Склеродермия (системный прогрессирующий склероз)

Склеродермия – хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани с развитием распространенного фиброза.

• Наиболее часто встречается у молодых женщин.

• Характерны поражения кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, пищевода, сердца, почек, а также синдром Рейно.

В коже: склеротические изменения приводят к ее уплотнению и малоподвижности: появляется маскообразность лица, “кисет” вокруг рта, склеродактилия с укорочением и деформацией пальцев, контрактурами и фиброзными анкилозами. Характерны гиперпигментация и телеангиэктазии.

В легких возникает интерстициальный фиброз с развитием “сотового” легкого, характерны васкулиты.

В сердце развивается диффузный фиброз миокарда, часто крупноочаговый кардиосклероз — “склеродермическое сердце”.

В желудочно-кишечном тракте и пищеводе выраженные склеротические изменения подслизистого и мышечных слоев приводят к нарушению глотания, замедлению моторики, атрофия слизистой оболочки — к развитию синдрома недостаточного всасывания.

В почках деструктивные артериолиты часто обусловливают развитие кортикальных некрозов и острой почечной недостаточности.

Осложнением у больных склеродермией наиболее часто является недостаточность тех органов и систем, в которых наиболее выражены склеротические процессы.

УЗЕЛКОВЫЙПЕРИАРТЕРИИТ (УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ)

• У 30 % больных обнаруживается связь с вирусом гепатита В.

• Характеризуется некротическим иммунокомплексным воспалением артерий мелкого и среднего калибра.

• Типичен некроз средней оболочки сосуда (медии) и внутренней эластической мембраны с инфильтрацией стенки лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и присоединением тромбоза.

• Характерно развитие аневризм сосудов, кровоизлияний и инфарктов с образованием микроаневризм (узелков) и тромбов.

• Наиболее часто поражаются почки, сердце, скелетно-мышечная система, желудочно-кишечный тракт и ЦНС.

• В почках возникают иммунокомплексный артериолит и гломерулонефрит, инфаркты. Поражения почек и артериальная гипертензия чаще всего служат причиной смерти при узелковом периартериите. Поражение коронарных артерий сердца приводит к ишемическим повреждениям миокарда. Поражение скелетно-мышечной системы проявляется миалгиями, артралгиями или артритами. Поражение сосудов желудочно-кишечного тракта часто приводит к ишемическим поражениям кишечника, что сопровождается тошнотой, рвотой или абдоминальными болями. Возможно развитие гангрены.

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА

• Чаще развивается у женщин среднего и пожилого возраста.

• Характерны:

а. “Сухой синдром”:

q ксеростомия (сухой рот);

q ксерофтальмия (сухие глаза), кератоконъюнктивит.

б. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез вследствие диффузной инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками, которые частично или полностью замещают ткань железы.

в. Изменения, напоминающие ревматоидный артрит или другие ревматические болезни (системную красную волчанку, склеродермию и др.).

• В крови выраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия.

• Часто развиваются злокачественные лимфомы.

ВОПРОСЫ

1. Выберите наиболее полное определение ревматических болезней.

а. Диффузные болезни соединительной ткани.

б. Болезни с системными проявлениями.

в. Коллагеновые болезни.

г. Болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями.

д. Болезни соединительной ткани.

2. Перечислите болезни из группы ревматических.

а. Болезнь Марфана.

б. Синдром Шегрена.

в. Узелковый периартериит.

г. Гранулематоз Вегенера.

д. Болезнь Шегрена.

3. Перечислите болезни из группы ревматических.

а. Болезнь Винивартера—Бюргера.

б. Болезнь Шегрена.

в. Системная красная волчанка.

г. Болезнь Бехтерева.

д. Болезнь Сокольского—Буйо.

4. Перечислите болезни из группы ревматических.

а. Системная склеродермия.

б. Миастения.

в. Дерматомиозит.

г. Болезнь Рейно.

д. Ревматоидный полиартрит.

5. Укажите клинико-морфологические особенности ревматических болезней.

а. Наличие очага хронической инфекции.

б. Нарушение иммунного гомеостаза.

в. Генерализованный васкулит.

г. Системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани.

д. Преимущественно острое течение.

6. Назовите факторы, имеющие значение для развития системной красной волчанки.

а. Инфекция.

б. Курение.

в. Инсоляция.

г. Лекарственная непереносимость.

д. Генетические факторы.

7. У женщины 45 лет с детства наблюдается ревматический митральный порок сердца. В последние годы предъявляет жалобы на одышку и отеки на ногах, пальпируется увеличенная Печень. Смерть от нарастающей сердечной недостаточности. Какие изменения в органах могли быть обнаружены на вскрытии?

а. Бурая индурация легких, мускатный фиброз печени.

б. Возвратно-бородавчатый эндокардит.

в. “Панцирное сердце”.

г. “Волосатое сердце”.

д. Утолщение и укорочение хордальных нитей створок митрального клапана.

8. Назовите фазы дезорганизации соединительной ткани при ревматических болезнях.

а. Диффузные клеточные реакции, гранулематоз.

б. Образование циркулирующих иммунных комплексов.

в. Амилоидоз, склероз.

г. Казеозный некроз, гранулематоз.

д. Мукоидное набухание, фибриноидный некроз.

9. Для каждого из перечисленных заболеваний (1, 2, 3, 4, 5) выберите характерные клинико-морфологические проявления (а, б, в, г, д).

1. Ревматоидный артрит.

2. Системная склеродермия.

3. Болезнь Бехтерева.

4. Системная красная волчанка.

5. Болезнь Шегрена.

6. Узелковый периартериит.

а. Преимущественное поражение сердца и сосудов; преходящие асимметричные артриты; часто начало после перенесенной ангины.

б. Множественное и симметричное поражение суставов; деформация и фиброзно-костные анкилозы; аутоантитела, направленные против собственных IgG; частое присоединение амилоидоза с хронической почечной недостаточностью.

в. Поражение кожи, легких, почек; синдром Рейно; маскообразное лицо; фиброз стенки пищевода с нарушением его моторики.

г. Анкилозирующий спондилоартрит; амилоидоз с развитием хронической почечной недостаточности.

д. Эритема в форме бабочки на коже лица; гломерулонефрит; бородавчатый эндокардит.

е. “Сухой синдром” (ксеростомия, ксерофтальмия), кератоконъюнктивит.

ж. Поражение артерий мелкого и среднего калибра, почек; частое осложнение — ишемическое поражение кишечника, возможна гангрена конечностей.

10. Выберите заболевания (1, 2, 3, 4, 5), в развитии которых могут иметь значение перечисленные ниже факторы (а, б, в, г, д).

1. Ревматизм.

2. Болезнь Бехтерева.

3. Системная красная волчанка.

4. Узелковый периартериит.

а. b-гемолитический стрептококк группы А, реакции перекрестно-реагирующих антигенов и антител.

б. Инсоляция, антинуклеарные антитела, лекарственная непереносимость.

в. Гаплотип HLA-B-27.

г. Наиболее вероятна связь с вирусом гепатита В.

11. Выберите клинико-анатомические формы ревматизма (1), наиболее часто встречающуюся форму (2).

а. Кардиоваскулярная.

в. Спастическая.

г. Полиартритическая.

д. Церебральная.

е. Нодозная.

12. Для каждой из форм ревматического клапанного эндокардита (1, 2, 3, 4) выберите характерные морфологические проявления (а, б, в, г, д).

1. Диффузный (вальвулит).

2. Острый бородавчатый.

3. Возвратно-бородавчатый.

4. Фибропластический.

а. Мукоидное набухание.

б. Фибриноидный некроз.

в. Утолщение, склероз и гиалиноз створок клапанов.

г. Лимфогистиоцитарная инфильтрация.

д. Нежные тромботические наложения в виде бисера.

е. Массивные тромботические наложения в виде полипов.

13. Для диагностики какого из перечисленных ниже заболеваний имеет значение обнаружение антигена гистосовместимости HLA-B-27?

а. Ревматоидный полиартрит.

б. Анкилозирующий спондилоартрит.

в. Системная красная волчанка.

г. Болезнь Шегрена.

д. Узелковый периартериит.

14. При системной красной волчанке могут наблюдаться все перечисленные ниже признаки, за исключением:

а. Гломерулонефрит.

б. Артралгии и артриты.

в. Поражение кожи.

г. Эндокардит.

д. Часто обнаруживается антиген вируса гепатита В (HBS-Ag).

15. Для болезни Шегрена характерны все перечисленные ниже проявления, за исключением:

а. Ксеростомия.

б. Ксерофтальмия.

в. Инфильтрация слюнных желез лимфоидными и плазматическими клетками.

г. Гипогаммаглобулинемия.

д. Системное поражение соединительной ткани.

16. Для ревматизма характерны все перечисленные ниже проявления и связанные с ним заболевания, за исключением:

а. Митральный стеноз.

б. Недостаточность митрального клапана.

в. Стеноз устья аорты.

г. Стеноз легочной артерии.

д. Инфекционный эндокардит.

17. С каким из представленных проявлений ревматизма чаще всего связана смерть на ранних стадиях ревматизма?

а. Перикардит.

б. Эндокардит.

в. Миокардит.

г. Присоединившийся септический эндокардит.

д. Кардиосклероз.

18. Для воспаления каждой из оболочек сердца (1, 2, 3) при ревматизме выберите соответствующие им морфологические изменения (я, б, в, г, д, е).

1. Эндокардит.

2. Миокардит.

3. Перикардит.

а. Серозный, фибринозный (“волосатое” сердце).

б. Экссудативный очаговый и диффузный.

в. Узелковый продуктивный.

г. Острый бородавчатый, возвратно-бородавчатый.

д. Фибропластический.

е. Полипозно-язвенный.

19. Какие положения верны для образования, представленного на рис. 24?

а. Очаг казеозного некроза в центре.

б. Развивается при ревматизме, называется гранулемой Ашоффа — Талалаева.

в. Основную массу клеток составляют макрофаги — клетки Аничкова.

г. Через 3—4 мес. приводит к диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу.

д. Является выражением узелкового продуктивного миокардита.

20. У женщины 30 лет с детства наблюдается ревматический порок сердца. В последние годы часто возникают эпизоды сердечно-сосудистой недостаточности. Поступила в клинику с признаками активного ревматизма. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности развилась левосторонняя гемиплегия. Выберите положения, верные для данной ситуации.

а. У больной церебральная форма ревматизма.

б. У больной кардиоваскулярная форма ревматизма.

в. В сердце — возвратно-бородавчатый эндокардит.

г. В сердце — острый бородавчатый эндокардит.

д. В сердце — диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

ОТВЕТЫ

1. г. “Болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями” — наиболее полное определение ревматических болезней, отражающее их основное морфологическое проявление и патогенез. “Диффузные болезни соединительной ткани” — термин, который стали применять лишь в последнее время для обозначения некоторых ревматических болезней (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит). Термин “коллагеновые болезни” устарел. Ответы “б” и “д” неполные.

2. в, д. Болезнь Марфана — наследственное заболевание соединительной ткани, обусловленное дефицитом фибриллина — гликопротеинового компонента микрофибрилл; проявляется поражениями скелета, зрительными и сердечно-сосудистыми расстройствами; к ревматическим болезням отношения не имеет. Синдром Шегрена имеет сходные с болезнью Шегрена симптомы, однако является выражением других нозологических форм. Гранулематоз Вегенера — болезнь неизвестной этиологии, характеризующаяся некротизирующимся гранулематозным васкулитом с преимущественным поражением сосудов (мелких артерий и вен) дыхательных путей, почек и других органов; к ревматическим болезням не относится.

3. б, в, г, д. “Болезнь Сокольского — Буйо” — второе название ревматизма. Болезнь Винивартера—Бюргера, или облитерирующий тромбангиит, — острое воспаление мелких и средних артерий конечностей, распространяющееся на прилежащие вены и нервы; часто приводит к гангрене; связано с курением; чаще возникает у молодых мужчин.

4. а, в, д. Миастения — аутоиммунное заболевание, при котором появляются аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам нейромышечных синапсов. Болезнь Рейно к ревматическим болезням не относится; характеризуется повторяющимся вазоспазмом мелких артерий и артериол, сопровождающимся побледнением или цианозом кожи чаще пальцев рук и ног, познабливанием; болеют молодые женщины. Синдром Рейно клинически сходен с болезнью Рейно, но возникает вторично по отношению к другим заболеваниям, в частности ревматическим: характерен для системной красной волчанки и системной склеродермии.

5. а, б, в, г. Ревматические болезни характеризуются хроническим волнообразным течением, для которого характерно чередование периодов ремиссий и обострений.

6. а, в, г, д. Все из перечисленных факторов, за исключением курения, имеют выраженную связь с системной красной волчанкой.

7. а, в, д. Смерть наступила от хронической сердечной недостаточности, поэтому закономерно обнаружение на вскрытии бурой индурации легких и мускатного фиброза печени, являющихся следствием хронического венозного полнокровия. Поскольку в условиях задачи нет упоминания о каких-либо признаках обострения ревматизма, обнаружение на вскрытии возвратно-бородавчатого эндокардита маловероятно. В представленной ситуации находят порок сердца (как исход ранее перенесенных эндокардитов): резкое утолщение, склероз, гиалиноз, обызвествление и сращение створок клапанов. Как правило, хорды при этом укорочены и утолщены (вследствие перенесенных ранее хордальных эндокардитов) — признак, помогающий установить ревматическую природу порока сердца. Также может быть обнаружено “панцирное сердце” — замурованное в гиалинизированную обызвествленную соединительную ткань как следствие перенесенных фибринозных перикардитов. Обнаружение же “волосатого сердца” — фибринозного перикардита вне обострения сомнительно.

8. а, д. Системная дезорганизация соединительной ткани при ревматических болезнях складывается из мукоидного и фибриноидного набухания, клеточных реакций, которые могут быть диффузными или гранулематозными, и склероза. Ни амилоидоз, ни казеозный некроз не являются характерными для этих болезней. Вторичный амилоидоз может осложнять некоторые из них (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), однако и в этом случае его нельзя считать фазой дезорганизации соединительной ткани при ревматических болезнях. Образование циркулирующих иммунных комплексов — это звено патогенеза этих болезней, свидетельствующее об иммунных нарушениях.

Б; 2 в; 3 г; 4 д; 5 е; 6 ж.

10. 1 а; 2 в; 3 б; 4 г. Ревматизм часто возникает после перенесенных стрептококковых ангин и скарлатины, что подтверждает роль стрептококковых инфекций в его развитии. В возникновении иммунных нарушений при ревматизме большое значение придают реакциям перекрестие реагирующих антигенов и антител, поскольку доказана общность некоторых антигенов b-гемолитического стрептококка с некоторыми антигенами человека. Для болезни Бехтерева (спондилоартрит) характерен антиген гистосовместимости HLA-B-27. Связь с вирусным гепатитом В прослеживается у 30 % больных узелковым периартериитом.

11. 1 а, г, д, е; 2 а. Перечисленные формы составляют все возможные клинико-морфологические формы ревматизма. Из них наиболее часто наблюдается кардиоваскулярная.

12. 1 а; 2 а, б, г, д; 3 а, б, в, г, д; 4 а, в, г. Диффузный эндокардит (вальвулит Талалаева) наблюдается при первых атаках ревматизма; для него характерно только мукоидное набухание, которое выявляют в гистологических препаратах в виде сиренево-розовых очагов при окраске толуидиновым синим — эффект метахромазии. Острый бородавчатый эндокардит также возникает при первых атаках ревматизма, однако для него характерны более грубые поражения створки с повреждением эндотелия и тромботическими наложениями (бородавки). Возвратно-бородавчатый и фибропластический эндокардит отмечается у больных, у которых неоднократно возникали атаки ревматизма, поэтому при этих видах эндокардита наблюдается весь спектр изменений, характеризующий системную дезорганизацию соединительной ткани, включая склероз. Однако возвратно-бородавчатый эндокардит в отличие от фибропластического сопровождается тромбообразованием на створках (бородавки).

13. б. Антиген гистосовместимости HLA-B-27 обнаруживают более чем у 90 % больных анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), что позволяет использовать антиген HLA-B-27 как один из диагностических признаков этого заболевания. Другие названные заболевания также относятся к аутоиммунным, и при них обнаруживают связь с другими гаплотипами HLA.

14. д. Антиген вируса гепатита В определяют у ^ больных с узелковым периартериитом, но не при системной красной волчанке. Гломерулонефрит — наиболее типичное и тяжелое проявление ее. Из кожных проявлений наиболее характерны эритема в форме бабочки на лице и повышение чувствительности к УФО. Иногда при системной красной волчанке встречается бородавчатый эндокардит Либмана— Сакса, который отличается от бородавчатых ревматических эндокардитов тем, что тромботические наложения при нем появляются по обеим сторонам створок.

15. г. Ксеростомия (сухой рот), ксерофтальмия (сухие глаза — сухой кератоконъюнктивит) и системное поражение соединительной ткани, напоминающее таковое при других ревматических болезнях, например при ревматоидном артрите, - наиболее типичные проявления болезни Шегрена. Другие характерные проявления — увеличение слюнных желез вследствие диффузной лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации и поликлональная гипергаммаглобулинемия.

16. г. Клапаны легочной артерии чрезвычайно редко поражаются при ревматизме, и стеноз легочной артерии, как правило, имеет врожденный характер. Наиболее часто при ревматизме поражаются митральный и аортальные клапаны. На склерозированных клапанах возможно развитие инфекционного (септического) эндокардита.

17. в. Наиболее частая причина смерти больных ревматизмом на ранних этапах его развития — острая сердечная недостаточность, связанная с миокардитом.

18. 1 г, д; 2 б, в; 3 а. Эндокардит при ревматизме Может быть острым бородавчатым и возвратно-бородавчатым, но не полипозно-язвенным. Последний характерен для септического (бактериального) эндокардита. Ревматические миокардиты могут быть узелковыми продуктивными (гранулематозными) — наиболее типичное проявление миокардита у взрослых и экссудативными (очаговыми и диффузными), которые чаще встречаются у детей. Перикардит при ревматизме может быть серозным или фибринозным. Последний сопровождается макроскопической картиной “волосатого сердца”.

19 б, в, г, д. На рис. 24 представлена гранулема Ашоффа—Талалаева (названная так в честь авторов, описавших ее морфогенез), являющаяся выражением узелкового продуктивного миокардита, наиболее характерной формой миокардита у взрослых. Основную массу клеток гранулемы составляют макрофаги с крупными ядрами (“глазастые клетки”) — макрофаги Аничкова.

20. б, в, д. У больной, без сомнения, кардиоваскулярная форма ревматизма, наиболее часто встречающаяся из всех его форм. Внезапно возникшую гемиплегию в период обострения ревматизма логичнее связать с возвратно-бородавчатым эндокардитом и тромбоэмболией со створок клапана (ревматические эндокардиты чаще поражают створки митральното или аортальных клапанов) в сосуды мозга с развитием ишемического инфаркта. Церебральная же форма ревматизма возникает в основном в детском возрасте и связана с васкулитами. Ее основное проявление — хорея. Острый бородавчатый эндокардит возникает при первых атаках ревматизма, а не на фоне порока. У больной, длительно страдающей ревматизмом, закономерно развитие диффузного мелкоочагового кардиосклероза в исходе ранее перенесенных ревматических миокардитов.