Последствия артериальной гипертензии

ГЛАВА 196. ГИПЕРТЕНЗИЯ СОСУДИСТОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Гордон X. Уилльямс, Евгений Браунвальд (Gordon H. Williams, Eugene Braunwald)

Повышенное артериальное давление представляет собой, вероятно, наиболее важную проблему для общественного здравоохранения в развитых странах. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения, протекает практически бессимптомно, легко диагностируется и обычно хорошо поддается коррекции, но часто сопровождается потенциальной опасностью для жизни больного, если остается без внимания. В результате проведения широких просветительных программ в конце 60—70-х годов, в которых участвовали как частные, так и государственные организации, число недиагностированных случаев заболевания, а следовательно, и пациентов, не получавших лечения, значительно уменьшилось. Именно этот факт может быть наиболее вероятной причиной снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдавшихся на протяжении последних 15 лет (гл. 195). Несмотря на то что наше понимание патофизиологии повышения артериального давления значительно углубилось, в 90— 95 % случаев этиология его остается неизвестной, а следовательно, потенциальная профилактика и лечение больных — невозможными.

Определение

Поскольку нельзя провести четкой границы между нормальным и повышенным артериальным давлением, были установлены искусственные нормативы, позволившие идентифицировать лиц с высоким риском развития каких-либо нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы и/или тех, у кого можно ожидать наибольшего эффекта от медикаментозной терапии. Эти нормативы должны учитывать не только уровни диастолического, но также и систолического давления, возраст, пол и расу пациента. Например, достоверного снижения заболеваемости и смертности при адекватной терапии можно ожидать у больных, диастолическое давление у которых выше 90 мм рт. ст. Именно таких пациентов с артериальной гипертензией следует рассматривать как потенциальных кандидатов для медикаментозной терапии.

Величины систолического давления также играют важную роль при определении влияния артериального давления на заболеваемость в результате нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Смертность в результате этого у мужчин с нормальным уровнем диастолического давления, т. е. менее 82 мм рт. ст., но высоким систолическим давлением, т. е. более 158 мм рт. ст., в 2,5 раза выше, чем у больных с аналогичными уровнями диастолического давления и нормальными величинами систолического, не превышающими 130 мм рт. ст. Другими важными факторами, определяющими распространение заболеваемости в результате нарушения сердечно-сосудистой деятельности у лиц с повышенным артериальным давлением, являются возраст, раса и пол. Установлено, что наиболее неблагоприятно артериальная гипертензия протекает у молодых мужчин негроидной расы.

При подозрении на артериальную гипертензию, артериальное давление следует измерять в ходе двух различных обследований. Для взрослых людей нормальным считается диастолическое давление, не превышающее 85 мм рт. ст.; величины диастолического давления в пределах 85—89 мм рт. ст. рассматриваются как верхняя граница нормы; величины 90—104 мм рт. ст. — мягкая гипертензия; 105—114 мм рт. ст.—умеренная гипертензия; при диастолическом давлении 115 мм рт. ст. и выше говорят о тяжелой гипертензии. При диастолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. и систолическом — ниже 140 мм рт. ст. говорят о нормальном артериальном давлении; при систолическом давлении в пределах 140—159 мм рт.ст.—о пограничной систолической гипертензии; систолическое давление 160 мм рт. ст. и выше свидетельствует об изолированной систолической гипертензии.

Колебания артериального давления происходят у большинства людей независимо от того, нормальное оно или повышенное. Для больных, страдающих лабильной гипертензией, характерна умеренная, часто возникающая и легко купируемая гипертензия. Их нередко рассматривают как больных с пограничной артериальной гипертензией.

Стойкая артериальная гипертензия может трансформироваться в быстротекущую или вступить в злокачественную фазу. И хотя у больных со злокачественной гипертензией уровни артериального давления часто превышают 200/140 мм рт. ст., критериями, позволяющими говорить о злокачественном характере заболевания, являются прежде всего отек соска зрительного нерва, что обычно сопровождается кровоизлиянием в сетчатку и появлением экссудата, а не абсолютные величины артериального давления. Ускоренное прогрессирование артериальной гипертензии означает быстрое повышение артериального давления по сравнению с предшествующими значениями на протяжении непродолжительного периода времени, сопровождающееся изменениями сосудов глазного дна, но без отека соска зрительного нерва.

Распространение. Распространение артериальной гипертензии зависит от расового состава изучаемой популяции и критериев, положенных в основу определения данного состояния. Среди представителей европеоидной расы, участвовавших во Фремингамском исследовании, приблизительно у 20 % всех обследованных артериальное давление было выше 160/95 мм рт. ст., в то время как почти у 50 % всех обследованных лиц — выше 140/90 мм рт. ст. Еще чаще артериальную гипертензию выявляли у представителей национальных меньшинств.

Этиология

В большинстве случаев причина повышения артериального давления остается неизвестной. Распространение различных форм вторичной гипертензии зависит от особенностей изучаемой популяции и от степени повышения артериального давления. В настоящее время нет данных, на основании которых можно было бы определить частоту развития вторичной гипертензии в общей популяции, хотя имеются сообщения о том, что у мужчин среднего возраста она составляет 6 %. С другой стороны, в специализированных центрах, где пациенты подвергаются всестороннему обследованию, частота выявления артериальной гипертензии достигает 35 %. Этиологическая классификация артериальной гипертензии представлена в табл. 196-1, а относительная распространенность—в табл. 196-2.

Гипертоническая болезнь. Если у пациентов имеется артериальная гипертензия, появившаяся без видимых причин, то говорят о первичной, эссенциальной, или идиопатической, гипертонии, называемой также гипертонической болезнью. Без сомнения, трудности в раскрытии механизмов, ответственных за развитие гипертензии у этих пациентов, могут быть обусловлены многообразием систем, вовлеченных в регуляцию артериального давления: периферическая и/или центральная адренергическая, почки, гормональная и сосудистая система. Кроме того, все они вступают в сложные взаимоотношения. У пациентов с гипертонической болезнью были выявлены нарушения, каждое из которых может рассматриваться как причина повышения артериального давления. В то же время остается неясным, являются ли эти нарушения первичными или вторичными, различными симптомами одного патологического процесса или отражением разных заболеваний. Тем не менее накапливаемые данные свидетельствуют в пользу последней гипотезы. Так, пневмония может быть вызвана целым рядом инфекционных агентов, хотя наблюдаемая при этом клиническая картина может быть сходной во всех случаях. Гипертоническая болезнь также может быть следствием разных причин. В результате этого различия между первичной и вторичной артериальной гипертензией постепенно стираются, изменяется и подход к диагностике и лечению больных с артериальной гипертензией. В качестве примера симптоматической гипертензии, вторичной формы артериальной гипертензии, рассматриваются случаи, при которых имеется специфическое поражение внутренних органов, ответственные за повышение артериального давления. Напротив, при наличии генерализованных или функциональных нарушений, вызывающих повышение артериального давления, говорят о гипертонической болезни.

Наследственные факторы. В течение долгого времени считалось, что генетические факторы играют важную роль в генезе артериальной гипертензии. Подтверждение этой точки зрения можно обнаружить как в экспериментальных, так и в клинических популяционных исследованиях. Один из подходов заключается в изучении корреляции артериального давления в пределах одной семьи. При этом минимальная величина генетического фактора может быть выражена в виде коэффициента корреляции, значение которого составляет около 0,2. Однако вариабельность величины этого генетического фактора в разных исследованиях неодинакова, что лишний раз подчеркивает различную природу гипертонической болезни у человека. Кроме того, концепция о вероятном многофакторном наследовании также подтверждается многочисленными исследованиями.

Факторы окружающей среды. На развитие артериальной гипертензии специфическое воздействие оказывают также факторы окружающей среды, включая потребление соли, ожирение, характер профессии, размеры семьи и скученность проживания. Было показано, что в наиболее развитых странах роль этих факторов в генезе повышения артериального давления с возрастом увеличивается, а в относительно слаборазвитых странах по мере старения человека артериальное давление у него имеет тенденцию к понижению.

Таблица 196-1. Этиологическая классификация артериальной гипертензии

I. Систолическая гипертензия с широким пульсовым давлением А. Снижение податливости аорты (артериосклероз) Б. Увеличение ударного объема

Недостаточность клапана аорты

Тиреотоксикоз

Гиперкинетический синдром сердца

Лихорадка

Артериовенозный свищ

Незарастание артериального протока

II. Систолическая и диастолическая гипертензия (повышение периферического сосудистого сопротивления) А. Поражение почек

Хронический пиелонефрит

Острый и хронический гломерулонефрит

Поликистоз почки

Стеноз сосудов почки или инфаркт почки

Другие тяжелые поражения почек (артериолярный нефросклероз, диабетическая нефропатия и т. д.)

Ренинпродуцирующие опухоли Б. Нарушения эндокринной системы

Пероральные противозачаточные средства

Гиперфункция коры надпочечников

Болезнь Кушинга

Первичный гиперальдостеронизм

Врожденные или наследственные адреногенитальные синдромы (дефекты

17и-гидроксилазы и 11b-гидроксилазы)

Феохромоцитома

Микседема

Акромегалия В. Нейрогенной этиологии

Психогенная

Гипоталамический синдром

Семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли—Дея)

Полиомиелит (бульбарный)

Полиневрит (острая порфирия, отравление оловом)

Повышение внутричерепного давления (острое)

Рассечение спинного мозга (острое) Г. Различной этиологии

Коарктация аорты

Увеличение внутрисосудистого объема крови (избыточное переливание жидкости, истинная полицитемия)

Узелковый полиартериит

Гиперкальциемия Д. Неизвестной этиологии

Гипертоническая болезнь (более 90 % всех случаев артериальной гипертензии)

Токсикоз при беременности

Острая перемежающаяся порфирия

Роль поваренной соли в развитии гипертензии. Потребление соли является фактором, привлекшим наиболее пристальное внимание исследователей в связи с вопросом о развитии гипертензии у человека. Изучение его показало значительную гетерогенность природы гипертонической болезни. Так, только приблизительно у 60 % больных артериальное давление оказалось определенным образом взаимосвязанным с количеством потребляемой поваренной соли.

Таблица 196-2. Распространение различных форм артериальной гипертензии в общей популяции и в специализированных регионарных клиниках'

Диагноз	Общая популяция (%)	Специализированные клиники (%)
Гипертоническая болезнь	92—94	65—85
Почечная гипертензия:
Паренхиматозная	2—3	4—5
Вазоренальная	1 —2	4—16
Эндокринная гипертензия:
Первичный альдостеронизм	0,3	0,5—12
Синдром Кушинга	Менее 0,1	0,2
Феохромоцитома	Менее 0,1	0,2
Вызванная приемом пероральных про
тивозачаточных средств	2—4	1 —2
Прочие	0,2

' Приведенные данные базируются на анализе данных литературы.

Этиологическая основа специфической чувствительности к поваренной соли различна при первичном альдостеронизме, двустороннем стенозе почечной артерии, поражении паренхимы почек или гипертонической болезни с низким содержанием ренина, которая встречается приблизительно у 50 % всех пациентов. В остальных случаях патофизиологические механизмы остаются неясными. Однако в последние годы установлена роль таких факторов, как хлориды, кальций, генерализованные дефекты клеточной мембраны и «немодуляция».

В большинстве исследований, посвященных роли поваренной соли в развитии артериальной гипертензии, было показано, что центральную роль в этом процессе играет ион Na. Однако некоторые исследователи высказали предположение о том, что участие иона С1 может иметь при этом не меньшее значение. Данное предположение основано на наблюдениях за животными с артериальной гипертензией, чувствительной к поваренной соли. Эти животные находились на диете, содержащей поваренную соль без хлорида. При этом у них не наблюдали повышения артериального давления. Также обсуждается участие ионов Са²⁺ в патогенезе некоторых форм гипертонической болезни. Было установлено, что низкое потребление кальция сопровождается повышением артериального давления. У некоторых больных с артериальной гипертензией было обнаружено повышение уровней кальция в цитозоле лейкоцитов. Оказалось также, что блокаторы кальциевых каналов являются эффективными антигипертензивными средствами. В некоторых исследованиях обращали внимание на возможную связь между формами артериальной гипертензии, чувствительной к поваренной соли, и кальцием. Было высказано предположение о том, что при солевой нагрузке на фоне нарушения экскреторной способности почек может развиться вторичное повышение циркулирующих уровней натрийуретических факторов. Один из них, так называемый дигиталисоподобный натрийуретический фактор, подавляет чувствительную к оуабаину натрий-калиевую АТФазу, приводя к накоплению ионов Са²⁺ внутри клетки и повышению активности гладких мышц сосудистой стенки.

Третьим возможным механизмом, объясняющим развитие чувствительной к поваренной соли артериальной гипертензии, служит генерализованный мембранный дефект. Данные, подтверждающие эту гипотезу, получены главным образом при изучении циркулирующих элементов крови, в частности эритроцитов с нарушением транспорта ионов натрия через клеточную мембрану. Поскольку имеются сообщения об одновременном повышении и понижении активности различных транспортных систем, видимо, одни из них являются первичным, а другие — вторичными изменениями. Было высказано предположение, что эти нарушения отражают повреждения клеточных мембран многих, а возможно и всех клеток организма, в частности гладких мышечных клеток сосудистой стенки.

Этот дефект сопровождается патологическим накоплением кальция в гладких мышцах сосудов, вызывая повышение реактивности сосудов в ответ на введение вазоконстрикторных препаратов. На основании результатов исследований с использованием эритроцитов было высказано предположение о том, что такой дефект имеет место у 35—50 % всех пациентов с гипертонической болезнью. По мнению других авторов, нарушение транспорта ионов натрия в эритроцитах не является фиксированным дефектом и может корригироваться или усугубляться под влиянием факторов окружающей среды. Механизмы, лежащие в основе чувствительности некоторых пациентов к поваренной соли, могут быть связаны также с неспособностью почек выводить ионы Na из организма в необходимом объеме, что можно рассматривать как вторичное изменение, возникающее в ответ на нарушение регуляции кровообращения в почках и секреции альдостерона при поступлении ионов Na в организм. Поступление ионов Na в организм в нормальных условиях служит фактором, модулирующим сосудистый ответ почек и надпочечников на воздействие ангиотензина II. При ограничении потребления натрия с пищей надпочечниковые реакции активизируются, а реакции сосудов почек ослабляются. Избыточное поступление ионов Na оказывает противоположный эффект. В этой подгруппе больных подобные функциональные модуляции не происходят, в результате чего для описания пациентов, у которых экскреция натрия в ответ на его поступление в большом количестве отсутствует, стали пользоваться термином «немодуляторы», т. е. не способные к модуляции.

Конечным этапом, общим для всех перечисленных гипотез, является повышение содержания ионов Ca²⁺ в цитозоле, что приводит к росту сосудистой реактивности. Однако, как было сказано выше, к усиленному накоплению кальция могут привести различные механизмы.

Факторы, изменяющие течение гипертонической болезни. Прогноз болезни может меняться в зависимости от таких факторов, как возраст, раса, пол, масса тела, курение, уровни холестерина в сыворотке крови, толерантность к глюкозе, активность ренина. Чем в более раннем возрасте впервые отмечается повышение артериального давления, тем менее продолжительна будет жизнь больного, если своевременно не начать лечение. В Соединенных Штатах артериальная гипертензия в 2 раза чаще встречается у представителей негроидной расы, проживающих в городах, чем у лиц европеоидного происхождения, а осложнения, связанные с гипертензией, регистрируются у них в 4 раза чаще, чем у последних. Независимо от возраста и расы течение артериальной гипертензии у женщин более благоприятно, чем у мужчин. В то же время риск развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин, страдающих артериальной гипертензией, также высок по сравнению с женщинами, имеющими нормальное артериальное давление, как и у мужчин, страдающих или не страдающих гипертензией. Неизменным спутником артериальной гипертензии является быстрое развитие атеросклероза. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что такие независимые факторы риска развития атеросклероза, как высокие уровни холестерина в сыворотке крови, нарушение толерантности к углеводам и/или табакокурение, достоверно усиливают влияние артериальной гипертензии на уровне смертности независимо от возраста, пола и расы (гл. 195). Также нет сомнений в том, что существует положительная корреляция между ожирением и повышенным артериальным давлением. Увеличение массы тела сопровождается повышением артериального давления у лиц с исходно нормальными его величинами. В свою очередь снижение массы тела у больных с исходной артериальной гипертензией и ожирением сопровождается нормализацией последнего. Если нормализация артериального давления достигнута с помощью лекарственных средств, то и для поддержания его в пределах физиологических норм в дальнейшем необходимо интенсивное лечение. Однако нет убедительных данных в пользу того, что ожирение отрицательно влияет на связанную с артериальной гипертензией смертность. Некоторые авторы сообщали также, что активность ренина плазмы влияет и коррелирует с развитием сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертензией.

Естественное течение гипертонической болезни. Поскольку гипертоническая болезнь представляет собой гетерогенное расстройство, то, помимо величины артериального давления, ее течение могут изменять и другие показатели. Так, вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений при каком-либо уровне артериального давления может колебаться в 20 раз в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (табл. 196-3). Несмотря.на имеющиеся исключения, в большинстве случаев при неоказании лечения у взрослых лиц, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление со временем повышается. Более того, статистические данные и наблюдения, сделанные в эпоху отсутствия эффективных гипотензивных средств, свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия укорачивает жизнь больного в среднем на 10— 20 лет, что обусловлено ускорением атеросклеротического процесса. При этом степень ускорения зависит от тяжести артериальной гипертензии. Даже у пациентов с относительно мягким течением заболевания, т. е. без признаков поражения внутренних органов, при отсутствии лечения в течение 7—10 лет значительно повышается риск развития осложнений. Приблизительно у 30 % больных появляются осложнения атеросклероза, а более чем у 50 % в результате гипертензии патологический процесс распространяется и на внутренние органы. Примерами этого служат кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, ретинопатия, нарушение мозгового кровообращения и/или' почечная недостаточность. Таким образом, при отсутствии лечения даже мягкие формы артериальной гипертензии представляют собой потенциальную опасность для жизни больного.

Таблица 196-3. Факторы, обусловливающие неблагоприятный прогноз при артериальной гипертензии

Принадлежность к негроидной расе

Появление гипертонии в молодом возрасте

Пол (мужчины более подвержены заболеванию)

Длительное повышение диастолического артериального давления до величин, превышающих 115 мм рт. ст.

Табакокурение

Сахарный диабет

Гиперхолестеринемия

Ожирение

Поражение внутренних органов

1. Поражение сердца

Расширение полостей сердца

Ишемия и напряжение миокарда левого желудочка

Инфаркт миокарда

Застойная сердечная недостаточность

2. Поражение глаз

Ретинальный экссудат и кровоизлияния Отек диска зрительного нерва

3. Нарушение функции почек

4. Нарушение мозгового кровообращения Артериальная гипертензия с высоким содержанием ренина

Симптоматическая гипертензия (вторичная артериальная гипертензия)

Как было отмечено ранее, лишь у незначительной части лиц с повышенным артериальным давлением можно установить специфическую причину этого, что в значительной степени затрудняет лечение подобных больных, так как 1) устранение причины уже само по себе может привести к нормализации артериального давления; 2) изучение вторичных форм артериальной гипертензии может позволить понять этиологию гипертонической болезни. Почти все вторичные формы артериальной гипертензии связаны с нарушением секреции гормонов и/или функции почек. Они подробно обсуждаются в других главах.

Почечная гипертензия (см. также гл. 227). Артериальная гипертензия, вызванная нарушением функции почек, является результатом либо 1) изменения почечной регуляции баланса ионов натрия и жидкости, что приводит к увеличению циркулирующего объема жидкости, либо 2) изменения почечной секреции вазоактивных веществ, вследствие чего возникают системные или локальные колебания артериолярного тонуса. К основным вариантам почечной гипертензии относятся вазоренальная гипертензия, включая преэклампсию и эклампсию, и паренхиматозная гипертензия. Объяснение возникновения почечной сосудистой гипертензии предельно простое: снижение перфузии почечной ткани вследствие стеноза основной почечной артерии или ее ветвей активирует систему ренин—ангиотензин (гл. 325). Циркулирующий в крови ангиотензин II вызывает повышение артериального давления вследствие прямого вазоконстрикторного действия, стимуляции секреции альдостерона с последующей задержкой в организме ионов Na (гл. 29) и/или стимуляции адренергической нервной системы. При рутинном обследовании высокую активность ренина в плазме периферического кровеносного русла можно обнаружить лишь у 50 % больных с вазоренальной гипертензией. В то же время, если значения активности ренина соотнести, с показателем баланса натрия, необычно высокие величины будут выявлены у значительно большего числа обследуемых. Использование конкурентного антагониста ангиотензина, саралазина (1-сар, 8-алаангиотензин II) позволило глубже понять роль ангиотензина в генезе артериальной гипертензии при этом заболевании. Практически у всех больных с хирургически корригируемым процессом и ограниченным содержанием натрия и воды в организме отмечено снижение артериального давления в ответ на применение данного препарата.

Активация системы ренин—ангиотензин также рассматривалась в качестве возможного объяснения развития артериальной гипертензии при остром и хроническом поражении паренхимы почек. При такой постановке вопроса единственным различием между вазоренальной и паренхиматозной гипертензией является тот факт, что в последнем случае перфузия почечной ткани снижается вследствие воспалительных и фиброзных изменений множества мелких сосудов почек. Однако между этими двумя состояниями существует достаточно различий, позволяющих предположить существование и других механизмов повышения давления при паренхиматозном поражении почек: 1) активность ренина плазмы в периферическом русле кровообращения повышается значительно реже при паренхиматозной, чем при вазоренальной, гипертензии; 2) считается, что сердечный выброс при паренхиматозной гипертензии остается в пределах нормы (при отсутствии уремии и анемии), но немного повышен в случае вазоренальной гипертензии; 3) циркуляторные реакции на наклон вперед и выполнение пробы Вальсальвы более выражены при вазоренальной гипертензии; 4) отмечена тенденция к увеличению объема циркулирующей крови у больных с тяжелым паренхиматозным поражением почек и к уменьшению объема циркулирующей крови у больных с вазоренальной гипертензией. Альтернативное объяснение повышения артериального давления при поражении паренхимы почек подразумевает возможность того, что 1) в почках продуцируется неизвестное вазопрессорное вещество, отличное от ренина; 2) почки теряют способность синтезировать необходимые гуморальные вазодилатирующие вещества, возможно простагландин или брадикинин; 3) почки не могут инактивировать циркулирующие вазопрессорные вещества и/или 4) нарушается функция почек по распределению ионов Na, что приводит к их накоплению, вызывая повышение артериального давления, как было показано выше. И хотя все из приведенных объяснений, включая участие системы ренин—ангиотензин, вероятно, могут быть в некоторой степени отнесены к отдельным клиническим случаям, наиболее привлекательной остается гипотеза, подразумевающая задержку ионов Na в организме. Она подтверждается клиническими данными о том, что у больных с хроническим пиелонефритом или по-ликистозом почек, у которых наблюдается значительная потеря солей, артериальная гипертензия не развивается. С другой стороны, известно, что удаление из организма солей и воды с помощью диализа или мочегонных препаратов служит эффективным средством коррекции артериального давления у большинства пациентов с поражением паренхимы почек.

Существуют редкие формы почечной гипертензии, в основе которых лежит избыточная секреция ренина юкстагломерулярными опухолями или нефробластомами. Первичные проявления при этом сходны с клинической картиной гиперальдостеронизма, для которого характерны артериальная гипертензия, гипокалиемия и избыточный синтез альдостерона. Однако в отличие от первичного альдостеронизма при указанных формах гипертензии активность ренина в периферической крови повышается, а не остается в субнормальных пределах. От других форм вторичного альдостеронизма их отличают сохранение нормальной функции почек с повышением концентрации ренина в крови почечной вены, с одной стороны, и отсутствие поражения почечной артерии.

Эндокринная гипертензия. Надпочечниковая гипертензия. Артериальная гипертензия является признаком различных нарушений функции коры надпочечников. При первичном гиперальдостеронизме (гл. 325) обнаруживается четкая связь между вызванной альдостероном задержкой в организме ионов натрия и артериальной гипертензией. У здоровых людей артериальное давление после приема альдостерона повышается только при одновременном поступлении в организм солей натрия. Поскольку альдостерон вызывает задержку ионов Na в организме вследствие стимуляции натрия и калия в почечных канальцах, у большинства больных с первичным гиперальдостеронизмом развивается гипокалиемия. Таким образом, определяя уровни калия в крови, можно проводить массовое обследование населения. Для правильной диагностики чрезвычайно важно оценить влияние задержки натрия и увеличения объема жидкости в организме на хронически подавляемую активность ренина плазмы крови. В большинстве клинических ситуаций активность ренина плазмы и уровни альдостерона в плазме или моче хорошо коррелируют друг с другом. Однако у больных с первичным гиперальдостеронизмом уровни альдостерона довольно высоки и относительно стабильны, что обусловлено автономной секрецией альдостерона, в то время как активность ренина плазмы снижена и ее реакция в ответ на ограничение поступления ионов Na в организм выражена слабо. Первичный гиперальдостеронизм может быть следствием либо опухоли, либо двусторонней гиперплазии надпочечников. Дифференциальную диагностику между двумя этими состояниями необходимо провести до операции, поскольку артериальная гипертензия, обусловленная гиперплазией надпочечников, не может быть скорригирована хирургическим путем.

Задержка ионов Na в организме, отмечающаяся при повышенном уровне глюкокортикоидов в крови, также объясняет развитие артериальной гипертензии в тяжелых случаях синдрома Кушинга (гл. 325). Более того, у некоторых больных с синдромом Кушинга также был выявлен повышенный синтез минералокортикоидов. Однако часто повышение артериального давления в подобном случае не зависит от объема циркулирующей жидкости. А это в свою очередь заставляет предположить вторичный характер артериальной гипертензии в ответ на синтез под влиянием глюкокортикоидов субстрата ренина (ангиотензин-опосредованная гипертензия) или в ответ на изменение сосудистой реактивности под влиянием стероидов. При тех формах адреногенитального синдрома, которые обусловлены недостаточностью С-11- или С-17-гидроксилазы (гл. 325), задержка в организме натрия происходит под влиянием дезоксикортикостерона. Следствием является угнетение активности ренина в плазме и повышение артериального давления.

У больных с феохромоцитомой (гл. 326) опухоль, чаще всего локализующаяся в мозговом слое надпочечников, секретирует большое количество адреналина и норадреналина, что, естественно, вызывает массивную стимуляцию адренергических рецепторов. В результате усиливается периферическая вазоконстрикция и стимуляция деятельности сердца. Подтверждается диагноз при выявлении высокой экскреции с мочой адреналина и норадреналина или их метаболитов.

Акромегалия (см. также гл. 321). Артериальная гипертензия, коронарный атеросклероз и гипертрофия миокарда являются частыми осложнениями акромегалии.

Гиперкальциемия (см. также гл. 335). Артериальная гипертензия, которая встречается почти у 30 % всех пациентов с гиперпаратиреозом, является результатом повреждения паренхимы почек, вызванным почечнокаменной болезнью и нефрокальцинозом. Однако высокие уровни кальция в крови могут сами по себе оказывать вазоконстрикторное действие. В ряде случаев артериальное давление нормализуется по мере коррекции гиперкальциемии. Таким образом, возникает парадокс: высокие уровни кальция в сыворотке крови при гиперпаратиреозе вызывают повышение артериального давления, в то время как в соответствии с данными эпидемиологических исследований потребление кальция в больших количествах способствует снижению артериального давления. Еще большую путаницу вносит тот факт, что препараты, блокирующие вход ионов Са в клетку, являются эффективными антигипертензивными средствами. Для разрешения этих противоречий необходимы дополнительные исследования.

Пероральные противозачаточные средства. Чаще всего причиной повышения артериального давления вследствие эндокринных расстройств служит прием пероральных противозачаточных средств. Действительно, это может быть наиболее распространенной формой вторичной гипертензии. Механизмы, вызывающие повышение артериального давления, скорее всего обусловлены активацией системы ренин—ангиотензин—альдостерон. Так что в этом случае играют роль как объемный (альдостерон), так и вазоконстрикторный (ангиотензин II) факторы. Эстрогенный компонент пероральных противозачаточных средств стимулирует синтез в печени ренинового субстрата ангиотензиногена, который в свою очередь способствует образованию ангиотензина II и развитию вторичного гиперальдостеронизма. У женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства, повышены уровни ангиотензина II и альдостерона, а также артериальное давление. Однако только приблизительно у 5 % из них отмечается истинное повышение артериального давления до величин более 140/90 мм рт. ст., причем в 50 % этих случаев давление нормализуется в течение 6 мес после прекращения приема препарата.

Почему на фоне приема подобных препаратов у одних женщин артериальная гипертензия развивается, а у других нет, остается неясным. Однако это может быть связано с 1) повышенной сосудистой чувствительностью к ангиотензину II; 2) нетяжелым поражением почек; 3) наследственными факторами (у родственников большинства из них имеется артериальная гипертензия); 4) возрастом (артериальная гипертензия значительно чаще встречается у женщин в возрасте старше 35 лет); 5) ожирением. В этой связи некоторые исследователи считают, что прием пероральных противозачаточных средств просто демаскирует женщин, страдающих гипертонической болезнью.

Коарктация аорты (см. Также гл. 185). Артериальная гипертензия при коарктации аорты может быть вызвана собственно сужением просвета аорты или, возможно, изменением кровообращения в почках, что приводит к своеобразной форме почечной артериальной гипертензии. Диагностика коарктации с легкостью проводится на основании данных физикального обследования и рутинного рентгенологического исследования.

Гипертоническая болезнь с низким содержанием ренина. Приблизительно у 20 % пациентов с гипертонической болезнью обнаруживают снижение активности ренина плазмы крови. Чаще это встречается у представителей негроидной, чем европеоидной, расы. И хотя гипокалиемии у подобных больных не выявляли, сообщалось об увеличении у них объема внеклеточной жидкости. Делаются попытки связать эти изменения с задержкой натрия и угнетением активности ренина вследствие избыточного синтеза неидентифицированного пока минералокортикоида. Высказывались предположения об участии в этом процессе коры надпочечников, что подтверждается данными о том, что введение больших доз спиронолактона, антагониста минералокортикоидов, и аминоглютетимида, угнетающего стероидогенез, может привести к выведению натрия и снижению артериального давления у этих пациентов. Поиск других минералокортикоидов неожиданно выявил повышенную секрецию 18-гидрокси-! 1 -дезоксикортикостерона или 16-гидроксидегидроэпиандростерона у некоторых больных. Однако частота этих расстройств не превышает таковую у лиц, страдающих гипертонической болезнью с нормальной активностью ренина. Результаты ряда исследований позволяют предположить, что у многих из этих пациентов повышена чувствительность коры надпочечников к ангиотензину II, что и может являться механизмом повышения артериального давления. Поскольку такое изменение чувствительности было обнаружено у больных с артериальной гипертензией и нормальной активностью ренина, то, вероятнее всего, больные с артериальной гипертензией и низкой активностью ренина не представляют собой какой-то отдельной подгруппы, а являются частью всей популяции людей, страдающих гипертонической болезнью.

Гипертоническая болезнь с высокой активностью ренина. Приблизительно у 15 % пациентов с гипертонической болезнью уровни ренина плазмы превышают нормальные значения. В этой связи было высказано предположение, что у этих больных ренин плазмы играет важную роль в патогенезе повышения артериального давления. Однако в большинстве подобных случаев саралазин достоверно снижал артериальное давление менее чем у 50 % больных. Это привело к утверждению, что повышение уровней ренина и артериального давления может быть следствием высокой активности адренергической системы. Было высказано предположение, что в тех случаях, когда артериальное давление при ангиотензинзависимой гипертензии с высокими уровнями ренина снижается при введении саралазина, механизм, ответственный за повышение уровней ренина, а следовательно, и развитие гипертензии, представляет собой компенсаторную гиперренинемию, обусловленную снижением чувствительности надпочечников к ангнотензину II. Дополнительные исследования подтвердили, что пациенты с артериальной гипертензией и высокими уровнями ренина составляют одну группу с пациентами-«немодуляторами», рассмотренную выше.

Таблица 196-4. Классификация гипертензивной и атеросклеротической ретинопатии

Степень Норма
Артериолы
АВ-отношение'	спазм²	кровоизлияние	Экссудат
3:4	1:1
I степень	1:2	1:1
	1:3	2:3
III степень	1:4	1:3	+	+
IV степень	Тонкие, фиброзные нити	Облитерация дистального кровотока	+	+
Артериосклероз
отек диска зрительного нерва	Артериолярный световой рефлекс	дефекты АВ-пересечения³
	Тонкая желтая линия, столб крови	Нет
	Расширенная желтая линия, столб крови	Легкая депрессия вен
	Широкая желтая линия, «медная проволока», столб крови не виден	Депрессия, или спадение вен
	Широкая белая линия, «серебряная проволока», столб крови не виден	Девиация правого угла, исчезновение вен под артериолами. Дистальная дилатация вен
+	Фиброзные нити, столб крови не виден	Те же, что и при III степени

' Отношение диаметров артериол и вен.

² Отношение диаметров в области спазма и проксимального отдела артериолы.

³ Длина и извитость артериолы увеличиваются пропорционально тяжести.

Последствия артериальной гипертензии

Больные с артериальной гипертензией, как правило, умирают в раннем возрасте. Наиболее распространенной причиной смерти у них являются заболевания сердца. Нередки инсульты и почечная недостаточность, особенно у лиц с выраженной ретинопатией.

Осложнения со стороны сердца. Изменения со стороны сердца в ответ на избыточную нагрузку вследствие высокого системного давления прежде всего заключаются в развитии гипертрофии миокарда левого желудочка, характеризуемой увеличением толщины его стенки. В конечном итоге функция этой камеры сердца ухудшается, полость ее расширяется, появляются признаки сердечной недостаточности (гл. 182). Также может появиться стенокардия, как следствие быстро прогрессирующей коронарной болезни сердца и повышения потребности миокарда в кислороде, обусловленное увеличением его массы (гл. 189). При физикальном обследовании выявляют расширение границ сердца, выраженный толчок левого желудочка. Тон закрытия аорты акцентирован, можно также выслушать легкий шум аортальной регургитации. Нередко при гипертензивном поражении сердца появляется пресистолический (предсердный, IV) тон сердца. Также можно обнаружить протодиастолический (желудочковый, III) тон или суммационный ритм галопа. Обычно выявляют электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (гл. 178). На более поздних стадиях этого заболевания возникают признаки ишемии или инфаркта миокарда. В подавляющем числе случаев смерть при артериальной гипертензии является следствием инфаркта миокарда или застойной сердечной недостаточности.

Осложнения со стороны нервной системы. Неврологические последствия длительной артериальной гипертензии могут быть разделены на изменения сетчатки и центральной нервной системы. Поскольку сетчатка является единственной тканью, артерии и артериолы которой могут быть изучены непосредственно, повторные офтальмоскопические исследования позволяют наблюдать прогрессирование сосудистых изменений при артериальной гипертензии (табл. 196-4). Простым и очень полезным средством оценки состояния больных с артериальной гипертензией при массовых обследованиях является классификация изменений сетчатки Кейта—Вагенера—Баркера. Прогрессирование артериальной гипертензии сопровождается местным спазмом и общим сужением артериол, а также появлением кровоизлияний, экссудата и отека диска зрительного нерва. Такие повреждения сетчатки часто приводят к возникновению скотомы, помутнению зрения, а в ряде случаев — к слепоте, особенно при отеке диска зрительного нерва или кровоизлияния в область желтого пятна. Последствия гипертензии могут развиваться быстро и также быстро исчезать при значительном снижении артериального давления под влиянием медикаментозной терапии и лишь в редких случаях подвергаются обратному развитию без соответствующего лечения. Напротив, артериосклероз сетчатки является результатом пролиферации эндотелиальных и мышечных клеток, в точности отражая аналогичные изменения в других органах. Склеротические изменения не развиваются так быстро, как последствия высокого артериального давления; обратное развитие их при лечении также практически незаметно. Вследствие утолщения и уплотнения сосудистой стенки склерозированные артериолы извиваются и сдавливают вены, находящиеся с ними в общем фиброзном канале. Кроме того, меняются характеристики отраженного света.

Дисфункция центральной нервной системы также часто развивается у больных с артериальной гипертензией. Среди наиболее выраженных ранних симптомов артериальной гипертензии следует отметить головные боли преимущественно в области затылка, возникающие, как правило, по утрам, головокружение различной степени выраженности, шум в ушах и нарушение зрения или обмороки. Однако наиболее серьезные изменения возникают при окклюзии сосудов, кровоизлияниях при энцефалопатии (гл. 343). Патогенез первых двух расстройств совершенно различен. Инфаркт мозга развивается как следствие массивного атеросклероза, наблюдаемого у больного с артериальной гипертензией, в то время как внутримозговое кровоизлияние является результатом как высокого артериального давления, так и формирования микроаневризм сосудов мозга (аневризмы Шарко — Бушара). Известно, что влияние на формирование микроаневризм оказывают только величина артериального давления и возраст. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что связь артериального давления с внутримозговым кровоизлиянием значительно более выражена, чем с инфарктом мозга или миокарда.

Гипертоническая энцефалопатия включает следующий симптомокомплекс: тяжелая артериальная гипертензия, нарушение сознания, повышение внутричерепного давления, ретинопатия с отеком соска зрительного нерва и судороги. Патогенез этого состояния неизвестен, но, вероятно, он не связан со спазмом артериол или отеком мозга. Очаговая неврологическая симптоматика встречается редко, но если она присутствует, то скорее всего имеет место инфаркт, кровоизлияние или транзиторные ишемические приступы. Несмотря на то что некоторые исследователи считают, что быстрое понижение артериального давления у этих пациентов может отрицательно сказаться на церебральном кровотоке, результаты большинства работ не подтверждают это мнение.

Осложнения со стороны почек (см. также гл. 227). Артериолосклеротическое поражение афферентных и эфферентных артериол и гломерулярной капиллярной системы клубочков представляет собой наиболее распространенное среди больных гипертензией осложнение, приводящее к снижению скорости гломерулярной фильтрации и дисфункции канальцев. Поражение клубочков вызывает протеинурию и микрогематурию. Приблизительно у 10 % больных смерть при артериальной гипертензии наступает вследствие почечной недостаточности. Артериальная гипертензия может осложняться кровотечениями, причиной которых служит не только поражение почек. У подобных больных нередки носовые кровотечения, кровохарканье и метроррагии.