Н.В.Склифосовский, значение его деятельности для развития отечественной медицины.

НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ СЬСЛИФОСОВСКИЙ (1836 - 1904) - выдающийся деятель отечественной медицины. Его по праву можно назвать основоположников научного зубоврачевания в России. Окончив медицинский факультет Московского университета, в 1863 году защитил докторскую диссертацию на тему "О кровяной околоматочной опухоли". С 1866—1868 гг. работал у западно-европейских хирургов и патологов, с 1870 года Н.В. Склифосовский заведовал кафедрой хирургической патологии в Киевском университете, а с 1871—1880 гг. работал _в стенах медико-хирургической академии в Петербурге. С 1893 по 1900 гг. Н.В. Склифосовский был директором Клинического института усовершенствования врачей.

Во время русско-турецкой войны 1877—1878 гг. он работал хирургом на полях сражений, а с 1880 год_а заведовал кафедрой факультетской хирургии Московского университета.

Н.В. Склифосовский планомерно проводил внедрение асептики и антисептики в клиники Москвы. О_н спланировал и организовал сооружение новых клиник на Девичьем Поле. Им была разработана остеопластическая операция "Русский замок". Н.В. Склифосовский — организатор хирургической Помощи на войне, инициатор и один из учредителей Пироговских съездов.

Ученый проводил операции по поводу аневризм, овариотомии, гастростомии, операции на больших суставах, желчном пузыре, а также челюстно-лицевые и др. Он многое сделал для совершенствования медицинского образования, в _ТОм числе и зубоврачебного. Н.В. Склифосовский требовал включения зубоврачевания как науки в программу высших медицинских учебных заведений. В 1879 году в Москве на VI съезде русских естествоиспытателей и врачей, по предложению Н.В. Склифосовского, единогласно было принято решение о создании самостоятельных клинических доцентур по зубным болезням. На этом же съезде ученый прочитал доклад "О прочности зубов у обитателей столицы", в котором с помощью клинико-статистического метода была доказана связь между заболеваемостью зубов кариесом и внешней средой, указано на необходимость профилактики кариеса путем воздействия на организм в целом. Одной из мер профилактики он считал рациональную диету.

Н.В. Склифосовский был не только хорошим теоретиком, но и прекрасным диагностом, владевшим техникой производства зубоврачебных операций. Большим вкладом в развитие челюстно-лицевой хирургии были произведенные Н.В. Склифосовским операции при больших дефектах лица. Он впервые в мире применил местное обезболивание раствором кокаина при операции по поводу расщелины твердого неба. Им был сконструирован аппарат, позволяющий поддерживать наркоз во время операции на челюстях и в полости рта. При помощи такого аппарата Н.В. Склифосовский произвел такую редкую операцию, как резекция обеих половин верхней челюсти с одновременным ортопедическим лечением. До этого в литературе было описано всего лишь 12 подобных операций.

Большой интерес представляет работа Н.В. Склифосовского по лечению неподвижности нижней челюсти, в которой он дает классификацию анкилозов нижнечелюстного сустава и рекомендует методику создания искусственного сустава в шейках суставных отростков. Ценной до настоящего времени является его работа "Вырезывание языка после предварительной перевязки артерий". Н.В. Склифосовский разработал новый метод операции, позволяющий подойти к корню языка через подъязычную область. С этой целью он с обеих сторон перевязывал язычную артерию в "треугольниках Пирогова". Его исследования о расстройстве функции глотания и речи и об утрате вкуса после этой операции имеют прямое отношение к физиологии и не утратили своего значения до настоящего времени.

Такие операции относятся к разделу тяжелых вмешательств, доступных в то время лишь самым выдающимся хирургам мира, и до Н.В. Склифосовского никем не производились На основании своих наблюдений за послеоперационными больными, он разработал правила ухода за больными с челюстно-лицевыми поражениями.

В работе "Восстановление седлообразно запавшего носа" ученый описал результаты операций, произведенных им по методу профессора П. И. Дьяконова.

Н.В. Склифосовский придавал огромное значение развитию зубоврачевания как науки, занимался вопросами подготовки зубоврачебных кадров.

Земская медицина.

В 1864 г. в Российской империи началась земская реформа, вводившая новые органы самоуправления в сельской местности — земства. В 34 (из 89) губерниях и их уездах создавались всесословные, выборные представительные органы местного самоуправления. Ведущая роль в земствах принадлежала местному дворянству. Существовали земства до конца 1917 г.

До 1864 г. медицинская помощь сельскому населению России практически не оказывалась. Больницы были в основном в губернских и уездных городах. Уровень медицинской помощи в этих больницах был чрезвычайно низким.

«Положение о земских учреждениях» (1864 г.) не включало в число обязательных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опасность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного населения побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-санитарном обслуживании сельского населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40 % всех расходов.

Так возникла земская медицина — особая форма медико-санитарного обеспечения сельского населения России в 1864— 1917 гг.

Основой организации всего врачебно-санитарного дела в земстве стала участковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки. Радиус земского участка составлял от 10 до 40 и более верст. В каждом из них устраивалась небольшая лечебница (в среднем на 10 — 20 коек). В 1905 г. наиболее типичны для земской России был участок с радиусом 16—17 верст; на одного врач тогда приходилось около 25 тыс. населения.

Вначале система медицинской помощи в земствах была разъездной: земский врач жил в уездном городе и в определенные дни разъезжал по селениям, где принимал больных в особых выездных пунктах. Путешествуя от селения к селению, земский врач терял в пути массу драгоценного времени

С середины 1870-х гг. земства стали постепенно переходить на более эффективную — стационарную систему организации врачебной помощи населению: врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях — к тяжелым больным, на эпидемии и для оспопрививания. Однако внедрение стационарной помощи шло очень медленно из-за слишком больших размеров участков. К 1894 г. стационарная система организации земской медицины была лишь в 46 земских уездах. Переход к стационарной системе нанес удар по фельдшеризму — самостояльной медицинской практике фельдшеров, уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение; при губернских больницах стали создаваться фельдшерские и акушерские школы для повышения их квалификации. С 1879 г. Московское земство стало строить образцовые участковые больницы, служившие примером для всей земской медицины России.

Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях были созданы уездные (на 20 — 40 коек, с двумя врачами) и более крупные губернские больницы, лучшие из которых не уступали университетским клиникам. В 1870 г. в земствах было уже 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. К концу 1880-х гг. на службе в земствах числилось свыше 1800 врачей, число земских врачебных участков возросло до 1440, причем в половине из них имелась собственная лечебница. К 1910 г. число земских врачей увеличилось до 3082, а лечебниц — до 1715 (на 22 300 коек). Лишь к 1912 г. расходы земств на народное образование стали превышать затраты на попечение о народном здравии.

Земские врачи вели неустанную борьбу за бесплатную (за счет земства) лечебную помощь крестьянам, ибо установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней на участке. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу XX в. в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.

Большое место в работе земского врача занимала борьба с инфекционными заболеваниями (дифтерией, сифилисом, оспой и др.) и их предупреждение. Кроме того, земский врач постоянно вел санитарный надзор за школами, заботился о распространении гигиенических знаний и о проведении санитарных мероприятий, следил за ходом оспопрививания. По почину Московского земства с 1882 г. в России было создано 63 оспенных телятника, которые снабжали земства прививочным материалом — оспенным детритом.

Таким образом, сфера деятельности земской медицины включала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспоможение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприятия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.

В 1880-е гг. начали развиваться специализированные виды медицинской помощи в земской медицине. Переход к стационарной системе дал толчок развитию земской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губернских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение методов антисептики и асептики. Земские врачи проводили ампутации конечностей, полостные, акушерские и даже нейрохирургические операции. Одной из основоположниц земской хирургии была А.Г.Архангельская, работавшая; 1883 г. в Петровской участковой больнице Московской губернии. Она делала до 700 операций в год; среди них ампутации, трахеотомии, онкологические, урологические и глазные операции, удаление полипов шейки матки, акушерские операции (наложение щипцов, краниотомия, поворот плода на ножку).

Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки их количество по стране достигало 12 %.

При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения Большим авторитетом пользовалась Е. П. Серебренникова — земский врач Пермской губернии; с 1885 по 1895 г. она осуществила 6305 офтальмологически операций.

Под руководством врачей-психиатров в губернских больницах создавались психиатрические отделения. В 1884 г. в Тверской губернии была открыта первая загородная колония для душевнобольных.

Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. К концу XIX в. в земствах было уже 23 санитарных бюро. Первым санитарным врачом в России (1872 г.) стал земский врач Пермской губернии Иван Иванович Молессон (1842— 1902 гг.).

В 1880-е гг. передовым центром земской медицины стала Московская губерния. Московская медико-санитарная организация явилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. Ее деятельность отличали: неразрывная связь лечебной и санитарной работы, строительство образцовых участковых лечебниц, разработка и внедрение единой номенклатуры болезней, систематическая текущая регистрация заболеваемости в процессе оказания медицинской помощи, карточный способ регистрации, внедрение бесплатной медицинской помощи. Вся земская Россия равнялась на земскую медицинскую организацию Московской губернии.

В те годы ею руководил Евграф Алексеевич Осипов (1841 — 1904 гг.) — один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. В 1875 г. он разработал «Программу санитарного исследования Московской губернии» л в 1890 г. опубликовал капитальное исследование «Статистика болезненности населения Московской губернии за 1878—1882 гг.», основанное на изучении 642 582 больничных карт, отразивших работу земских лечебных учреждений Московской губернии за пять лет. Вместе с П. И. Куркиным и И. В. Поповым он составил классический труд по общественной медицине — «Русская земская медицина» (1899 г.). В начале 1890-х гг. вышли в свет семь томов «Земско-медицинского сборника» (составитель Д.Н.Жбанков), в котором подведен итог развития земской медицины в России за четверть века.

Большой заслугой земской медицины явилось проведение многочисленных сани тарно-статистических исследований здоровья населения. Так, в 1879 г. Московское земство, обеспокоенное ростом заболеваемости и тяжелым санитарно-гигиеническим состоянием предприятий Московской губернии, пригласило Федора Федоровича Эрисмапа(см. с. 479) для проведения углубленного санитарно-гигиенического обследования фабрик и заводов (по программе, разработанной Е.А. Осиповым). В течение шести лет (1879— 1885 гг.) Ф.Ф.Эрис-ман и два его сотрудника (Е.М.Дементьев и А. Г. Погожев) обследовали 1080 предприятий, на которых работало 114 тыс. человек. Это было первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни промышленного пролетариата, ставшее образцом для последующих исследований здоровья пришлых сельскохозяйственных рабочих. Результаты этой уникальной по масштабам работы были обобщены в 17 томах «Сборника статистических сведений по санитарному исследованию фабрик и заводов Московской

губернии за 1879— 1885 гг.», который явился лучшим трудом того времени по фабрично-заводской статистике. По материалам этого исследования был принят ряд законодательных актов: о работе малолетних (1882 г.), о ночных работах (1885 г.), о найме рабочих (1886 г.). Не случайно секция фабрично-заводской медицины VIII съезда Пироговского общества (1902 г.) выдвинула требования 8-часового рабочего дня и ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих, а IX съезд Пироговского общества (1904 г.) поддержал идею государственного страхования рабочих.

Крестьяне постоянно отправлялись на заработки в города и крупные помещичьи хозяйства. Условия их труда и быта были ужасающими и способствовали возникновению и широкому распространению инфекционных и других заболеваний. Вот почему земские санитарные врачи постоянно проводили многочисленные исследования состояния здоровья сельского населения и причин смертности в связи с условиями их труда и быта.

Итак, характерными чертами земской медицины были: общественный характер, профилактическое направление, коллегиальность управления, бесплатность и рациональность медицинской помощи, ее доступность для населения. Сложившийся в первые годы земской медицины тип земского врача сочетал в себе лучшие традиции российской общественной медицины. Земский врач стал «основной фигурой» медицины в России.

Пироговское общество («Общество русских врачей в память Н.И.Пирогова») и Пироговские съезды уделяли большое внимание развитию общественной медицины в России. Они стали методическим центром и трибуной земской медицины. Всего за 1885 — 1919 гг. состоялось 16 Пироговских съездов. Любой врач мог принять в них участие. Это был самый представительный медицинский форум России, в котором участвовали тысячи врачей. Для приехавших из провинции открывались двери всех лечебниц и санитарных учреждений городов, где проходили съезды. Участники свободно обменивались мнениями, делились опытом, повышая свой профессиональный уровень. В промежутках между съездами действовало Правление Общества. С 1895 г. Пироговское обществе выпускало «Журнал Общества русских врачей в память Н. И. Пирогова» (позднее «Общественный врач»). Кроме того, постоянно проводились съезды земских врачей. С 1871 по 1899 г. было проведено 215 таких съездов.

Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений российской общественной медицины.