о досрочном прекращении договора страхования

ЗАЯВЛЕНИЕ

от	номер

о досрочном прекращении договора страхования

(физического лица)

Прошу досрочно прекратить договор страхования № от..20 года в связи с:

Причины досрочного прекращения договора страхования
	Смена собственника объекта страхования		Отказ страхователя от договора страхования
	Хищение объекта страхования
	Полная гибель объекта страхования
	Смерть страхователя
	Иные причины
Указать иную причину

Оригинал договора прилагается / утерян / иная причина отсутствия (указать) ______________

подпись заявителя

 

Сведения о физическом лице (Все поля подлежат обязательному заполнению)

страховательпредставительвыгодоприобретатель

фамилия

имя

отчество (при наличии)

дата рождения

место рождения

Гражданство

инн (при наличии)

резидентнерезидент

документ, удостоверяющий личность

вид документа

ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА РФ

ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА

ИНОЙ ДОКУМЕНТ (указать)

реквизиты документа

серия

номер

выдан:

КЕМ

КОГДА

адрес места жительства (регистрации)

Индекс

Республика, край, область, округ

СтранА

Наименование населенного пункта

улица

ДОМ

КОРП.

КВ.

АДРЕС МЕСТа ПРЕБЫВАНИЯ (если отличается)

Индекс

Республика, край, область, округ

СтранА

Наименование населенного пункта

улица

ДОМ

КОРП.

КВ.

телефон(ы)

дом.

ФАКС (при наличии)

E-mail (при наличии)

раб.

моб.

Дата ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ (для индивидуальных предпринимателей)

регистрационный Номер (огрн) (для индивидуальных предпринимателей)

Наименование регистрирующего органа (для индивидуальных предпринимателей)

Место регистрации (для индивидуальных предпринимателей)

Данные миграционной карты (ДЛЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН ИЛИ ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА)

НОМЕР КАРТЫ

ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ

ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в рФ

вид документа

серия (ЕСЛИ ИМЕЕТСЯ)

номер

ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)

ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)

данные, свидетельствующие об отнесении клиента к числу иностранных публичных должностных лиц

клиент является иностранным публичным должностным лицом

Занимаемая должность

Источник дохода

клиент является близким родственником иностранного публичного должностного лица

Указать степень родства

клиент не является иностранным публичным должностным лицом (его близким родственником)

 

Сведения о способе возврата:

БАНКОВСКИМ ПЕРЕВОДОМ по нижеуказанным реквизитам: Образец написания цифр

Ф.И.О. получателя платежа

наименование банка (отделения/филиала банка)

лицевой счет

расчетный счет

корреспондентский счет

бик

ИНН

 

пОДТВЕРЖДАю, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕм заявлении, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.

Согласен на получение, хранение и обработку персональных данных Страховщиком.

 

 

подпись	ФИО клиента	дата, время
		день	месяц	год	час	мин.

 

ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕм заявлении, в п.п. 1-4, 6-8, 13-14 сверена с документами, удостоверяющими личность, условиями договора страхования и иными документами

 

работник, принявший заявление
(Фамилия, имя и отчество)
должность	подпись	дата, время
		день	месяц	год	час	мин.