Практические задания, которые выполняются на занятии

1 Сбор анамнеза у родителей больного ребенка для определения этиологии и факторов риска развития рахита, гипервитаминоза D и белково-энергетической недостаточности.

2. Проведение клинического обследования больного ребенка

3. Определение статуса упитанности детей раннего возраста.

4. Составление плана обследования; аналіз и интерпретация данных лабораторных (оценка общего анализа крови, биохимического анализа крови, уровня электролитов, общего анализа мочи, копрограммы) и инструментальных обследований при рахите, гипервитаминозе D и БЭН у детей раннего возраста.

5. Формирование предварительного диагноза при рахите и обследования.

6. Составление плана лечения, реабилитации и профилактики рахита, гипервитаминоза D, БЭН у детей раннего возраста.

Содержание темы

Рахит - заболевание детей раннего возраста, обусловленное недостаточностью витаминов группы D, которое характеризуется нарушением минерального и других видов обмена веществ, расстройством формирования скелета, функций внутренних органов и систем.

Этиология. Основной причиной возникновения «классического» рахита у детей есть гиповитаминоз D экзо - или эндогенного происхождения.

Экзогенные причины:

1. Недостаточное поступление витамина D с пищей. Продуктами с высоким содержанием витамина D являются яичный желток, сливочное масло, печень, икра и т.д.

2. Недостаточное поступление в организм фосфатов и кальция

3. Недостаточная инсоляция – снижение синтеза витамина D в эпидермисе.

Эндогенные причины:

1. Нарушения процессов всасывания витамина D в кишечнике (синдром мальабсорбции, обструкция желчевыводящих путей и т.д.)

2. Нарушения превращения неактивных форм витамина D в его активные формы в печени и почках.

3. Нарушение всасывания соединений фосфора и кальция в кишечнике, их повышенное выведение с мочой или нарушение утилизации костной тканью.

4. Отсутствие или нарушение функции рецепторов к метаболитам витамина Dз.

Возникновению рахита способствуют:

1. Вскармливание ребенка коровьим молоком или грудное вскармливание, если ребенок не получает профилактическую дозу витамина D

2. Недоношенность, поскольку эти дети растут особенно быстро и имеют повышенные потребности в витамине D

3. Темный цвет кожи

4. Дефицит ионизированного кальция и фосфатов в пище. На протяжении первых двух лет жизни в организме ребенка откладывается до 140 г кальция. Суточная потребность составляет около 30 мг/кг.

Патогенез рахита.

Физиологическая роль и метаболизм витамина D в организме:

Под действием ультрафиолетовых лучей с длиной волны 290 – 310 нм в мальпигиевом и базальном слоях эпидермиса из 7 – дегидрохолестерина (ДГХ) образуется превитамин D₃ – холекальциферол. Основная часть его связывается с сывороточным витамин D связывающим глобулином, образуя транспортную форму витамина D₃. Часть превитамина подвергается дальнейшему метаболизму в печени. Другая часть фиксируется в жировой ткани и мышцах, создавая резервную форму.

С растительной пищей витамин D поступает в виде эргокальциферола (D₂), из пищи животного происхождения – в виде холекальциферола (D₃). Обе формы всасываются в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике в присутствии солей желчных кислот.

В печени витамины D₂ и D₃ гидроксилируются, образуя кальцидиол (25 – ОН – D₃). Данное соединение также является транспортной формой. С током крови он поступает в почки, где происходит дальнейшее гидроксилирование с образованием 1,25 – дигидроксихолекальциферола (кальцитриола). Этот метаболит в 5 – 10 раз активнее витамина D₃.

Процессы метаболизма витамина D регулируются воздействием паратиреоидного гормона, концентрацией кальция и фосфора в крови, тиреокальцитонином. Кальцитонин обеспечивает накопление кальция костной тканью, снижая концентрацию кальция в крови. Гормон паращитовидных желез, наоборот, мобилизует кальций из костной ткани, повышая его уровень в крови.

Основные биологические эффекты активных метаболитов витамина D:

1. Обеспечивают активное всасывание кальция из кишечника благодаря повышению синтеза кальцийсвязывающего белка, который переносит кальций от апикального к базальному полюсу клетки.

2. Усиливает всасывание неорганического фосфата в тонком кишечнике.

3. Усиливает реабсорбцию фосфатов в канальцах почек с образованием фосфорно-кальциевой соли, необходимой для минерализации костной ткани.

4. Усиливают усвоение кальция костной тканью

5. Активируют фермент цитратсинтетазу, которая принимает участие в синтезе лимонной кислоты из пировиноградной. Лимонная кислота в виде соли – цитрата кальция транспортирует кальций в костную ткань.

В случае недостаточного синтеза или поступления с пищей витамина D возникают следующие изменения:

1. Уменьшение реабсорбции фосфатов в почках. Возникает гипофосфатемия. Активируется щелочная фосфатаза и процесс отщепления фосфата от органических соединений. Прежде всего, из фосфатидов миелиновых оболочек нервных стволов и клеток. Отсюда преобладание процессов возбуждения, которые со временем сменяются торможением НС. Нарушения иннервации приводят к снижению мышечного тонуса.

2. Уменьшение синтеза кальцийсвязывающего белка и уменьшение связывания кальция в кишечнике. Возникает гипокальциемия. Повышается продукция паратгормона, который мобилизует выведение неорганического кальция из костей и угнетает реабсорбцию фосфатов и аминокислот в почечных канальцах. Это усиливает гипофосфатемию и приводит к гипопротеинемии. Снижается щелочной резерв крови. Развивается ацидоз.

3. Ацидоз развивается также за счет угнетения активности цитратсинтетазы и уменьшения образования цитратов. Ацидоз вызывает универсальные расстройства микроциркуляции с проявлением патологических реакций со стороны ЦНС и внутренних органов, особенно выполняющих функцию выделения. Возникает дистония вегетативной нервной системы.

4. Уменьшается иммунологическая защита. В условиях гипопротеинемии страдает образование антител. Возникает преморбидный фон. Дети болеют чаще и более продолжительно.

Одним из важнейших патогенетических моментов есть нарушение остеогенеза. Вымывание солей кальция из костей приводит к остеопорозу. Кости постепенно размягчаются и искривляются под действием неравномерной мышечной тяги. Это РАХИТИЧЕСКАЯ ОСТЕОМАЛЯЦИЯ.

Процессы остеомаляции приводят к размягчению затылочной кости (краниотабес) с дальнейшим уплощением затылка, деформации грудной клетки с изменением формы грудины (вдавление или выпячивание в нижней трети), втяжению по ходу прикрепления диафрагмы (гаррисонова борозда), а также искривлению длинных трубчатых костей и формированию суженного плоскорахитического таза.

Такая последовательность костных изменений соответствует периодам максимального роста отдельных частей скелета.

Нарушение процессов обызвествления костей приводит к хаотическому размножению хрящевых клеток и остеоидной ткани (это остеобласты, окруженные оссеином). Таким образом, эпифизы трубчатых костей утолщаются. Это РАХИТИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ОСТЕОИДНОЙ ТКАНИ.

Одновременно замедляется рост костей в длину, развивается ГИПОПЛАЗИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ.

Классификация (рабочая классификация рахита по Е.М. Лукьяновой, Л.И. Омельченко, Ю.Г. Антипкину, 1991)

Клинические формы	Течение болезни	Клинические варианты
1. Легкая.	1. Острое	1 Кальцийпенический
2. Среднетяжелая	2. Подострое	2 Фосфоропенический
3. Тяжелая	3. Рецидивирующее	3. Без значительных отклонений содержания кальция и фосфора в крови.

Диагностические критерии

1. Клинические – зависят от степени тяжести и течения заболевания. Первые признаки заболевания появляются у доношенных детей в конце 2-го, на 3-м месяце жизни, у недоношенных – в конце 1-го месяца жизни.

Легкий рахит – незначительныеизменения со стороны вегетативной нервной системы – повышенная потливость, ухудшение сна, раздражительность, беспокойство, снижение апетита, возможны диспептические явления.

-изменения со стороны костной системы также незначительные (но являются обязательными для постановки диагноза): податливость костей черепа при пальпации, участки размягчения костей черепа - краниотабес, деформация костей черепа - плоский, ассиметричный затылок, лобные и теменные бугры.

Средняя степень тяжести –

- со стороны костной системы: утолщения на ребрах, в местах соединения костной и хрящевой частей ребер - “четки”, размягчение рёбер “Гаррисонова борозда”, деформация грудины, расширение нижней апертуры, искривление позвоночника – кифоз сколиоз, “О”, “Х” – образные деформации нижних конечностей, плоскорахитический таз,

– характерноумеренное увеличение печени, селезенки, снижение двигательной активности, гипотония мышц, связочного аппарата, разболтанность суставов, увеличение размеров живота, наличие анемии. Для рахита второй степени характерно поражение костей в двух или трёх отделах скелета.

Тяжелый рахит - значительные нарушения со стороны нервной, костной и других систем: двигательная заторможенность, задержка развития статических функций, выражены костные деформации, снижен мышечный тонус, разболтанность суставов, увеличение печени, селезенки, функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной систем. В случае тяжелого течения рахита следует исключать врожденную генетическую патологию – витамин Д резистентне и витамин Д зависимые формы заболевания.

Кальцийпенический вариант рахита характеризуется наличием деформации костей, за счет остеомаляции, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, повышенной потливостью, тахикардией, нарушениями сна, функций пищеварительного канала. То есть течение рахита происходит быстрее, со значительным снижением содержания ионизированного кальция в сыворотке и эритроцитах венозной крови.
Фосфоропенический вариант рахита протекает с более выраженным снижением содержания неорганического фосфора в сыворотке и эритроцитах крови. Он сопровождается стойкой вялостью больных детей, их заторможенностью, мышечной гипотонией, деформациями скелета, обусловленными остеоидной гиперплазией.
Вариант рахита с незначительными изменениями уровня кальция и фосфора в крови протекает в более легкой форме, он имеет подострый характер, деформации костей незначительны, почти отсутствуют проявления поражений нервной и мышечной систем.

Характеристика острого периода.
- быстрое прогрессирование болезни
- преобладание размягчения костей
- выраженные изменения вегетативной нервной системы

Характеристика подострого течения
- преобладание остеоидной гиперплазии
- умеренные признаки поражения других органов и систем.

Характеристика рецидивирующего течения
- чередование периодов обострения и периодов затихания.

ІІ. Параклинические

Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови (снижение уровня гемоглобина)

Определение содержания общего и неорганического (ионизированного) кальция, фосфатов, активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

Нормальные показатели для детей в возрасте до 3-х лет:
- уровень общего кальция в сыворотке крови- 2,25 – 2, 5 ммоль/л,
- уровень неорганического фосфора в сыворотке крови 1,45- 2,1 ммоль/л,
- активность щелочной фосфатазы 140-220 ед.- для детей в возрасте до 3-х лет.

Как правило, в начале заболевания отмечается незначительное снижение уровня ионизированного кальция и более существенное снижение уровня фосфатов крови, повышение уровня щелочной фосфатазы. При отсутствии адекватного лечения биохимические изменения прогрессируют. Характер изменений зависит от варианта течения заболевания (кальцийпенический, фосфоропенический, без значительных отклонений содержания кальция и фосфора в крови).

Проба Сулковича (контроль выведения кальция с мочой при применении витамина D, особенно при повышенной чувствительности к витамину D или при применении больших доз витамина D. Положительная (++) и резко положительная (+++) проба свидетельствует о гипервитаминозе D).

Дополнительные лабораторные:
Повышение уровня паратгормона, снижение уровня кальцитонина и содержания транспортной формы витамина Д (кальцидиола) в сыворотке крови
Инструментальные методы
- рентгенологическое обследование костей конечностей, грудной клетки

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Цель лечения – устранение основных симптомов заболевания со стороны костной, нервной и других систем организма ребенка, нормализация показателей фосфорно-кальциевого обмена.

Методы лечения
Медикаментозные	Дополнительные
Препараты витамина D₃ Препараты кальция, магния, оротовой кислоты, карнитина хлорида, АТФ, поливитамины (Е, гр. В, С) - в возрастных дозах.	Соблюдение режима дня и санитарно-гигиенического режима Естесственное вскармливание, при невозможности – адаптированные заменители грудного молока Через 2 недели от начала лечения назначать ванны: Солевые (для детей малоподвижных, пастозных), хвойные (преимущественно возбудимым детям), общий массаж, ЛФК

Лечебное назначение витамина D₃
Суточная доза витамина D₃	Длительность приема витамина D₃
Легкая степень – 2000 МЕ Средней тяжести - 4000 МЕ Тяжелый – 5000 МЕ	В течение 30-45 дней. В дальнейшем для предупреждения обострений и рецидивов болезней по 2000 МЕ на протяжении 30 дней 2-3 раза в год с интервалами между ними не менее, чем 3 месяца до 3-5 летнего возраста.

Профилактическое назначение витаминаD₃

Антенатальная специфическая профилактика рахита проводится с 28-32 недели беременности, если этот срок попадает на осенне-зимний период. Здоровым беременным следует назначить витамина D₃по 500 МЕ ежедневно в течение 6-8 недель. Беременным из групп риска (гестозы, сахарный диабет, ревматизм, гипертоническая болезнь, хронические болезни печени, почек, клинические признаки гипокальциемии и нарушений минерализации костной ткани) – по 1000-2000 МЕ ежедневно в течение 8 недель.

Постнатальная профилактика рахита
Контингент	Начало	Доза	Курс лечения
Доношенные здоровые дети	на 2-ом месяце жизни	500 МЕ	Ежедневно в течение 3-х лет за исключением летних месяцев (курсовая доза в год – 180000 МЕ) Или
на 2-ом, 6-ом, 10-ом месяцах жизни	2000 МЕ	Ежедневно в течение 30 дней В дальнейшем до 3-х летнего возраста по 2-3 курса в год с интервалами между ними в 3 месяца (курсовая доза в год – 180 000 МЕ)
Доношенные дети из групп риска по рахиту: от женщин с акушерской и хронической экстрагенитальной патологией; дети, которые страдают синдромом мальабсорбции	на 2-3 неделях жизни или	В зависимости от состояния ребенка и условий жизни 500-1000 МЕ или	Ежедневно до достижения 3-х летнего возраста за исключением летних месяцев

Врожденной патологией гепатобилиарной системы, из двойни и от повторных родов с малыми промежутками времени между ними, а также дети на раннем искусственном вскармливании	на 2-3 неделях жизни и на 6-ом, 10-ом месяцах жизни	1000- 2000 МЕ 2000 МЕ	Ежедневно в течение 30 дней. В дальнейшем до 3-х летнего возраста по 2-3 курса в год с интервалами между ними не менее чем 3 месяца.
Дети раннего возраста, которые часто болеют		4000 МЕ	Ежедневно в течение 30 дней. В дальнейшем 2-3 курса в год по 2000 МЕ в течение 30 дней
Дети, которые длительное время получают противосудорожную терапию (фенобарбитал, седуксен, дифенин) или кортикостероиды, гепарин		4000 МЕ	Ежедневно в течение 30-45 дней. В дальнейшем по 2-3 курса в год с интервалами между ними не менее, чем 3 месяца
Доношенные дети из групп риска по рахиту, которые родились с клиническими симптомами врожденного рахита и недостаточной минерализацией костной ткани	с 10-го дня жизни	2000 МЕ	Ежедневно в течение 30-45 дней. В дальнейшем по 3 курса в год (30 дней каждий) с интервалами между ними не менее, чем 3 месяца
Недоношенные дети І степени	с 10-14-го дня жизни	500-1000 МЕ	Ежедневно в течение первого полугодия жизни. В дальнейшем по 2000 МЕ в сутки в течение месяца 2-3 раза в год с интервалами между курсами 3-4 месяца.
Недоношенные дети ІІ и ІІІ степени	с 10-20-го дня жизни (после установления энтерального питания)	1000-2000 МЕ	См. Предыдущий пункт

Препараты витамина D3 физиологичнее и эффективнее препаратов витамина D2, так как витамин D3 – это провитамин D, он стимулирует выработку собственного витамина D в организме ребенка.

· Водные растворы менее токсичны, чем масляные, поэтому им отдают предпочтение. Наиболее широкое применение в настоящее время имеет препарат Аквадетрим – водный раствор холекальциферола; 1 капля содержит 500 МЕ.
Критерии эффективности лечения

· уменьшение и ликвидация основных клинических проявлений заболевания

· нормализация уровня кальция и фосфора, снижение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови

· При отсутствии эффекта лечения необходимо уточнить диагноз и исключить генетически обусловленные формы рахита.

Спазмофилия – это склонность к судорогам у детей в возрасте 6 -18 месяцев, патогенетически связанная с рахитом.

Спазмофилия возникает при применении ударной дозы препаратов витамина D или под влиянием длительного ультрафиолетового облучения в весеннее время.

Острая гиперпродукция кальцитриола угнетает функцию паращитовидных желез, стимулирует всасывание солей кальция и фосфора и реабсорбцию их и аминокислот в почечных канальцах. Повышается щелочной резерв крови с развитием алкалоза. Кальций активно усваивается в костях и критически возникает гипокальциемия. В условиях алкалоза не связанная с белком часть кальция и его ионизированная фракция уменьшаются. Одновременно возникает гиперкалиемия, что также способствует повышению возбудимости нервной системы. Это обусловливает повышенную возбудимость ребенка, судорожную готовность. Провоцирует приступ спазмофилии моментальное усиление алкалоза при гипервентиляции в случае крика, повторной рвоты и т.д. В этих условиях любой внешний раздражитель может спровоцировать спазм определенной группы мышц и клонико-тонические судороги.

Выделяют явную и латентную спазмофилию.

Явная спазмофилия проявляется как:

ЛАРИНГОСПАЗМ – острое сужение голосовой щели, которое сопровождается цианозом, шумным вдохом, «петушиным криком», резким испугом ребенка.

КАРПОПЕДАЛЬНЫЙ СПАЗМ – тоническое сокращение мышц стоп и кистей с последующим реактивным отеком этих частей тела. Может длиться часами, иногда в течение нескольких дней. Возможен спазм других мышц или гладкой мускулатуры.

ЭКЛАМПСИЯ – самая тяжелая форма спазмофилии – тотальные клонико-тонические судороги. Во время эклампсии может наступить остановка сердца или дыхания.

Латентная форма встречается чаще. Проявляется тремором подбородка и конечностей, неравномерным дыханием, кратковременным карпопедальным спазмом.

Для диагностики спазмофилии проверяют:

1. Симптом Хвостека – постукивание пальцем в области fossa canina вызывает сокращение мышц лица с соответствующей стороны.

2. Симптом Труссо – сдавление сосудисто-нервного пучка плеча способствует судорожному сокращению кисти, формируется рука акушера

3. Симптом Люста – при надавливании в месте выхода малоберцового нерва отмечается сгибание стопы в сторону подошвы и отведение ее в сторону.

Спазмофилию следует дифференцировать с тетанией новорожденных, исключить фебрильные судороги, ложный гипопаратиреоидизм.

Лечение спазмофилии. На догоспитальном этапе при возникновении судорог следует создать доминантный очаг возбуждения путем механического раздражения кожи и слизистых («встряхивание» ребенка, похлопывание, орошение лица холодной водой и т. д.), обеспечить адекватную вентиляцию. В порядке неотложной помощи вводят противосудорожные препараты: седуксен в/в или в/м до 3 месяцев – 0,3 – 0,5 мл, до года 0,5 – 1,0 мл, старшим – до 1,5 мл или натрия оксибутират 20% из расчета 100 мг/кг – 0,5 мл. Эффективно сочетание данных препаратов. Инъекции можно повторять 4 – 6 раз в сутки. После определения уровня кальция вводят в/в 10% р-р кальция глюконата до 6 мес. – 0,5 мл, до года – 0,5 – 1,0 мл, до 3 лет – 1 -2 мл. В дальнейшем препараты кальция назначают перорально после еды на молоке в течение 10 дней.

Первичная профилактика спазмофилии включает предупреждение и лечение рахита. Вторичная профилактика предусматривает выявление и лечение скрытой формы заболевания, а после приступа назначают длительную противосудорожную терапию барбитуратами.

Гипервитаминоз D приводит к гиперкальциемии и токсическим изменениям в органах и тканях вследствие передозировки витамина D или повышенной чувствительности к нему. Поражаются почки, сердечно-сосудистая система, происходит инволюция тимуса и нарушение иммунитета.

Острая D - витаминная интоксикация развивается у детей первого полугодия жизни при применении у них за короткое время больших доз препаратов витамина D. Проявляется клиника кишечного или нейротоксикоза. Часто присоединяется пневмония возможно развитие почечной недостаточности, возникает анемия вследствие токсического поражения эритроцитов и угнетения функции костного мозга. Гиперкальциемия корелирует со степенью тяжести гипервитаминоза D. Проба Сулковича положительная.

Хроническая D – витаминная интоксикация возникает в случае продолжительного применения препаратов витамина D в повышенной дозировке. Проявляется дистрофией, признаками хронического пиелонефрита, повышенной плотностью костей. В крови и моче диагностируют те же изменения, что и при остром процессе.

Лечение проводят в стационаре. Необходима дезинтоксикационная терапия, восстанавливают минеральный обмен, функцию внутренних органов.

Обязательно назначают преднизолон, который снижает токсическое действие витамина D, выводит излишки кальция. Курс 5 – 7 дней в дозе 1 -2 мг/кг/сутки.

С целью стимуляции синтеза тиреокальцитонина вводят инсулин подкожно 2 – 4 ЕД 1 раз в сутки за 15 минут до приема пищи. В диете исключают или уменьшают на 50% продукты, содержащие много кальция. Диета преимущественно овощно-фруктовая.

Также применяют токоферол по 5 -10 мг 2% р-ра на молоке 1 -2 раза в день или внутримышечно 10 -20 мг 2 раза в 3 дня.

Антидотной терапией является трилон Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) по 50 мг/кг/сутки в 2 -3 приема или в/в капельно.

Профилактика состоит в четком соблюдении показаний и противопоказаний к применению витамина D, контроле над уровнем кальция и фосфора в крови, пробой Сулковича.