Осмотр и объективное обследование

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознание, дыхание, кровообращение.

• Психический статус - адекватность, возбуждение, тревога.

• Кожный покров - бледность, влажность.

• Пульс - правильность, регулярность, частота, наличие дефицита при аритмии.

• АД - на обеих руках, лучше в положении лежа, после 2-3 мин покоя.

• Перкуссия - наличие укорочений, коробочного звука, тимпанита.

• Пальпация - болезненность межреберных промежутков, ребер, остистых отростков позвоночника, оценка верхушечного толчка.

• Аускультация сердца - шумы, акценты, ритм галопа.

• Аускультация легких - наличие застоя (влажные мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, не исчезающие при откашливании), подсчет ЧД.

При стенокардии достаточно часто физикальный осмотр не выявляет значимой патологии.

Инструментальные и лабораторные исследования

• Регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях. У 50% больных стенокардией ЭКГ-картина в покое не обнаруживает патологии. На высоте приступа и вне его могут выявляться:

◊ депрессия сегмента ST (горизонтальная или косо нисходящая);

◊ нарушения ритма и/или проводимости;

◊ патологический зубец Q как признак перенесенного ИМ;

◊ негативные «коронарные» зубцы Т (равнобедренные, четко очерченные, амплитуда может быть различной).

• Желательно проведение экспресс-теста на сердечные тропонины (СТр) для исключения ишемического повреждения миокарда.

Сомнения в случае подозрения на острые формы ИБС решают в пользу диагноза ОКС.

Лечебные мероприятия

• Уложить пациента на горизонтальную поверхность, головной конец приподнять.

• Для купирования приступа стенокардии применяют препараты первого ряда - короткодействующие нитраты нитроглицерин или изосорбида динитрат), которые уменьшают пред- и постнагрузку, потребность миокарда в кислороде, расширяют КА и коллатерали.

◊ Применяют сублингвально в виде таблеток или спрея (предпочтительнее) нитроглицерин (нитроспрей^♠, нитроминт^♠) - в разовой дозе 0,4 мг с возможностью двукратного повторения с интервалом 5 мин, в положении лежа (безопаснее для предупреждения ортостатических реакций) или сидя. Обычно боль проходит через 1-3 мин у 75% больных, через 4-5 мин - еще у 15%. Длительность действия - 30-60 мин. Препараты, принятые в качестве профилактического средства за 5-10 мин до физической нагрузки, обеспечивают предупреждение приступа стенокардии в течение 40 мин.

◊ Побочные эффекты:

- гипотензия;

- головная боль (иногда очень сильная);

- ощущение «прилива» крови;

- тахикардия;

- в некоторых случаях - парадоксальная брадикардия.

◊ Противопоказания:

- гипотензия (не применять при АД <95/60 мм рт.ст.);

- гиперчувствительность;

- у лиц пожилого возраста с выраженным церебральным атеросклерозом (препараты могут спровоцировать сосудистую спутанность);

- тяжелая анемия;

- геморрагический инсульт;

- гипертиреоз;

- недавняя черепно-мозговая травма (ЧМТ);

- гипертрофическая кардиомиопатия;

- беременность.

• При артериальной гипертензии (АГ), тахикардии целесообразно назначение β -адрено-блокаторов короткого действия - пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) внутрь (или сублингвально, разжевав) 10-40 мг. Эффект развивается через 20-40 мин, продолжительность действия - 6 ч. Уменьшает потребность миокарда в кислороде, снижает ЧСС.

◊ Побочные эффекты:

- брадикардия;

- нарушения проводимости;

- бронхоспазм.

◊ Противопоказания:

- артериальная гипотензия;

- САД <90 мм рт.ст.;

- острая СН (ОСН);

- АВ-блокада выше I степени;

- синдром слабости синусового узла (СССУ);

- выраженная брадикардия (<50 уд/мин);

- бронхиальная астма;

- спастический колит.

◊ Предостережения. С осторожностью применяют при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), гипертиреозе, феохромо-цитоме, печеночной недостаточности, обли-терирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, беременности, у пациентов детского и пожилого возраста, при СД со склонностью к гипогликемическим эпизодам.

• При вазоспастической стенокардии, непереносимости нитратов, при условии отсутствия гипотензии и тахикардии показаны дигидро-пиридиновые блокаторы кальциевых каналов - нифедипин 10 мг (таблетку разжевать и рассосать сублингвально). Снижает постнагрузку, расширяет КА, снижает АД, вызывает рефлекторное увеличение ЧСС. Начало действия - через 5-15 мин, продолжительность - до 4-6 ч.

◊ Побочные эффекты:

- гиперемия кожного покрова;

- головокружение;

- снижение АД;

- головная боль;

- сердцебиение;

- тошнота;

- слабость;

- периферические отеки;

- сухость во рту.

◊ Противопоказания:

- острый ИМ;

- САД <90 мм рт.ст.;

- декомпенсированная СН;

- выраженный аортальный или митральный стеноз;

- тяжелая печеночная или почечная недостаточность;

- беременность;

- лактация.

◊ Предостережения. С осторожностью применяют при выраженной тахикардии, НС, феохромоцитоме, печеночной и почечной недостаточности, тяжелых нарушениях мозгового кровообращения, у пациентов до 18 лет, при проведении гемодиализа.