Клиникалық түрлері

1.Кенет коронарлык өлім (жүректің біріншілік токтауы)

2.Стенокардия

2.1. Күштемелік стенокардия

2.1.1.Алғаш пайда болған (denovo)

2.1.2.Тұрақты (стабильді І-ден 4-ге дейін функциялык кластарын көрсетіп)

2.1.3.Үдемелі күштемелік стенокардия

2.2. Спонтанды (вазоспастикалық) стенокардия

3. Миокард инфаркты (біріншілік, қайталамалгы)

3.1.Qтісшелі (ірі ошақіы, трансмуральді)

3.2Qтісшесіз (ұсақошакгы, интрамуральді, субэндокардиальді)

4.Постинфаркггы кардиосклероз

5.Қанайналым шамасыздығы (ишемиялық кардиопатия)

6.Жүрек ырғағының бұзылысы

7.Ауырсынусыз ("мылқау") ишемия

8.Микроваскулярлық (дистальдік) ишемия

9.Жаңа ишемиялык синдромдар ("есеңгіреген" миокард, миокард-тың "гибернациясы", миокардтың ишемиялық прскоидициялануы).

Ескерту: алғаш пайда болған, үдемелі және спонтанды стенокардия стабильді емес стенокардияға жатады.

Стенокардия.

Стенокардия (жүрек қыспасы) — миокардтың өтпелі ишемиясынан дамитын клиникалық синдром.

1768 жылы Геберден бұл коронарлық синдромның клиникалық көрінісін суреттеп, "angina pectoris" — жүрек қыспасы терминін ұсынған.

Стенокардияның басты белгісі — төс артының, әсіресе жоғарғы бөлігінің қысып, ашып ауыруы. Науқастардың көбі төс артындағы сезімдерін жүрекпен байланыстырмайды, сондықтан науқасқа ауыратын жерін қолымен көрсеткізіп алу керек. Кейде ауырсыну төстің сол жағында, жүрек тұйықтығында немесе иық буынынан бастап сол қолда, өте сирек — кеуденің оң жартысында, оң қолда орналасады. Науқастар көбіне ұстама кезіндегі ауырсынуды суреттеуге сөз таппай, оны "салмақбату", "күйдіру", "төске қазық қаққандай" сезімдеріне ұқсатады.

Ауырсыну сол иыққа, әрі қарай білекке, қол ұшына және шынашақтың, алақанның бетіне тарайды. Кейде ауырсыну мойынға, жақастына, бетке, (әсіресе сол жақбетке), кұлаққа беріледі. Науқастардыңбір қатарында ауырсыну сол жауырынға, жауырын аралығына, кейде оң иыққа немесе екі иыққа, кұрсақтың жоғарғы немесе төменгі аймағына таралады. Негізінде ауырсыну, аяқтардан басқа, кез-келген аймаққа тарауы мүмкін.

Ангинальдік синдромның тағы бір ерекшелігі — ұстама кезінде вегетативтік, эмоциялық құбылыстардың болуы: үрейлену, өлім қорқынышы билеуі, куқылдану немесе тері жамылғысының қызаруы, тахикардия, АҚ-ның уақытша биіктеуі немесе төмендеуі, ентікпе және аритмия, маңдайдың шып-шып терлеуі. Сондықтан ұстама кезінде науқастың маңдайына қол сыртын тигізіп тексерген маңызды. Науқасты сұрастырғанда ұстаманы туғызатын себепті анықтап алған жөн. Әдетте, ұстамалар физикалық күштемелерден болады (жүгіру, жүру, тауға шығу, баспалдақден көтерілу, жүк көтеру т.б.). Ұстамалардың дамуына эмоциялық құбылыстар, ауа райының өзгерісі (желдің көтерілуі, күннің салқындауы), тамаққа аса тою немесе салқын, мұздай тағамды ішу, темекі тарту ("темекілік жүрек қыспасы"), ішкілікке салыну септігін тигізеді.

Бұдан басқа, артериялық қысымның биіктеуі, жүрек соғуыныңжиілеуі де (тахикардия, тахиаритмия), жүрекке күш түсіруінен, стенокардияның ұстамасын дамытатды.

Әдетте, стенокардия біртіндеп басталады. Басында кеуде қуысында жағымсыз сезінулер, сол қолдың оқта-текте "ұюы", тамақтың қырнауы, қыжылдау, ентікпе, ұйқысыздық, экстрасистолия, кейігіштік байқалады. Содан кейін күштемелік стенокардияның нағыз ұстамалары пайда болады. Науқас дене қызметін шектеп, нитроглицеринді қабылдауға көшеді. Аурудың өршуі мен ремиссиясы біраз уақыт кезектесіп жүреді, бірақ жүре келе ремиссия кезендері қысқарады, дене қызметіне төзімділік төмендейді, ұстамалар тыныш күйде де бола бастайды, мәселен ауа райының өзгерісінен. Біртіндеп кардиосклероз дамиды, осыдан ырғақ бұзылыстары және жүрек шамасыздығы туындайды.

Объективті тексеруде, eгеp науқас жастау адам болса, оның бойында айтарлықтай өзгерістер табылмайды. Д.Д.Плетневтің айтуы бойынша, стенокардияда ақиқатқа жататын екі нәрсе болады "ауырсыну мен кенет өлім". Егде немесе кәрі жастағы науқастарда атеросклероздың белгілері байқалуы мүмкін: тері ксантомалары (холестеринді жинаған жасушалардан тұратын сәл томпақ сарғыш дақтар), көздің мүйіз қабығының бұлдырлануы және оның "кәрілік доғасымен" (arcus sinilis) жиектелуі, аортаның немесе шеттік тамырлар атеросклерозының белгілері.

Күштемелік стенокардия. ЖИА-ның бұл түрінде ұстамалар дене қызметіне тәуелді, тыныш күйде ұстамалар болмайды. Тыныш жағдайда тарылған арнамен қан келуі жеткілікті, бірақ сұраныс сол күшейгенде оттегі миокардқа жеткізіліп үлгермейді. Ұстамалар көбіне сыртқа, салқын ауаға шыққанда, мұздай желге қарсы жүріенде немесе артериялық қысым биіктесе пайда болады. Ми қызметі, псилоэмоциялық күштемелер де ұстаманыаманы туғызуы мүмкін. Негізінде күштемелік стенокардия бір немесе бірнеше тәж артерияларының едәуір (50-70%) тарылуынан болады.

Алғаш дамыған стенокардия. Өмірде түңғыш пайда болған ұстамалар 1 ай уақыт көлемінде алғаш дамыған стенокардия аталады. Стенокардияның бұл түрі көбіне коллатеральдар жетіліп жастау шақта, критикалық стеноздан және атеросклероздық процестің тез өрістеуінен дамиды. Сондықтан ол кенет өлімнің, миокард инфарктының даму мүмкіндігінен қауіпті. Алғаш дамытан стенокардия стабильдіге айналуы үшін (организмнін, адаптациялаиуына), яғни коллатеральдардың жетіле дамуы қажет, ал оған ең кемінде 2-3-4 апталық уақыт керек.

Тұрақты (стабильді) күштемелік стенокардия. Оның барысына белгілі бір тұрақтылық тән. Көптен бері ауыратын әр адамда жеке патологиялық стереотип қалыптасады. Жүрек қыспасы әрдайым белгілі бір деңгейдегі дене қызметінде ұстайды және ауырсынудың түрі мен орналасуы, тарау бағыты да әрдайым бірдей, яғни стенокардияның барысы тұрақты. "Стабилизациялану" ұзақтығы әркімде әртүрлі, кейде үзақжылдарға созылады. Оның ұзақтығы қауіпті факторларға, әсіресе атеросклероздың үдеу жылдамдығына тәуелді.

Ұстаманы туғызатын күштеменің деңгейі әртүрлі. Оның деңгейін анықтау үшін арнайы орталықтарда кейбір қосымша көрсеткіштерді қолданады, мәселен велоэргометрия сынамасынын (ВЭС) кос көбейтіндісін:

Қос көбейтінді = ЖСС х САҚ: 100. Бұл көрсеткіштер максимальді көтере алатын қызмет кезінде анықталады.

Ұстаманы туғызатын күштеменің деңгейіне қарай тұрақты күштемелік стенокардияның төрт функциялық кластарын айырады.

І ФК— науқастар үйреншікті физикалық күштемені жақсы көтереді. Ұстамалар үйректіктіден артық күш салынғанда пайда болады. Тегіс жермен орташа жылдамдықта жаяу жүру немесе баспалдақпен 2 қабатқа жоғары көтерілу ұстаманы туғызбайды. Коронарлық қанағым және миокардтың оттегіні пайдалануы тыныш күйдегіден 7 есе өсе алады.

Науқас ВЭС 750 кгм/мин, одан да артық қуаттылыққа төзе алады. Қос көбейтінді 278 шамасында және одан да артық.

ІІ ФК — үйреншікті дене белсенділігі сәл шектеледі. Тегіс жермен орташа жылдамдықта 500 метрден артық жаяу жүргенде және баспалдақпен 1 қабаттан артық көтерілгенде ұстама пайда болады. Метеосезімталдық байқалуы мүмкін, мәселен салқын желді күндерде, әсіресе желге қарсы жүргенде ұстамалар пайда болады. Науқастардың бір қатарында ұйқыдан тұрған кезде, эмоция құбылыстарында ұстамалардың жиіленуі байқалады. Коронарлық қанағым мен миокардтың оттегіні пайдалануы тыныш күйдегіден 4-6 есе өсе алады. ВЭС тезетін қуаттылық 450 кгм/мин шамасында немесе одан сәл артады. Қос көбейтінді 218-277 шамасында.

ІІІ ФК — үйреншікті дене белсенділігі едәуір шектеледі. Орташа жылдамдықта тегіс жермен 100-500 метр жаяу жүргенде, баспалдақпен бір қабатқа көтерілгенде ұстама болады. Күштемелік стенокардияның ұстамаларына тыныштық стенокардияның ұстамалары қосылуы мүмкін. Коронарлық қанағым мен миокардтың оттегіні пайдалануы 2-3 есе ғана есе алады. ВЭС төзе алатын қуаттылық 300 кгм/мин-тан аспайды (кебіне одан да темен). Қос көбейтінді 151-217 шамасында.

ІVФК - науқастың физикалық белсенділігі күрт шектелген. Үй тұрмысының жеңіл қызметінде немесе орташа жылдамдықта тегіс жермен жаяу жүргенде 100 метрге жетпей ұстамалар болып тұрады. Сонымен қатар күніне бірнеше рет тыныш күйдегі стенокардияныңұстамалары болуы мүмкін. Болмашы күштемелер, мәселен АҚсәл көтерілуі, шамалы тахикардия, тік қалыптан горизонтальді қалыпқа ауысу (statusdecubitas) ұстаманы туғызады. Горизонтальді қалыпта пайда болатын ұстама стенокардия decubitasаталады. Коронарлық қанағым мен миокардтың оттегіні пайдалануы тыныш күйдегіден жоғарылауы 2 еседен кем. Науқастар ВЭС орындай алмайды. Орындағанның өзінде қос көбейтінді 150-ден аспайды. IVФК стабильді күштемелік стенокардиямен ауыратындарда көбіне тқрақты аритмия, өткізу бұзылыстары және жүрек шамасыздығы пайда болады.

Үдемелікүштемелікстенокардия.

Көптенкележатканстабильдікүштемелістенокардиякейде "өршиді"; ұстамаларауырланып, жиіленеді, Ұзаққасозылады; ауырсынуаймағыныңжәнеиррадиациязонасыныңаумағы ұлғаяды емессоныңорныөзгереді. Нитроглицеринніңүйреншіктідозасыәсеретпейді. Науқаскейдекүніненитроглицериннін 20-40 таблеткасынқабылдауғамәжбүр. Дерттің бұлтүрі "үдемелікүштемелікстенокардия" аталады. Оныңдамуынатерісэмоциялар, стрестіжағдайлар, АҚ-ныңкүртбиіктеуі, тиімсізтамақтану, яғни атеросклероздың өрбуіжәнеоттегініңсұранысынкүшейтетінықпалдарәкеледі.

Үдемелі күштемелік стенокардияның диагностикалы критерийлері:

-ұстамалардын жиіленуі;

-үйреншікті дене қызметіне төзімділіктің төмендеуі;

-ұстамалардың ұзаруы, кейде 20-30 минутка дейін созылып, ангинозды статусқа айналуы;

-ұстама кезіңде немесе одан тыс уақытта ырғақ бұзылыстарының -экстрасистолия, жыбыр аритмия, блокадалар, т.б. немесе ентікпенін пайда болуы;

-нитроглицериннің үйреншікті дозасының әсер етпеуі;

-ұстама кезінде АҚ ыршып құбылуы.

Үдемелі күштемелік стенокардия миокард инфарктына, аритмияға, кенет өлімге алып келу мүмкіндігінен кауіпті.

Спонтанды (вазоспастикалык) стенокардия (ерекше варианттық Принцметал стенокардиясы). Стенокардияның бұл түрін 1959-60 жылдары тұнғыш суреттеген M.Prinzmetal.

Спонтанды стенокардияға тән ерекшеліктер:

І.Ұстамалар дене қызметінен тыс, өз-өзінен кенет, әрдайым белгілі бір уақытта, көбіне түнгі мезгілде циклды түрде пайда болады.

2.Ұстаманың себебі — көбіне ірі субэпикардиальді артериялардың, толық окклюзия деңгейіне дейін, күшті спазмы. Ірі артерияның спазмы тотальді, яғни трансмуральді ишемияны туғызады. Осылайша дамыған ірі ошақтық ишемия қатерлі асқынуларға - трансмуральді инфарктқа, кауіпті аритмияға әкелуі ықтимал. Көбіне тамырдың атеросклероздық түймедақ орналасқан сегменті түйіледі. Тамырдың түйілуін эндотелийдің дисфункциясымен, яғни тамырды кеңітетін және тарылтатын заттар арақатынасының бұзылысымен байланыстырады.

3.Спонтандық стенокардияда дамитын трансмуральді (ірі ошақтық) ишемия ЭКГ-да өз көрінісін табады: ұстама кезінде STаралығы изосызықтан 2 мм артық күмбез тәрізді биіктеп, Т тісшесіне ұласады, яғни миокард инфарктына ұқсас көрініс береді. Бірақ, инфаркттан айрықша, аталған өзгерістер ұстамамен бірге жойылады. Кейде калибрі ұсақтау интрамуральді, субэндокардиальді артериялар түйіледі. Бұл жағдайда атипті спонтандық стенокардия дамиды. Мұндайда ишемия ошағы трансмуральді емес кішігірім, субэндокардиальді орналасады. Ұстамалары жеңіл болады, 5-10 минуттан аспайды және ұстама кезіндегі ЭКГ-да STаралығы изосызықтан төмен ауытқиды.

Негізінде, принцметал стенокардиясында ұстамадан тыс уақытта науқастар дене қызметіне төзімді.

Тұрақсыз (стабилъді емес) стенокардия — тәж қан ағымының нашарлауын белгілейтін және миокард инфаркты дамуымен қауіпті стенокардия түрлерінің қосындысы. Сонымен, тұрақсыз стенокардия ЖИА барысының ауырлауын және миокард инфарктының даму қаупін белгілейтін ұғым. ЖИА дестабилизациясы атеросклероз түймедағының ұлғаюынан немесе оның арасына қан құйылудан, тромбоздан болады. Тұрақсыз стенокардия миокард инфарктына алып келеді немесе ем көмегімен бір айдың шамасында стабильді түріне ауысады.

Тұрақсыз стенокардияның құрамына стенокардияның келесі 5 түрі жатады:

1)алғаш дамыған стенокардия (жақын арады 7-10% миокард инфарктына немесе кенет өлімге әкелетін);

2)үдемелі күштемелік. стенокардия (алғашқы жылдағы өлім саны 4-9% кұрайды);

3)IVФК-ты стабильді күштемелік стенокардия (алғашкы 2 жылда 40% өлімге, 40% миокард инфарктына алып келеді);

4)постинфаркттық стенокардия (инфаркт дамуынан 24-48 сағаттан кейін болатын). Алғашқы 3 жылдың ішіндегі өлім саны 40% құрайды;

5)варианттық стенокардия (1/4 миокард инфарктына немесе өлімге әкеледі).

Негізінде тұрақсыз (стабильді емес) стенокардия шамасыздығының өрістеуін белгілейтін стабильді стенокардиямен миокард инфаркты арасындағы аралық коронарлық синдром, яғни инфаркталды жағдайы болып табылады. Стенокардияның тұрақсыздануына әкелетін — тәж артериясы өзегін жартылай бітейтін тромбтың тізілуі. Көбіне тромб түймедақтың жарылған жерінде пайда болады. Сонымен қатар стенокардияның өрістеуіне тахикардия, артериялық қысымның

 

 

биіктеуі, коронароспазмның болуы өз үлестерін қосады. Қауіптілігін ескере отырып, қазіргі кезде стабильді емес стенокардияның диагностикасына көп мән беріледі және оның жіктемесі жаңаша қаралған.

ІА-дан ІЛС кластарға дейін миокард инфарктының және кенет өлімнің қауіптілігі жоғарылай түседі.

Стенокардияның атипті түрлері немесе оның эквиваленттері.

Ауырсынудың орнына стенокардияның келесі эквиваленттері болуы мүмкін: аритмиялық, астмалық, перифериялық. Стенокардияның аритмиялық эквиваленті көбіне өткізу жүйесінің кейбір ошақтарының ишемияға ұшырауынан болады. Сондықтан ишемия кезінде ырғақтың немесе өткізудің өтпелі бұзылыстары болып тұрады (көбіне экстрасистолия, жыбыр аритмия, кейде оның пароксизмдік түрі, қарыншалық тахикардия). Өтпелі ишемия кейде тұрақты жүрекшелер жыбырына әкеледі.Стенокардияның аритмиялық эквиваленті антиангинальдік дәрмектерден, мәселен нитроглицериннен жойылуы мүмкін. Егерде ұстаманың кезінде миокардтың ірі ошағы ишемияға ұшыраса, онда сол қарыншаның жиырылу қуаты төмендейді де, стенокардияның астмалық эквиваленті пайда болады: ентікпе, құрғақ жетел, өкпедегі өтпелі құрғақ сырылдар. Мұндай жағдай жүректің көлемді зақымдануында – постинфаркттықнемесе атеросклероздық кардиосклерозда, жүрек ақауларында, артериялық гипертонияда болып тұрады. Бұл кезде антиангинальдік дәрмектер айқын көмектеседі.Стенокардияның перифериялық эквивалентінде кеудеде ауырсыну мүлдем болмайды, иррадиация аймақтары ғана ауырады: сол иық, шынтақ, білек, мойын, көмей, жақ, яғни оның көрінісі артритке, тонзиллитке, тіс ауруына, т.б. ұқсайды. Кейде стенокардияның шеттік эквиваленті қыжылдаумен білініп, асқазан, онекелішектің жара ауруына, созылмалы гастриттің көрінісіне ұқсайды.Стенокардияда болуы мүмкін ауырсынудың түрлері Тотельбаумның жіктемесінде жақсы келтірілген. Ауырсынудың орналасуына қарай стенокардияның келесі түрлерін айырған:

-төс арты ауырсыну; -прекордиальдік; -сол жауырындық;-сол қолдық;

-жоғарғы омыртқалық;-төменгі жақтық:;-құлақтық;-көмекей-жүтқыншақтық;

-құрсақтық.

Стенкардияны асқындыратын ықпалдар:

Кейбір факторлар стенокардия ұстамасын жиілетіп, барысының ауырлауына, стабильді түрінің стабильді емес түріне ауысуына септігін тигізеді:Жағым

сыз метеофакторлар (салқын, желді ауа райы, күннің активтілігі);

-тамақты аса тоя ішу;-артериялық гипертензия;-тахикардия;-қақпақтық ақаулар, әсіресе аорта қақпағынын ақаулары;-миокардтың гипертрофиясы (қай себептек болса да);-анемиялар;-патологиялық өзгерістері бар мүшелерден шығатын рефлекторлық түрткілер (рефлекторлықстенокардия), мәселен өт тасы ауруында (холецистокардиальдік рефлекс), асқазан жара ауруында (гастрокардиальдік рефлекс), өңеш ауруларында, панкреатитте т.б.

Диагностикасы. Стенокардияның диагностикасы ангинальдік синдромның болуына негізделеді - төс артының сығып ауырсынуына, оның солға және жоғары қарай тарауына, ұстаманың дене қызметінен пайда болуына, нитроглицериннің емдік әсер етуіне. Сонымен қатар диагностика кезінде ЖИА-иың қауіпті факторлары ескеріледі. Егерде клиникалық белгілері сенімсіз болса, онда арнайы қосымша зерттеулерді жүргізеді.

ЭКГ. Тыныш қалыпта түсірілген ЭКГ-да айтарлықтай өзгерістер болмауы мүмкін. Ұстама кезінде немесе одан кешікпей түсірілген ЭКГ-да ишемияның белгілері табылады. Стенокардияда, көбіне дистальдік (ұсақ) тамырлардың систола кезінде басылуынан субэндокардиальдік, интрамуральдік, сирек - субэпикардиальдік ишемияның көріністері анықталады. Ең жиі байқалатыны - субэндокардиальдік ишемия (STаралығының изосызықтан 1 мм артық горизонтальді немесе қиғаш төмендеуімен білінетін). Интрамуральдік ишемияда STаралығы сәл жоғары немесе төмен ығысады, бірақ оның басты белгісі - Т-тісшенің инверсиясы. Супэпикардиальдік ишемияда STаралығы изосызықган 1 мм артық биіктейді. Аталған өзгерістер ұстамадан 20 минуттан - 1 -2 сағаттан кейін жойылады Миокард инфарктынан айтыру үшін қанның құрамында кардиоспецификалық ферменттермен тропониндер деңгейін зерттеу қажет.

Күштемелік сынамалар. Мақсаты - жүректің оттегіге сұранысын жасанды күшейтіп, жасырын коронар шамасыздығын айқындау.

І. Велоэргометриялық сынама (ВЭС). Сынаманы 25 Bm/мин қуаттылықтан бастап, жүрек соғу саны (ЖСС) субмаксимальді немесе максимальді деңгейге келгенше әр 3 минут сайын оны 25 Вт/мин көбейтіп отырады. Көбіне ЖСС субмаксимальді деңгейге жеткізеді. Субмаксимальді ЖСС адамның жасына қарай анықталады:

Адамның жасы Субмаксимальді ЖСС

20-29 170

30-39 160

40-49 150

50-59 140

60 және одан артық 130

Оны мына формуламен де табуға болады:

ЖСС = 200 — адамның жасы. Кейде сынаманы ЖСС субмаксимальді деңгейге жетпестен тоқтатуға мәжбүр болады:

/. ВЭС тоқтату көрсетпелерінің клиникалық белгілері:

-стенокардия ұстамасының пайда болуы; -ауыр ентікпенің немесе тұншығудың пайда болуы; -АҚ-ның 220/120 мм сын.бағ. биіктеуі, бас ауыруы, жүрек айнуы, қол-аяқ бұлшықеттерінің ауырсынуы;-АҚтөмендеуі немесе оның күштеменің ұлғаюына сәйкес биіктемеуі; -қорқыныш немесе басқа жағымсыз сезімдердің болуынан науқастың сынаманы аяқтаудан бас тартуы.

2. ВЭС тоқтатудың ЭКГ-лық критерийлері: -STсегментінің әртүрлі депрессиясы (горизонтальді, қиғаш, астау тәрізді); -STсегментінің 1 мм артық биіктеуі; -аритмияның пайда болуы (экстрасистолия, пароксизмдік тахикардия, жыбыр аритмия, өткізгіштің бұзылысы).

Велоэргометрия сынамасының оң белгілері:

-стенокардия ұстамасыньщ дамуы;-ауыр ентікпе немесе түншығу;

-АҚ төмендеуі -STсегментінің ишемиялық типті депрессиясы немссе биіктеуі.
Теріс сынама ЖИА жоқтығын дәлелдемейді, ол коронарлырезервтің жеткілікті денгейде сақталуын ғана дәлелдейді.

Жүрекшелерді өңеш ішінен электрлік қоздыру (ЖӨЭҚ).

Бұрын дене қызметімен шұғылданбаған адамдар ВЭС-ын көтере алмай тез шаршайды, ентігеді. Осыған байланысты тек жүрекке жеке күш салатын әдістер қолданылуда. Соның бірі - жүрекшелерді өңеш ішінен электрлік қоздыру (ЖӨЭҚ) әдісі. Өңешке салынған арнайы электродпен жүрекшелерді минутына 100 импульстен бастап қоздырады. ЖСС минут сайын 10-20-ға көбейтіп, 160-қа дейін жеткізіп, осы деңгейде 2 минут ұстайды. Мынадай жағдайларда сынема оң болып саналады: STаралығының горизонтальді депрессиясы немесе қиғаш төмендеуі; САҚ 10-20 мм сын. бағ. Артық төмендеуі; -STаралығының 1 мм артық биіктеуі.
Фармакологиялық сынамалар. Дипиридамолмен сынама. Дипиридамол тәж артерияларының саутармақтарын кеңітеді, ал тамырлары кеңуге келмейтін миокардтың ошақтарында "коронараралықұрлықтан" ишемияиы туғызады. Дипиридамолды 0,75 мг/кг есебінен венаға, мәселен салмағы 80 кг адамға
0,5% ерітіндінің 12 мл енгізеді. Содан соң ЭКГ түсіріледі. Сынаманың оң белгілері: стенокардия ұстамасы, STаралығының ишемиялық
типті төмендеуі немесе 1 мм артық биіктеуі.

2. Изадринмен сынамасы. Изадрин ЖСС жиілетеді және АҚ
биіктетеді, сондықтан дене қызметі тәрізді жүректің оттегіге сұранысын арттырады. Изадриннің 0,5 мг натрий хлоридінің изотониялық
ерітіндісінің 250 мл қосып, ЖСС субмаксимальді денгейге келгенше,
венаға минутына 30 тамшыдан тамшылатады. Сынаманың оң белгілері:
стенокардия ұстамасы, STаралығының ишемиялық типті төмендеуі
немесе изосызықтан 1 мм артық, биіктеуі.

Радионуклеотидтік стинтиграфия - жүректің перфузиясы нашарлаған ошақтарын анықтайтын әдіс, перфузиясы нашар ошақтарда Т²⁰¹ аз мөлшерде жиналады. Бұл әдісті ЭКГ тәсілінің ишемияны анықтау үшін маңызы жойылған жағдайларда, мәселен Гис будасы тармақтарының блокадасында, WPWсиндромында, постинфаркттық кардиосклерозда қолданады.

Селективтік коронарография әдісілек тәж артерияларының зақымданған аймағын, оның деңгейін және коллатеральдардың дамуын анықтайды. Бұл әдіс көбіне хирургиялық емнің мәселесін шешуге қолданады.

Стенокардияның емі. Стенокардияның емі клиникалық түріне қарай түзіледі. Тұрақсыз стенокардияның емі миокард инфарктының еміне ұқсайды, ал тұрақты стенокардияның емі оның функциялық класына сәйкестеледі. Емнің мақсаты - коронарлық қанайналымның функциялық қайта құрылуын, яғни қан келуі нашар аймақтарға кан келуін қамтамасыз ету. Ол үшін ең алдымен коронарлық анастомоздар дамуы тиіс және жіңішке коллатеральдік тамырлар ірі тамырларға айналуы қажет. Бұл процестің қалыптасуы, ең кемінде, 2-6 аптадай уақыт алады. Сонымен бірге атеросклероздың үдеуін міндетті түрде тоқтату қажет. Тұрақсыз стенокардияның емінде, осы мақсаттарға жету үшін, ең кемінде мына басты проблемаларды шешу керек:

1)стенокардия ұстамасын толық және тез тыю;

2)шемияны жоюға және ұстамаларды болдырмауға арналған комплекстік шараларды жүзеге асыру;

3)гепариннің және антиагреганттардың көмегімен миокард инфаркты дамуын және өлімнің аддын алу;

4)ЖИА-ның қауіпті факторларын жою;

5)метаболизмдік ем;

6)хирургиялық ем;

7)ЖИА-ның дамуына септігін тигізген ауруларды (қантты диабетті, артериялық гипертонияны, атеросклерозды т.б.) емдеу.

Стенокардия емінің басты дәрмектері - антиангинальдік дәрілер:

-нитраттар мен сиднониминдер;

-b-адренергиялық рецепторлардың блокаторлары және кордарон;

-кальций антагонистері;

-калий каналдарының активаторлары.

1.Нитраттар. Әсер ету механизмі:

1.Тамырдың тегіс салалы бұлшықет жасушасында нитраттар SH-топтармен әрекеттесіп, физиологиялық эндотелийлік босаңсу факторымен тектес азот оксидін (N0) түзеді. N0 гуанилатциклаза белсенділігін арттырып, тегіс салалы бұлшықет жасушасында цГМФ көбейтеді және йондалған кальцийді азайтады. Осыдан бұлшықет жасушасы босаңсып, тамырды (тәж артериясын) кеңітеді.

2.Венадилятациялық және шамалы болса да артериядилятациялық әсерінен жүрекалды және жүрекарты күштемені азайтып, жүректің қызметін жеңілдетеді.

3.Каллатеральдік тамырларды кеңіту арқылы ишемияға үшыраған ошаққа қан келуін арттырады.

4.Тромбоциттердің агрегациясын төмендетіп, микроциркуляцияны жақсартады.

Ұстаманы басу үшін нитроглицериннің 0,5 мг таблеткасын тіл астына салады. Ұстама кезінде науқас аяғын төмен түсіріп отыруы тиіс. Нитроглицериннің әсері 1-3 минуттан кейін басталады, ал 5-6 минуттан кейін максимальді әсер етеді. Бір таблеткасы әсер етпесе, 5 минуттан кейін екіншісін және тағы 5 минутган кейін үшіншісін қабылдауға болады (бірақ 15 минуттың ішінде 3 таблеткадан асырмай).

Ұстамаға қарсы нитроглицериннің 1%' спирттік ерітіндісінің 3-4 тамшысын валидолдың таблеткасына немесе шакдақ қантка тамызып сорғызуға да болады. Нитроглицериннің таблеткасы мен ерітіндісінің орнына оның ауыз қуысына шашатын (тыныс жолына жібермей) аэрозольдік түрі де шығарылған. Қазіргі кезде нитроглицериннің стенокардия ұстамасын алдын алуға арналған әсері ұзартылған дәрмектері кең қолданылуда.

Дәрмектің түрі мен дозасын стенокардияның түріне сәйкес таңдайды. Оны жеңіддеу түрінде, мәселен IIФК-тан жоғары емес күштемелік стенокардияда тәулігіне 1 рет, ұстаманың болуы мүмкін уақытынан 1 сағат бұрын ішкізеді (егер ұстама күніне 1 рет болса).

Күштемелік стенокардияның III, IVФК, ұстамалары жиі және түнгі, таңертеңгі ұстамалары бар және симптомсыз "мылқау" ишемия эпизодтары болатын науқастарға нитроглицериннің ретардтық түрлері тиімді. Ретардтықдәрмектердің қолдану схемасы оның дозасына тәуелді: 20 мг таблеткалары күніне 2-3 рет, 40 мг - күніне 2 рет, 60 мг -күніне 1 немесе 2 рет, 120 мг - күніне 1 рет ішкізіледі. Сонымен бірге нитраттардың кеуде бетіне жапсыратын түрлері де қолданылуда, мәселен депониттің аппликациясы, май түріндегі нитроглицерин.

Ұстамалары түнде немесе таң ата ұстайтын науқастар ретардтықдәрмектің 1 таблеткасын жатар алдында бір peт қабылдағаны жөн.

Молсидомин (корватон) — сидноннмин туындысы. Бауырда активті түріне айналады. NOтобын түзуімен назодилятациялық әсер етеді, бірақ нитраттардан айрықша NOтобы SHтоптары қатысуынсыз түзіледі, сондықтан молсидоминге сезімталдық төмендемейді.

Корватон таб. 2 мг күніне 1-4 рет,

Корватон форте 4 мг күніне 1-4 рет,

Корватон ретард 8 мг күніне 1-2 рет қолданылады.

Нитраттардан айрықша корватонды қолданғанда бас ауыруы байқалмайды.

II. Ъ-Адреноблокаторлар — бұл дәрмектер симпатикалық нерв жүйесінің әсерін тежеу арқылы жүректің қызметін жеңілдетеді және оның оттегіге сұранысын азайтады. -Адреноблокаторларды стенокардия келесі жағдайлармен қосарланғанда қолданады:

-синустық тахикардиямен, әсіресе күш түсу кезіңдегі;

-артериялық гипертензиямен;

-глаукомамен (b-адреноблокаторлар көз іші қысымын төмендетеді);

-асқазан-өңештік рефлюксте (b-адреноблокаторлар өңештің төменгі бөлігінің тонусын күшейтіп, рефлюксті азайтады);

-іштің қатуымен.

Брадикардия болғанда ішкі симпатомиметикалық белсенділігіне ие b-адреноблокаторлар — ацебутолол, талинол, оксипренололды қолданған тиімді. Жанама әсерлері: брадикардия, гипотония, сол қарынша шамасыздығы, ұстамалы ақсақтықты күшейтуі, атриовентрикулярлық блокада, гиперлипидемия. b-адреноблокаторлар, кенет тоқтатқанда, ем үзу синдромын береді. Бұл синдром стенокардия ұстамаларының күшеюіне, қарыншалық тахикардияға, миокард инфарктына, кейде кенет өлімге әкелуі мүмкін. Сондықтан Ь-адреноблокаторларды бірден үзуге болмайды. Емді тоқтату қажет болса, оның дозасын 2 апта бойы біртіндеп азайтып барып тоқтатады. Бұл кезде нитраттарды қосымша қолданып, дене қызметін шектеп, науқастың жағдайын аса сақ бақылау керек.

Кордарон -а- және b-адренорецепторларды тежеу арқылы (бірақ толық блоктамай) миокардты симпатикалық нерв жүйесінің зиянды әсерінен қорғайды, сонымен қатар антиаритмиялық әсер етеді. Оны күніне 2-3 таблеткадан (0,2г.) бастап ішкізеді, ЖСС азая келе дозасын азайтып, сүйемелдеушіге көшіреді.

Қолдану көрсетпелері:

1.ырғақ бұзылысымен (синустық тахикардия, түйіндік тахикардия, жүрекшелер жыбыры мен дірілі, экстрасистолия) қабаттасқан стенокардия;

2.симпатикалық нерв жүйесі тонусының күшеюінің үстінде дамыған стенокардия.

///. Кальций антагонистері. Негізгі әсері — потенциалтәуелді кальций каналдарымен кальций йондарының жасушаға енуіне жол бермеуі. Кальций антагонистері үш топқа айырылады:

1)дифенилалкиламин туындылары (верапамил, тиапамил, таллапамил, сензит);

2)дигидропиридин туындылары (нифедипин, никардипин, нитрандипин, нисоддипин, исрадипин, амлодипин, нимодипин, флюнаризин, фелодипин);

3) бензотиазепин туындылары (дилтиазем, клентиазем, алтиазем).
Дифенилалкиламин және бензотиазепин тобының дәрмектері (верапамил, дилтиазем) тамырларды кеңітумен қатар жүрекке де әсер етеді: өткізу жүйесінің функциясын тежейді (синус түйінінің автоматизмін, атриовентрикулярлық өткізуді бөгейді), жүректің жиырылу қуатын әлсіретеді және артериялық қысымды төмендетеді. Сонымен, верапамил және дилтиазем тобы антиангинальдік антиаритмиялық жәнегипотензиялық әсер етеді және ЖСС азайтады.

Дигидропиридон (нифедипин) тобының басты әсері — тамырлардың тегіс салалы бұлшықетін босаңсытуы. Сондықтан бұлардың гипотензиялық әсері басым. Тамырлардың аса кеңуінен симпатикалықнерв жүйесінін тонусы еріксіз жоғарылап тахикардияға әкеледі. Сонымен, нифедипин тобы антиангинальдік және гипотензиялық әсер етеді, антиаритмиялық әсері жоқ, бірақ, тахикардияны туғызады.

Негізінде, кальций антагонистері вазоспастикалық стенокардияда, әсіресе Принцметал стенокардиясының емінде және артериялық гипертонияда қолданылады. Бұлар — Принцметал стенокардиясы еміндегі басты дәрмек. Жанама әсерлері:

1)вазодилятацияның күштілігінен беттің қызаруы, бас айналуы, жүрек қағуы, аяқ ұшының, тобықтардың ісінуі, өтпелі гипотензияның пайда болуы;

2)теріс инотроптық, хронотроптық және дромотроптық әсерлері (әсіресе верапамил мен дилтиаземге тән);

3)диспепсиялық белгілер: іштің катуы, өтуі; жүрек айнуы, кейде құсу;

4)аллергиялық реакциялар (эритема, дерматит, есекжем, васкулит, Стивенс-Джонсон, Лайелл синдромдары).

Кальций антагонистерін күрт тоқтатқанда ем үзу синдромы болуы мүмкін: тәж артерияларының түйілуі, стенокардия ұстамасы, ЭКГ-да ишемиялық өзгерістер, АҚ биіктеуі.

IV. Калий каналдарының активаторлары: никорандил, миноксидил, диазоксид, пинацидил, кромокалин, бимакалим. Бұлар калий каналдарын ашып, тегіс салалы бұлшықет жасушаларынан К шығарады және Са²⁺ жасуша ішіне енуін азайтады. Бұл дәрмектер коронарлықартериолалық және венулалық тамырларды кеңітеді.

ЖИА-да қолданылатыны - никорандил. Диазоксид пен миноксидил артериялық гипертонияда, кромокалин - бронхтық астмада қолданылады.

Никорандил — 10-20 мг күніне 2 рет. ЖСС және миокардтың жиырылу қуатына әсер етпейді, бірақ антиангинальдік қуаты басқа дәрмектерден кем емес. Бұл дәрмекті стенокардиямен бірге сол қарынша шамасыздығы немесе өткізу жүйесінің бұзылысы бар (брадикардия, А-В блокада) науқастарға қолданған тиімді.

Гепариннің және антиагреганттардың күшеюімен миокард инфарты дамуын және өлім қаупін азайту. Гепарин тұрақсыз стенокардияда инфаркттан болатын өлімнің қаупін 93% азайтады. Алғашқы 96 сағат гепаринді сағатына 1000 Б, қанның ұю уақытын бақылап, вена ішіне үздіксіз енгізеді. Содан кейін оның дозасын біртіндеп азайтып, толық тоқтатады. Гепаринмен бірге немесе оның дозасын азайткан кезден антиагреганттын біреуі (аспирин, тиклид) беріледі.

Аспириннің миокард инфарктының дамуын 50-70%, өлімді 5%, тиклидтің миокард инфарктын 46%, өлім санын 47% азайтатыны дәлелденген.

Ацетилсалицил қышқылы (аспирин) - циклоксигеназаны тежеу арқылы арахидон қышқылынан тромбоксанның (куатты антиагрегант болып табылатын) түзілуіне алып келеді. Аспиринді 125-250 мг күніне 1 рет тамақтан кейін ішкізеді. Ем уақыты 6 айдан кем болмауы тиіс.

Тиклопидин (тиклид) - фибриноген мен фибриннің тромбоциттердің бетіндегі рецепторлармен әрекеттесуіне жол бермей, тромбоциттердіңагрегациясын төмендетеді, олардың атероматоздық түймедаққа шөгулік тежейді, фибриногенді азайтып, қанның тұтқырлығын төмендетеді. Тиклопидин қан ағу уақытын 2-5 есе ұзартады, сондықтан қан кетуінен қауіпті жағдайларда қолдануға жатпайды. Аспиринге қарағанда антиагреганттық әсері қуатты болғанмен, жанама әсерлері де жиі байқалады.

Тиклид 250 мг күніне 2 реттен беріледі. Бұлардан басқа антиагреганттық әсер ету мақсатымен курантил (аз дозада) 25 мг күніне 1-3 рет; трентал 100 мг күніне 1-3 рет қолданылады.

Миокардтың метаболизмін жақсарту емі. Антиангинальдік еммен бірге ишемияны азайту мақсатымен антигипоксанттық және метаболизмді жақсартатын әсері бар дәрмектерді қолданады.

Глиосиз - анаэробтық процестерді күшейтеді және миокардтың ультрақұрылымдарын гипоксиядан қорғайды. Таблеткада капсулада 0,1 г шығарылады; 0,1 г күніне 2-3 реттен 1 ай беріледі.

Цитохром С — жасушалық тынысты күшейтеді. Таблетка түрінде 0,01 г күніне 3 рет 1 ай ішкізеді немесе 0,25% ерітіндісінің 4 мл 200 мл физиологиялық ерітіңдіге қосып вена ішіне 10-14 күн тамшылатады.

Милдронат — энергия түзілуінің тиімді жолдарын реттейді және экзогенді оттегінің пайдаланылуын азайтады. Капсула түрінде 0,25 г күніне 3 реттен 14-20 күн ішкізеді немесе 10% ерітіндісін 5 мл-ден вена ішіне салады.

Предуктал (триметазидин) — май қышқылдарының тотықтануын азайта отырып, оттегіні аздау кетіретін, глюкозаның анаэробтық тотықтануын күшейтеді, яғни энергия түзілу процесін оттегіні үнемді жұмсау жолына түсіреді. Осылайша ишемиямен гипоксияға ұшыраған жасушалардың энергиялық метаболизмін жақсартып, жасушалардағы АТФ мөлшерінің азаюына жол бермейді, миокардтың гипоксияға төзімділігін арттырады, стенокардия ұстамаларын азайтады. Предукталды 20 мг. күніне 2 —3 рет ішкізеді.

Олифен – антигипоксант 7% ерітіндісінің 2 мл глюкозаның 5% ерітіндісінің 200 мл қосып венаға тамшылатады. Ем курсы — 6 күн.

Метаболизмді жақсартуға рибоксинді, сафинорды, фосфадинді, натрий аденозинфосфатын қолдануға болады.

Хирургиялық ем - консервативтік ем әсер етпегенде қолданады. Емнің түрлері: аортокоронарлық шунт салу, баллондық коронарлық ангиопластика, коронарлық стентті орнату.

Стабилъді күштемелік стенокардиямен ауыратын науқастарды негізгі үш топ антиангинальдік дәрмектердің сатылы жүйесімен жекелеп емдеу.

Сатылы ем жүйесі - антиангинальдік дәрмектерді бір-бірімен қосарлау арқылы олардың емдік әсерін сатылап күшейту әдісі. Ем үш сатыға бөлінеді.

І ФК — арнайы антиангинальдік емді қолданбайды. Алдымен науқастың жұмыс және тұрмыстық тәртібі реттелуі тиіс; антиатерогендік диета, метаболизмдік ем қолданылады және ЖИА-ның қауіпті факторларын мүмкіндігінше жояды. Ұстама кезінде тіл астына нитроглицерин немесе корватон салынады. Дене қызметінің немесе аса психоэмоциялық күштеменің алдында тіл астына нитроглицериннің 1 таблеткасын немесе тринитролонгтың 1 пластинасын салады, болмасаизодиниттің 2 таблеткасын ішкізуге болады. Физикалық жаттығулармен шұғылдану қажет.

ІІ ФК — жоғарыда аталған шараларға сатылық антиангинальдік ем (яғни антиангинальдік дәрмектердің біреуімен монотерапия) қосылады. Монотерапияға қолданатын дәрмектін түрі дерттің ерекшелігіне (көрсетпесіне) тәуелді болуы тиіс. Монотерапияны келесі дөрмектердің біреуімен жүргізеді.

b-Адреноблокаторлармен монотерапия. Ь-адреноблокаторлар стабильді стенокардия мына жағдайлармен жұптасқанда қолданады:

-артериялық гипертонияның гиперкинетикалық түрі;

-әсіресе дене қызметінде болатын синустык тахикардия;

-аритмия;

-асқазан-өңеш рефлюксі;

-іштің қатуы.

b-Адреноблокаторлардың қантты диабетте липидтер алмасуына, бронхтық обструкцияға теріс әсерін және ем үзу синдромын беретіндігін ұмытпау керек. b-Адреноблокаторлар ксумуляциялық әсер етеді. Сондықтан оптимальді емдік әсері білінген соң дозасын сүйемелдеуші деңгейге түсіреді.

Кальций антагонистерімен монотерапия. Бұларды стабильді стенокардия келесі кеселдермен бірге жүргенде қолданады:

-бронхтық астма және созылмалы обструкциялык бронхит артериялық гипертензия;

-аритмиялар (финоптин);

-аяқ артерияларының облитерациялаушы атеросклерозы;

-атерогенді ГЛП;

-дене қимылы белсенді жас науқастар (кальций антагонистері қаңқалық бұлшықеттің қан ағымын азайтпайды, әлсіздікті туғызбайды);

-кардиоспазм;

-іш өтуге бейімділік;

-өт жолдарының гипертониялық дискинезиясы;

-синустық брадикардия, Iдәрежелі атриовентрикулярлық блокада (қолайлысы — нифедипин).

Кальций антагонистерінің де кумуляциялық әсері болғандықтан, оптимальді емдік әсері білінген соң дозасын сүйемелдеушіге түсіреді. Стенокардияның емінде қолайлысы - верапамил мен дилтиазем. Коринфардың стенокардиямен ауыратындар арасында өлім санын көбейтетіндігі анықталған.

Әсері ұзартылған нитраттармен монотерапин.

Көрсетпелері: 1) күштемелік стабильді стенокардиясы бар аз қимылдайтын науқастар (егде жастағы зейнеткерлер), өйткені дәрмекті жиі қолданбауынан оған деген толеранттылық сирек қалыптасады;

2) стабильді стенокардиямен қатар жүрек шамасыздығының болуы.
Әдетте, Iсатылық емді (монотерапияны) оптимальді дозада 1 апта

қолданып көреді, оның әсері нашар болса, науқасты IIсатылық емге (екі дәрмектікке) ауыстырады. IIсатылық емнің үлгілері:

1) Ь-адреноблокаторлар + кальций антагонисі (пропранолол + нифедипин);

2)әсері ұзартылған нитрат + кальций антагонисі (нитрогранулонг + дилтиазем);

3)әсері ұзартылған нитрат + Ь-адреноблокатор (дұрысы - кардиоселективтік).

Әдетте, стабильді стенокардияның II ФК-да II сатылық емнің әсері жеткілікті.

ІІІ ФК. Емді II сатыдан бастап 1 апта емдейді, одан әсер болмаса, III сатыға (үш дәрмектік комбинацияға: әсері ұзартылған нитрат + Ь-адреноблокатор + кальций антагонит) ауыстырады. Бұл дәрмектерге антиагреганттарды қосқан тиімсіз. b-Адреноблокаторды кордаронға ауыстыруға болады. Нитраттарға толеранттылықтын қалыптасуынан оларды мезгіл-мезгіл үзіп отыру керек, мәселен 3-4 аптадан кейін 3-7 күн үзіліс жасап. Үзілістен кейін тәж тамырының нитраттарға сезімталдығы қайтадан қалпына келеді. Нитратты тоқтатканда оныңорнына корватон беріледі.

IV ФК — емді бірден III сатыдан бастап, сонымен бірге жүрек шамасыздығын емдейді, метаболиктік ем, антикаоагулянттар мен антиагреганттар қолданылады.