Классификация повреждений голеностопного сустава.

Пронационные повреждения. При этом механизме стопа пронируется (насильственно поворачивается кнаружи) и резко натягивается дельтовидная связка. В результате может оторваться внутренняя лодыжка - происходит поперечный перелом ее или эквивалент перелома - разрыв дельтовидной связки. Перелом внутренней лодыжки происходит либо на уровне суставной щели, либо ниже. После перелома внутренней лодыжки или разрыва дельтовидной связки при дальнейшем действии пронационного механизма блок таранной кости давит на наружную лодыжку, которая до определенного момента изгибается, а в дальнейшем в случае устойчивости межберцовой связки происходит косой перелом ее ниже синдесмоза. Если же межберцовое сочленение разрывается, перелом малоберцовой кости происходит в том месте, где повредилась межкостная мембрана.

К легким повреждениям относятся: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент - разрыв дельтовидной связки без смещения блока таранной кости, так как этому препятствует направляющая поверхность неповрежденной малоберцовой кости.

К повреждениям средней степени тяжести относятся: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, а также косой перелом наружной лодыжки ниже дистального межберцового синдесмоза со смещением и подвывихом блока таранной кости кнаружи или без смещения.

Тяжелые повреждения включают в себя: отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, разрыв дистального межберцового синлесмоза, косой перелом малоберцовой кости на различных уровнях выше разорванного синдесмоза с наличием подвывиха блока таранной кости кнаружи или без него. Вместо разрыва межберцовой связки может произойти отрывной перелом костной пластики большеберцовой или малоберцовой кости в области межберцового сочленения. Тяжесть повреждения в данной ситуации определяется состоянием межберцового сочленения.

Абдукционные повреждения. В этих случаях стопа насильственно поворачивается носком кнаружи по типу наружной ротации (абдукции), при этом напрягаются передние волокна дельтовидной связки, что может привести к ее разрыву или к отрывному перелому внутренней лодыжки со смещением ее кпереди. При дальнейшем действии насилия давление приходится на наружную лодыжку в переднезаднем направлении и происходит косой перелом ее во фронтальной плоскости. Поэтому фронтальная плоскость излома малоберцовой кости может располагаться на уровне суставной щели голеностопного сустава или выше межберцового сочленения. В зависимости от этого различают легкие, средней тяжести и тяжелые абдукционные повреждения. При легкой степени тяжести повреждается только наружная лодыжка или имеется разрыв внутренней боковой связки. Средняя степень характеризуется наличием двух повреждений - отрывного перелома внутренней лодыжки или его эквивалента и косого перелома наружной лодыжки на уровне суставной щели с подвывихом блока таранной кости или без него. При тяжелых повреждениях, наряду с отрывным переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки, повреждается дистальный межберцовый синдесмоз и выше его ломается малоберцовая кость, создавая условия для отрывного перелома заднего бугорка большеберцовой кости.

В клинике приходится иметь дело чаще с комбинированными абдукционно-пронационными повреждениями.

Аддукционно-супинационные повреждения. При этом механизме может преобладать или компонент супинации, или компонент аддукции. В том или другом случае у наружной лодыжки действуют силы растяжения, а у внутренней - силы сжатия, происходит отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент(разрыв связки) и перелом внутренней лодыжки с косой плоскостью излома, приближающейся к вертикальной.

Изолированный отрывной перелом наружной лодыжки или его эквивалент-разрыв наружной связки, относится к группе легких повреждений. При повреждениях средней степени тяжести наблюдается отрывной перелом наружной лодыжки в сочетании с косым переломом внутренней лодыжки и подвывихом блока таранной кости внутрь.

Тяжелые повреждения, когда при повреждениях с преобладанием компонента аддукции внутренняя лодыжка отламывается с частью заднего края большеберцовой кости, оторванная наружная лодыжка смещается кпереди.

Переломы свода голеностопного сустава. Они возникают при падении на стопу с высоты. В зависимости от положения стопы по отношению к голени наблюдаются различные переломы суставного конца большеберцовой кости. При падении на пятку удар приходится на переднюю часть суставной поверхности большеберцовой кости, при этом отламывается ее передний край. Если падение происходит на носок, то выкалывается задний край суставной поверхности большеберцовой кости. При падении на пронированную стопу откалывается наружный край суставной поверхности этой кости, а при падении на супинированную - внутренний край. При вывихах или подвывихах стопы кпереди или кзади наблюдаются переломы лодыжек или их эквиваленты.

Клиника и диагностика повреждений голеностопного сустава. Клиническая картина свежих повреждений голеностопного сустава зависит от механизма травмы, характера повреждения, возраста и конституции больного, а также от срока, прошедшего с момента травмы, характера и качества первой помощи и ряда других факторов. При различных видах повреждений голеностопного сустава наблюдается характерная клиническая картина. Больные жалуются на боли различной интенсивности и локализации, наличие соответствующей деформации и припухлости, нарушений опороспособности ноги.

При пронационно-абдукционных повреждениях I степени больные с изолированными переломами внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки жалуются на боли в области внутренней стороны голеностопного сустава и припухлость, невозможность наступить на ногу. При осмотре в этом месте определяется кровоизлияние и сглаженность контуров сустава. При ощупывании в области внутренней поверхности голеностопного сустава отмечается болезненность. В случае разрыва дельтовидной связки болезненности локализуется несколько ниже верхушки внутренней лодыжки и увеличивается при пронации и абдукции стопы.

Больные с переломом наружной лодыжки жалуются на боли в области наружной стороны голеностопного сустава, где при осмотре определяется припухлость и деформация, при пальпации - болезненность. При абдукционно-пронационных повреждениях средней степени тяжести больные жалуются на сильные боли в голеностопном суставе, локализующиеся с обеих сторон и по передней поверхности. Отмечается припухлость и изменение формы сустав; наличие гематомы с обеих сторон, вальгусная деформация стопы. При пальпации лодыжек определяется резкая болезненность, может быть крепитация и подвижность отломков.

У больных с тяжелыми повреждениями (III степень), при которых происходит отрывной перелом внутренней лодыжки или его эквивалент, разрыв дистального межберцового синдесмоза и выше его, косой перелом малоберцовой кости с наличием подвывиха блока таранной кости кнаружи или кзади или без подвывиха, наблюдаются интенсивные боли в суставе, которые локализуются со всех сторон. Они иррадиируют по всей голени и в коленный сустав. Быстро развиваются отек и кровоизлияние, а затем трофические расстройства. При осмотре определяется выраженная деформация в области сустава. Стопа при наличии вывиха кнаружи имеет вальгусную деформацию, а при подвывихе кзади - укорочение переднего отдела и увеличение заднего (выстояние пятки).

Пальпация сустава со всех сторон и в области синдесмоза болезненна, при этом может определяться крепитация и подвижность отломков. Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны. Нарушена опороспособность на стопу.

При аддукционно-супинационных повреждениях I степени жалобы больных сравнительно невелики. Больные могут совершать нагрузку на поврежденную ногу. При осмотре определяется сглаженность контуров наружной поверхности сустава, наличие кровоподтека. Пальпаторно выявляется болезненность в области сломанной наружной лодыжки, а при разрывах наружной связки - дистальнее верхушки. Активные и пассивные движения мало ограничены.

Больные со средней степенью повреждения жалуются на сильные боли по боковым поверхностям сустава, наличие припухлости, ограничение движений и нарушение опороспособности ноги. При осмотре определяются выраженный отек, кровоизлияния по боковым поверхностям, варусная деформация стопы в случае подвывиха блока таранной кости кнутри.

При тяжелых аддукционно-супинационных повреждениях голеностопного сустава больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся с обеих сторон и сзади, значительную припухлость сустава и нарушение опороспособности. При осмотре определяется большой отек сустава с наличием гематомы, выраженная варусная деформация стопы, и смещение кзади. Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны.

Рентгенологическое исследование при повреждениях области голеностопного сустава имеет решающее значение для правильной диагностики и выбора метода лечения. Рентгенографию осуществляют в двух проекциях.

Лечение повреждений голеностопного сустава проводится консервативными или оперативными методами.

Консервативное лечение. Легкие повреждения требуют иммобилизации в течение 6-7 недель. В последующем после снятия гипсовой повязки проводят курс восстановительного лечения (лечебная физкультура, массаж, теплые ванны). При повреждениях средней степени тяжести требуется одномоментное вправление. Предварительно место повреждения обезболивают 2%-ным раствором новокаина (20 мл). Можно применить внутрикостную анестезию или наркоз. Больного укладывают на стол, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, для чего под бедро подкладывают клиновидную подушку. Этим достигается полное расслабление мышц голени поврежденной ноги. Смещение отломков и подвывих стопы устраняют минимально травматичными приемами: тракцией стопы по длине и движениями в противоположном направлении механизму травмы. Так, при пронационном варианте травмы вправление достигается устранением наружного подвывиха блока таранной кости путем сдвига его кнутри и последующей супинацией стопы. При абдукционном механизме наряду с тракцией по длине вправление достигается путем аддукции стопы. При супинационных повреждениях после тракции по длине вправление достигается легкой пронацией стопы и давлением на внутреннюю лодыжку, а при наличии аддукционного механизма - путем абдукции стопы. При переломах лодыжек с отрывом заднего края суставной поверхности большеберцовой кости и наличием подвывиха стопы кзади после тракции по длине травматолог давлением на пятку и противоупором спереди на голень стремится сдвинуть стопу кпереди. Вместе с вправлением подвывиха, который ощущается в виде щелчка, достигается вправление заднего края и лодыжек.

При повреждениях голеностопного сустава с переломом переднего края большеберцовой кости и подвывихом блока таранной кости кпереди вправление достигается наряду с тракцией по длине путем придания стопе подошвенного сгибания и сдвига стопы кзади, создавая упор на заднюю поверхность голени. Результаты вправления документируются рентгенографией в двух проекциях.

После одномоментного вправления переломов мы отдаем предпочтение иммобилизации U-образной гипсовой повязкой, которая должна быть хорошо отмоделирована к костным выступам. После вправления пронационного повреждения гипсовую повязку необходимо накладывать в положении супинации стопы для создания компрессии на внутреннюю лодыжку. При абдукционных повреждениях иммобилизация должна быть в варусном положении стопы, т.е. с акцентом на супинацию и аддукцию. После вправления супинационных аддукционных повреждений иммобилизация U-образной гипсовой повязкой осуществляется в нейтральном положении стопы.

При переломах свода голеностопного сустава с передним вывихом или подвывихом блока таранной кости после вправления иммобилизация осуществляется в положении эквинной установки, а при выколах заднего края и заднего смещения блока - пяточной установки стопы. U-образная гипсовая повязка укрепляется двумя гипсовыми кольцами, которые меняются по мере уменьшения отека на 4-6-й день после репозиции. Следует подчеркнуть, что при анатомическом вправлении повреждения отек голеностопного сустава и стопы быстро спадает, появляется морщинистость кожи, исчезают трофические нарушения. Это является достоверным признаком идеальной адаптации отломков, и наоборот, неспадение отека вызывает сомнение в анатомическом вправлении повреждения.

При хорошем стоянии отломков после замены колец на 4-7-й день рекомендуется постепенно возрастающая дозированная нагрузка на поврежденную ногу в гипсовой повязке. После иммобилизации обязательно следует произвести контрольную рентгенографию. Сроки иммобилизации гипсовой повязкой после репозиции определяются видом повреждения и рентгенологическим контролем. При повреждениях II степени продолжительность иммобилизации 8-10 недель. При тяжелых - до 12 недель. Вместо U-образной гипсовой повязки с успехом можно применять хорошо фиксирующую циркулярную гипсовую повязку. После снятия гипсовой повязки при наличии сращения назначаются ЛФК, массаж, механотерапия, теплые ванны, парафиноозокеритаппликации, грязелечение и дозированная возрастающая нагрузка. Рекомендуется ношение стелек-супинаторов и эластичного бинта. При безуспешности одномоментного вправления повреждение средней степени тяжести переходит в группу тяжелых и требует действенного лечения в условиях стационара.

Наиболее эффективным является метод постоянного скелетного вытяжения. Он применяется:

при раздробленных переломах дистального суставного конца большеберцовой кости, когда никаким другим методом нельзя восстановить конгруэнтность суставных поверхностей;

в случаях несвежих невправленных переломовывихах как пронационно-абдукционных, так и супинационноо-аддукционных;

когда методом одномоментного вправления не удается анатомическое вправление отломков, особенно при переломовывихах с выкалыванием заднего края большеберцовой кости;

у больных с тяжелыми множественными повреждениями, исключающими возможность оперативного лечения.

При скелетном вытяжении спицу или скобу накладывают за пяточную кость. Больного помещают на жесткую постель, поврежденную ногу - на шину Беллера или подушку. Стопу удерживают в требуемом положении стопкой. В зависимости от типа повреждения голеностопного сустава и вида смещения система постоянного вытяжения должна иметь свои особенности.

При пронационно-абдукционном типе повреждения смещение устраняют, придавая стопе противоположное положение - супинации и аддукции. Компонент пронации снимается при направлении тяги скелетного вытяжения не вдоль оси голени, а внутрь. Если этого бывает недостаточно, то на корень стопы накладывают боковую петлю, действующую в направлении супинации. Противотягой должна служить боковая петля, наложенная на дистальный конец голени и действующая в противоположном направлении - кнаружи.

Компонент абдукции устраняют поворотом напрягающей дуги внутрь. Для этого на наружном и внутреннем концах напрягающей дуги укрепляют две дополнительные тяги, действующие по принципу пары сил в противоположном направлении. Внутренняя тяга направлена книзу, наружняя - кверху. Если действие пары сил оказывается надостаточным, то тягу от стопки отклоняют кнутри. Компонент заднего подвывиха стопы, возникающий при выкалывании треугольника Фолькмана, устраняют с помощью вытяжения, переводя стопу в пяточное положение. Для этого скелетную тягу отклоняют кверху, тягу от стопки - краниально.

Правильное положение ноги в шине удерживают аппаратом М.П.Сычева. Если с помощью системы вытяжения не удается достичь вправления хотя бы одного из перечисленных компонентов, то это связано с наличием непреодолимого препятствия (ущемление сухожилия и др.). Такое повреждение требует оперативного лечения.

Супинационно-аддукционные повреждения с успехом лечат методом постоянного скелетного вытяжения. Компонент супинации снимается благодаря скелетной тяге, которая должна действовать по направлению продольной оси голени (а не в противоположном направлении, как при пронационно-абдукционном повреждении!). Компонент аддукции устраняют правильным положением матерчатой стопки, возможный отрыв заднего края большеберцовой кости - так же, как и при пронационно-абдукционном переломе - пяточной установкой стопы.

Раздробленные переломы свода голеностопного сустава (нижней суставной поверхности большеберцовой кости) лечат скелетным вытяжением. Скелетную тягу направляют, как правило, по оси голени. Однако при вытяжении необходимо учитывать направление плоскостей излома раздробленного перелома. При наличии признаков аддукционного или абдукционного повреждения в направление скелетной тяги вносят соответствующие поправки.

При раздробленных переломах следует уделять особое внимание разработке движений голеностопного сустава, так как восстановление конгруэнтности суставных поверхностей наступает под моделирующим действием движений.

При всех типах повреждений голеностопного сустава применяемые грузы в среднем одинаковы и не превышают 4-5 кг. Скелетное вытяжение заменяют U-образной гипсовой повязкой. При смещенных переломах с отрывом заднего края, а также при раздробленных переломах сроки пребывания на скелетном вытяжении удлиняют до 6-7 недель, во избежание развития вторичного смещения.

Больной ходит в гипсовой повязке около 2 месяцев, дозированно нагружая ногу. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

Оперативное лечение. Показаниями к оперативному лечению являются:

неудавшееся одномоментное вправление повреждений II и III степени или вторичное смещение отломков;

интерпозиция тканей;

несвежие и застарелые смещенные переломы голеностопного сустава;

открытые переломы, где операция производится по типу хирургической обработки раны с фиксацией костных фрагментов.

При свежих переломах II степени следует производить открытое вправление отломков с фиксацией спицами Киршнера. Нецелесообразно применять большое количество металлоконструкций, т.к. это создает угрозу последующего развития химических абсцессов. При повреждениях дельтовидной связки и интерпозиции волокон ее в сустав необходимо внутренним разрезом идти на высвобождение и сшивание связки. В других случаях можно ограничиться оперативным вправлением смещенной наружной лодыжки с фиксацией спицами ее и путем придания варусного положения стопе получить сращение неущемленной дельтовидной связки.

При свежих повреждениях III степени для скрепления межберцового синдесмоза необходимо применять стяжной болт, который следует проводить параллельно суставной щели голеностопного сустава. Для восстановления вилки голеностопного сустава при повреждениях III степени обязательным условием является устранение смещения по длине отломков малоберцовой кости с низведением наружной лодыжки до нормального уровня. Только при соблюдении этих требований можно получить плотное скрепление стяжным болтом дистального межберцового синдесмоза. При неустраненном смещении отломков малоберцовой кости по длине широкая часть основания наружной лодыжки не может войти в вырезку большеберцовой кости и создаются условия для сохранения диастаза в области синдесмоза и рецидива наружного подвывиха блока таранной кости. Оперативное лечение аддукционно-супинационных повреждений в свежих случаях применяется редко и показано при неустраненном смещении наружной лодыжки с большим фрагментом суставной площадки большеберцовой кости. Операция после вправления заканчивается остеосинтезом отломков спицами с иммобилизацией циркулярной гипсовой повязкой в нейтральном положении стопы. Сроки иммобилизации гипсовой повязкой в послеоперационном периоде составляют от 2,5 до 3 месяцев и окончательно определяются по рентгенологической картине консолидации. После снятия гипсовой повязки назначаются ЛФК, массаж, физиотерапия, озокерит, ионофорез с раствором хлористого кальция и новокаина, УВЧ-терапия, ультразвук с гидрокортизоном и т.д.; назначается ношение эластических бинтов, в обувь вкладываются стельки-супинаторы.

При застарелых повреждениях голеностопного сустава приходится прибегать к реконструктивным оперативным вмешательствам или по показаниям применять компрессионно-дистракционный метод. В случаях значительных изменений суставного хряща, суставной капсулы, параартикулярных тканей и прилежащих участков кости в виде развившегося деформирующего артроза показано применение артродезирующих операций для получения костного анкилоза.

 

ЛИТЕРАТУРА:

1. Волынская Л.Б. Осложненные переломы лодыжек и оперативное лечение: Автореф. дис.... кан. мед наук. - Пермь, 1966.

2. Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава - М., 1971.

3. Калиновская Е.Н. Переломы лодыжек и их лечение. - М., 1952.

4. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1067.

5. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. - Л., 1072.

6. Крюк А.С. Результаты консервативного лечения закрытых переломов лодыжек. //Здравоохранение Белорусии. - 1958. - №2. - С. 58-62.

7. Крюк А.С. Тактика хирурга при лечении свежих и своевременно не вправленных переломов лодыжек //Здравоохранение Белоруссии. - 1960. - №11.С. 20-23.

8. Руководство по ортопедии и травматологии. - М., 1968. - Т.3.

9. Свердлов Ю.М. Переломы лодыжек и их лечение: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - 1954.

10. Уотсон-Джон Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М.. 1972.

11. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас перелома лодыжек и их лечение. - М., 1972.