Повреждения вращательной манжеты плеча

Вращательную манжету плеча (ВМП) составляют мышцы-стабилизаторы плечевого сустава: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis и мышца-дестабилизатор плечевого сустава– m.latisimus dorsi. Их антагонизм особенно проявляется при отведении плеча до угла 60°. Разрывы вращательной манжеты чаще возникают из-за дегенеративных изменений в сухожилих и капсуле сустава (особенно в возрасте после 50 лет). Чтобы это повреждение возникло у человека молодого возраста, требуется воздействие значительной силы. Чем ближе к пятидесяти годам, тем больше вероятность отрывного перелома большого бугорка плеча вместе с надостной мышцей. Механизм разрыва вращательной манжеты заключается во внезапном мощном подъеме руки против сопротивления, при попытке смягчить падение, либо же при подъеме тяжестей или падении на плечо. У лиц пожилого возраста он возможен при минимальной травме.

Разрыв вращательной манжеты может быть в любой точке, однако чаще всего он происходит у места прикрепления надостной мышцы к большому бугорку или на 1,5 - 2см. проксимальнее. Сухожилие разрывается от сдавления его между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой.

Для существенного уменьшения силы поврежденной руки должно быть разорвано не менее 30% волокон сухожилия.

Клиника. Больной жалуется на боли в плечевом суставе при движении с иррадиирцией в локтевой сустав или в место прикрепление дельтовидной мышцы. Некоторые больные отмечают усиление болей в ночное время. Редко бывает, чтобы у больного без каких-либо предварительных симптомов поражения плечевого сустава сразу появилась развернутая картина повреждения с остро возникшей болью и неспособностью поднять руку. Если разрыв локализован в задне-верхней части манжеты, то боль усиливается при отведении и внутренней ротации, тогда как разрыв передне-верхнего отдела вызывает боль при отведении руки и наружной ротации.

При объективном обследовании больных почти у всех выявляется усиление боли при отведении плеча до угла 60° и 120° (симптом дуги болезненного отведения). При изучении двигательной активности в поврежденном суставе при попытке активного отведения плеча выявляется невольное приподнятие надплечья кверху (симптом Леклерка). При увеличении объема движений плечо приподнимается только вместе с лопаткой.

Характерным для этих пациентов является симптом «падающей руки»: невозможно активно отвести руку до горизонтального уровня и удержать ее в этом положении. Особенно это характерно для пациентов после длительной иммобилизации, основной причиной которого является заращение кармана Риделя при длительной иммобилизации в положении приведения руки. (Карман Риделя – своеобразное сухожильное влагалище надостной мышцы в подакромиальном пространстве, образованное дубликатурой капсулы плечевого сустава).

Лечение. Консервативная терапия дает хороший результат только у 50% больных. В свежих случаях фиксация поврежденной руки осуществляется в положении отведения плеча до угла 90° в течение 3-4 недель.

У молодых при полных разрывах манжеты показано раннее хирургическое лечение. Пожилым, оперативное лечение не рекомендуется из-за высокой травматичности и малой эффективности оперативного лечения в таком возрасте. Им следует, как можно раньше начинать пассивные двигательные упражнения со значительным объемом движений. Больным с подозрением на разрыв вращательной манжеты плеча или при необходимости уточнить его вид и степень, показано УЗИ, МРТ-исследование, либо артроскопия плечевого сустава.