Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии

Зависимость этиологии бактериального менингита от возраста пациентов и преморбидного фона. Эмпирическая терапия

0-4 недели	S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.	Ампициллин + Цефотаксим, Ампициллин + Гентамицин
4-12 недель	E. coli, L. monocytogenes, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis	Ампициллин + Цефотаксим или Цефтриаксон
3 месяца – 5 лет	H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis	Цефотаксим или Цефтриаксон + + Ампициллин + Хлорамфеникол
5-50 лет	S. pneumoniae, N. meningitidis	Цефотаксим или Цефтриаксон (+ Ампициллин при подозрении на листерии), Бензилпенициллин, Хлорамфеникол
> 50 лет	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae	Ампициллин + Цефотаксим или Цефтриаксон
Иммуносупрессия	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa	Ванкомицин + Ампициллин + Цефтазидим
Перелом основания черепа	S. aureus, H. influenzae, S. pyogenes	Цефотаксим или Цефтриаксон
Травмы головы, нейрохирургические операции и краниотомия	S. aureus, S. epidermidis, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa	Оксациллин + Цефтазидим, Ванкомицин + Цефтазидим
Цереброспинальное шунтирование	S. epidermidis, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, P. acnes	Оксациллин + Цефтазидим, Ванкомицин + Цефтазидим
Сепсис	S. aureus, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, S. pneumoniae

Антимикробная терапия бактериальных менингитов установленной этиологии

Возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
H. influenzae β-лактамаза (-) β-лактамаза (+)	Ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, хлорамфеникол Цефепим, хлорамфеникол, азтреонам, фторхинолоны
N. meningitidis МПК пенициллина < 0,1 мг/л МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л	Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол Хлорамфеникол, фторхинолоны
S. pneumoniae МПК пенициллина < 0,1 мг/л МПК пенициллина 0,1-1,0 мг/л МПК пенициллина > 2,0 мг/л	Бензилпенициллин или ампициллин Цефотаксим или цефтриаксон Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон (± рифампицин)	Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол, ванкомицин Меропенем, ванкомицин (± рифампицин) Меропенем
Enterobacteriaceae	Цефотаксим или цефтриаксон	Азтреонам, фторхинолоны, ко-тримоксазол, меропенем
P. aeruginosa	Цефтазидим (± амикацин)	Меропенем, ципрофлоксацин, азтреонам (± аминогликозиды)
L. monocytogenes	Ампициллин или бензилпенициллин (± аминогликозиды)	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
S. agalactiae	Ампициллин или бензилпенициллин (± аминогликозиды)	Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
S. aureus MSSA MRSA	Оксациллин Ванкомицин	Ванкомицин Рифампицин, ко-тримоксазол
S. epidermidis	Ванкомицин (± рифампицин)
Спирохеты T. pallidum B. burgdorferi	Бензилпенициллин Цефтриаксон или цефотаксим	Цефтриаксон, доксициклин Бензилпенициллин, доксициклин

Особенности лечения инфекций ЦНС у детей. У новорожденных детей возбудителями чаще являются стрептококки группы В, энтеробактерии и листерии. В связи с тем, что цефотаксим неактивен в отношении листерий, одновременно с ним детям применяют ампициллин, либо ампициллин в сочетании с аминогликозидами (обычно с гентамицином). Детям противопоказано использование ко-тримоксазола в первые 2 мес., фторхинолонов - до 16 лет. Цефепим разрешен для применения с 2-месячного возраста.

У детей по сравнению со взрослыми расширены показания к назначению при гнойных менингитах глюкокортикоидов, которые достоверно снижают летальность и частоту осложнений при менингите, вызванном H. influenzae типа B. Применяют дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2 сут. Первую дозу дексаметазона следует вводить в/в за 15 мин до первого введения АМП.

Особенности лечения инфекций ЦНС при беременности. При выборе АМП у беременных необходимо учитывать его безопасность для плода: не рекомендуется использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре. Аминогликозиды и ванкомицин допустимо применять только по жизненным показаниям. Основными препаратами являются пенициллины или цефалоспорины III поколения (цефотаксим).

Особенности лечения инфекций ЦНС при кормлении грудью. Обязательна госпитализация пациентки с изоляцией от ребенка и с прекращением кормления грудью.

Особенности лечения инфекций ЦНС у людей пожилого возраста. У людей пожилого возраста функция почек нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Следует помнить, что у таких пациентов выведение ванкомицина замедлено (период полувыведения составляет 7,5 дней). Отмечается также большая частота НР при применении ко-тримоксазола.