма, средней тяжести
	Обоснование предварительного диагноза	Диагноз выставлен с учетом: - острого начала заболевания - симптомов интоксикации - колитического синдрома - спазма сигмовидной кишки - связь заболевания с употреблением немытых фруктов и овощей -характер стула скудный, слизь с прожилками крови
	Назначение плана обследования (клинические анализы)	Назначены: ОАК ОАМ копрограмма Биохимические анализы крови
	Назначение плана обследования (бактериологические анализы)	Бактериологическое обследование: - кала
	Серологическое обследование	-РПГА с дизентерийным АГ в парных сыворотках
	Проведение дифференциальной диагностики	Принимая во внимание симптомы интоксикации и колита, дифференцировать с сальмонеллезом, гастроэнтероколитическим вариантом.
	Интерпретация общего анализа крови, мочи,	В гемограмме - гемоконцентрация, палочкоядерный сдвиг лейкоформуллы влево, В ОАМ протеинурия.
	Интерпретация биохимического анализа крови	В пределах нормы
	Интерпретация бактериологического анализа	Из кала выделена Sh.flexneri 2a
	Определение дальнейшей тактики лечения	Назначил очистительную клизму
	Определение дальнейшей тактики лечения (этиотропная терапия)	Ципрофлоксацин 500х2р №5
	Определение дальнейшей тактики лечения (регидратационная терапия)	Назначил солевые растворы (Трисоль, Хлосоль, Ацесоль, Дисоль), Глюкоза
	Формулировка окончательного диагноза	Острая дизентерия(шигеллез), колитическая форма средней тяжести. Из к/к выделена Sh.flexneri 2a
	Определение критериев эффективности лечения	Нормализация стула, АД.
	Правила выписки больного дизентерией	Если больной относится к декретированной группе через 2 дня после окончания лечения у больного берется контрольный бак. анализ кала и не дожидаясь результата выписывают домой с рекомендацией длительно соблюдать диету.