Дифференциальная диагностика. Осложненная аневризма брюшной аорты (АБА) - расширение сосуда более 3 см, сопровождающееся развитием опасных для жизни осложнений

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ

К.А. Андрейчук, А.А. Постное, Н.Н. Андрейчук

Определение

Осложненная аневризма брюшной аорты (АБА) - расширение сосуда более 3 см, сопровождающееся развитием опасных для жизни осложнений. К данной группе в клиническом аспекте относят также симптомные аневризмы, сопровождающиеся болевым синдромом.

Этиология и патогенез

Патогенез АБА и ее осложнений представлен двумя механизмами:

• увеличение нагрузки на сосудистую стенку;

• снижение ее резистентности к такого рода нагрузкам, которое в большинстве случаев обусловлено деградацией средней оболочки аортальной стенки (медии).

Согласно современным представлениям, этиология структурной и функциональной недостаточности стенки аорты взаимосвязана с дегенеративными процессами на фоне атеросклеротического поражения и/или изменения активности внутристеночных протеолитических ферментов - металлопротеиназ.

Факторы риска развития АБА:

• пол: у мужчин АБА встречается в 1,3-2,4 раза чаще, чем у женщин аналогичного возраста;

• возраст: распространенность аневризм увеличивается после 50 лет, достигая максимума среди мужчин 80-85 лет (5,9%) и женщин старше 90 лет (4,5%);

• генетическая предрасположенность: частота развития АБА у лиц, ближайшие родственники которых имели аналогичное заболевание, возрастает на 15-28%;

• курение, повышающее риск развития АБА более чем риск ИБС и ОНМК;

• гиперлипидемия вне зависимости от наличия атеросклеротических поражений иных сосудистых бассейнов.

Таким образом, АБА наиболее распространена у курящих мужчин европеоидной расы в возрасте 50-79 лет.

Провоцирующие факторы:

• артериальная гипертензия, особенно характеризующаяся значительными колебаниями уровня артериального давления и не подвергающаяся адекватной коррекции;

• физические нагрузки;

• эпизоды натуживания.

Классификация

По характеру осложнений выделяют:

• острые симптомные аневризмы, характеризующиеся постоянным или рецидивирующим на фоне физической нагрузки и подъема АД болевым синдромом в области пульсирующего образования;

• разрыв аневризмы - нарушение целостности сосудистой стенки с формированием забрюшинной гематомы, гемоперитонеума;

• образование внутренних свищей с полыми органами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевыделительной системы или другими сосудами;

• тромбоз аневризмы или дистальную эмболизацию.

Клиническая картина

Клиническая картина осложненных АБА взаимосвязана с характером осложнений, однако наиболее типичное проявление - сочетание болевого синдрома с наличием пульсирующего образования в животе. В случае нарушения целостности аортальной стенки к симптомокомплексу присоединяются проявления коллапса различной степени выраженности.

Болевой синдром характерен для осложненных аневризм брюшной аорты. Типичны боли в околопупочной области, нижних отделах живота, пояснице. Болевой синдром может иметь различную интенсивность: от вполне умеренных до мучительных жгучих болей, иррадиирущих в паховую область, ягодицы, нижние конечности.

Разрыв аневризмы в забрюшинное пространство встречается наиболее часто и в ряде случаев сопровождается патогномоничной триадой:

• боли в пояснице и/или животе;

• наличие пульсирующего образования в брюшной полости;

• гипотензия.

Тем не менее типичная триада наблюдается только в одной трети всех случаев. Моменту разрыва обычно соответствует резкое нарастание интенсивности болевого синдрома с развитием коллаптоидного состояния. Интенсивность и локализация болей требуют проведение дифференциальной диагностики с почечной коликой, острым панкреатитом, патологией пояснично-крестцового отдела позвоночника. При наличии продолжающегося кровотечения клиническая картина соответствует проявлениям геморрагического шока с артериальной гипотензией, тахикардией, анурией. Следует учитывать тот факт, что в ряде случаев между моментом разрыва аневризмы и развитием развернутой картины острой кровопотери может существовать различной длительности «светлый промежуток», обусловленный тампонадой зоны нарушения целостности аортальной стенки на фоне гипотензии. В этом случае яркие клинические проявления регрессируют и состояние пациента может оказаться весьма стабильным.

При осмотре пациента в половине случаев удается пальпаторно определить наличие болезненных пульсирующих масс в глубине брюшной полости, перкуторно - притупление в боковых отделах живота (чаще - слева). Следует учитывать, что у пациентов с избыточной массой тела, а также при массивной забрюшинной гематоме информативность этих методов исследования резко снижается. В ряде случаев можно наблюдать явления перитонизма, обусловленного раздражением гематомой париетальной брюшины. Иногда могут наблюдаться внутрикожные гематомы, экхимозы в поясничной области, нижних и боковых отделах живота, паху и половых органах.

Разрыв аневризмы в свободную брюшную полость наряду со специфической для АБА симптоматикой сопровождается быстро прогрессирующими симптомами тяжелой кровопотери, геморрагического шока на фоне неспецифической симптоматики гемоперитонеума.

При разрыве аневризмы в полые органы ЖКТ ведущими в клинической картине выступают симптомы желудочно-кишечного кровотечения, которым обычно предшествуют слабость, тошнота, рвота, длительные боли в подложечной области или слева от пупка с иррадиацией в спину, пах и нижнюю конечность. Иногда первым проявлением заболевания могут оказаться симптомы кишечной непроходимости, что обусловлено первичной «тампонадой» просвета кишки свернувшейся кровью, а желудочно-кишечное кровотечение возникает несколько позже. При аускультации области пульсирующего образования в ряде случаев можно услышать систолический шум или шум «волчка». Клиническая картина, соответствующая разрыву АБА, у таких пациентов развивается лишь в 11-30% случаев. Наиболее значимым является то, что в большинстве случаев после возникновения первого эпизода кровотечения имеется некоторое время для диагностики патологии и принятия правильного тактического решения.

Разрыв аневризмы в просвет магистральных вен, чаще всего полой, встречается весьма редко (до 1% случаев) и проявляется остро развивающейся рефрактерной правожелудочковой недостаточностью (сердцебиение, одышка, гепатомегалия, асцит) и картиной синдрома нижней полой вены (расширение подкожных вен, отеки нижних конечностей, нижней части живота). Признаки кровотечения, как правило, отсутствуют.

Тромбоз аневризмы и дистальная эмболия проявляются неспецифичными признаками острой ишемии конечностей или клинической картиной тромбоза аорты.

Дифференциальная диагностика

• Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

• Почечная колика.

• Спондилогенный болевой синдром.

Лечение