Первый подэтап осуществляется вне полости рта, а второй - в полости рта пациента.

 

1. Контроль качества протеза

Качество литья и точность геометрических размеров каркаса протеза проверяют после предшествующей механической обработки поверхности литка. Проверку качества осуществляют визуальным путем, точность геометрических размеров - путем инструментального и визуального контроля на рабочей модели челюсти и на опорных зубах в полости рта.

При контроле качества и размерная точность литья выясняют наличие дефектов п оверхности литья (химический или механический пригар, засоры, неровность и шершавость поверхности); внутренних дефектов литья (спаи, усадочные раковины и пористость, песчаные и газовые раковины); дефектов размеров и форм литья (усадки, коробление, недоливы, уменьшение размеров деталей протеза или их деформации после механической обработки); дефектов свойств металла (несоответствие химического состава, структуры и механических свойств сплава). Готовое литьё в зависимости от их качества можно разделить на 3 группы: пригодное литьё, которое имеет дефекты, которые поддаются исправлению и брак - литьё с дефектами непоправимыми.

Литьё с дефектами поверхности считаются условно пригодными, если недостатки литья могут быть устранены при окончательной механической обработке без нарушения геометрических размеров кламмеров и дуг. Внутренние дефекты литья на дугах и кламмерах являются браком литья. Эти дефекты допустимые только на каркасах базисов протеза в местах минимального напряжения, то есть на концах их. Значительную усадку литья, коробление дуг и кламмеров, недоливы окклюзионных накладок и плечей, а также деформацию дуг и кламмеров во время механической обработки следует рассматривать как брак.

Наибольшее значение при выявлении отклонений от номинальных размеров имеет определение размера поперечной усадки литья, при которой изменяется положение накладок и плеч кламмеров относительно поверхности зуба и их ретенционных точек. Точные данные можно получить измеряв штангенциркулем расстояние между внутренними или вестибулярными экваторами опорных зубов в полости рта и между точками кламмеров. Можно считать максимально допустимую усадку 0,3%. Так при расстоянии между внешними экваторами 40 мм и физиологической подвижности зубов 0,06 мм допустимая усадка будет равняться 0,12 мм. (Размер отгибания конца кламмера при этом возрастает на 0,06 мм и соответственно повысится боковое напряжение при введении и выведении протеза. Поскольку плечо, которое стабилизирует, будет отстоять от зуба на расстоянии 0,06 мм, возникает постоянное давление ретенционного плеча вследствие его предшествующей упругой деформации. Это предшествующее напряжение удерживающего плеча будет оказывать вредное воздействие на периодонт зуба, если создаваемая им боковая сила не будет уравновешена плечом, которое стабилизирует. Попытки исправить положение плеч путем отгибания удерживающего и пригибание плеча, которое стабилизирует, приводит к возникновению неконтролируемых боковых сил, которые действуют на опорный зуб.

Коррекция ретенции кламмеров обычно необходимая, если протезы изготовливаются на моделях. В результате неограниченной усадки металла или деформации восковой модели возможны неточные контакты кламмеров с поверхностью зуба или изменение положения плеч кламмеров. При незначительных деформациях компромиссным способом коррекции кламмеров может быть отгибания или пригибание их плеч для получения достаточной ретенции протеза. При значительной усадке литья или другие виды деформации кламмеров, если исправление положения плеч приведет к значительному напряжению в периодонте, протез необходимо переделать.

При недоливе одного из плеч отливка можно считать условно пригодным. Удерживающее плечо, которое не отлилось, можно заменить гнутым петлевидным, а что стабилизирует - в отдельности отлитым или гнутым проволочным плечом. Кламмер, что не отлился, может быть заменен плавающим.

Уменьшение толщины дуг и кламмеров во время механической обработки приводит к резкому снижению их жесткости, которое следует всегда рассматривать, как брак. Дефекты свойств металла, в особенности несоответствие механических свойств, могут привести к браку литья. К сожалению, контроль свойств металла технически тяжело осуществить и конечный, наиболее важный результат всех сложных операций изготовления бюгельных протезов остается неконтролируемым.

Введение протеза в полость рта.

Последний этап изготовления бюгельного протеза - введение протеза в дефект зубного ряда и его припасовка - является наиболее важными и ответственными. От качества припасовки протеза зависит конечный результат изготовления протеза. Процесс фиксации или введение протеза в дефект зубного ряда состоит из коррекции базисов протеза, коррекции окклюзии, коррекции ретенции и стабилизации протеза.

Коррекцию базиса начинают с удаления излишков пластмассы, которые мешают введению протеза в дефект зубного ряда. При определении участков и количества пластмассы, которая подлежит удалению, строго придерживаются прежде установленной траектории введения протеза. Чрезмерное снятие пластмассы из поверхностей базиса, который прилежит к опорным зубам, нарушает их стойкость и может быть причиной травмы десневого сосочка и развития дисплазии.

Второй этап - коррекция краев базисов. Длина их не имеет решающего значения ни для увеличения площади сопротивления, ни для стабилизации сёдел. Края базиса должны доходить к границе нейтральной зоны и повторять ее линию расположения. При дистально-неограниченных дефектах укорочения длины базиса приведет к заметному увеличению напряжения в десне под ее задним краем. Чрезвычайно важно устранить все неровности и острые края, которые могут вызвать болевые ощущения или травмы дёсен. Нет потребности проводить окончательную коррекцию базисов в день фиксации протеза, она может быть выполнена при следующем посещении больного.

Коррекция окклюзии - одна из наиболее важных операций в процессе изготовления бюгельных протезов. Так как постановка искусственных зубов осуществляется в окклюдаторе, то в полости рта необходимо тщательно уточнить смыкание искусственных зубов при всех окклюзионных движениях нижней челюсти. Путем сошлифовки пунктов преждевременного контакта на искусственных зубах достигают одновременного, равномерного и плотного смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. Потом проверяют контакты в передней и боковой окклюзиях. При трасверзальных движениях нижней челюсти важно получить свободное, беспрепятственное скольжение зубных рядов и равномерный контакт на одноименных и разноименных буграх. Сошлифовывать бугры необходимо, стачивая букальный верхний бугор и лингвальный нижний. Наиболее точную коррекцию окклюзии можно провести путем оформления жевательной поверхности с помощью самоотвердеющей пластмассы.

Коррекция ретенции протеза обычно необходима при недостаточном удерживании его на опорных зубах, неодинаковой ретенции кламмеров на правой и левой сторонах зубного ряда или при возникновении значительного бокового давления удерживающих плеч кламмеров на зубы. Регулировать ретенционное действие кламмеров можно лишь в крайних случаях путем пригибания или отгибания ретенционнной части плеча кламмера. Эту манипуляцию необходимо проводить очень осторожно и только один раз. Многократные изгибания плеч кламмеров приводят к снижению их жесткости и поломке. Исправление цельнолитых кламмеров - недопустимо.

Коррекция стабилизации протеза необходимая при балансировании сёдел во время действия вертикальной нагрузки и при значительном угле их поворота под действием горизонтальной силы. Нарушение вертикальной стабилизации протеза обычно наблюдаются при І и П классах дефектов, в тех случаях, если в период получения оттиска невозможно добиться равномерной компрессии слизистой оболочки на обоих сторонах альвеолярного края. Коррекция стабилизации в вертикальной плоскости может быть проведена с помощью самоотвердеющей пластмассы, путем перебазировки сёдел под действием давления жевательных мышц. Такая методика способствует более равномерной нагрузки дёсен вдоль седла протеза.

Нарушение вертикальной стабилизации протеза может возникнуть при удлинении искусственного зубного ряда в протезах П класса с дистальной и мезиальной опорой. При постановке вторых моляров за центр сопротивления, который лежит на расстоянии 2/3 длины седла, возникает сбрасывание седла при действии силы за центром сопротивления.

Причинами нарушения стойкости протезов при действии горизонтальной силы могут быть недостаточная жесткость дуги, незначительное стабилизирующее действие кламмеров, низкие альвеолярные отростки и довольно большая податливость дёсен. В первых двух случаях улучшения стабилизации невозможно, в последних некоторое уменьшение боковых экскурсий протеза может быть достигнутое путем удлинения краев базиса, отдавливанием дёсен и максимальным снижением горизонтального компонента вертикальной нагрузки.

Необходимо отметить, что коррекция стабилизации протеза перебазировкой при очень выраженном балансе сёдел должна быть осуществлена в день введения протеза. При незначительном балансе перебазировку лучшее проводить через 2-3 дня. Окончательная коррекция базисов протеза, окклюзии и его стабилизаци должна быть закончена до конца первой недели, во время второго и третьего посещения больного. Если возникает необходимость в следующих исправлениях, то это указывает на наличие скрытых недостатков в изготовлении протеза.

Для контроля распределения нагрузки на десну и выявление мест повышенного давления следует применять цветную пробу Шиллера - смазывание дёсен 2% раствором Люголя.

Тщательное устранение всех неточностей в изготовлении протеза оказывает содействие к появлению у больного положительного отношения к протезу и укорочение периода адаптации до нескольких дней. Процесс адаптации больного к протезу следует рассматривать, как регуляцию нагрузок на ткани в сложной саморегулирующей системе протез-челюсть. Важно, чтобы действие протеза на опорные ткани не вызвало предельной функциональной нагрузки, связанной со структурным изменением в тканях. В идеале необходимо стремиться к такому действию протезов, когда вызываемая ими нагрузка находится в допустимых физиологических границах. Тогда действие внешних нагрузок не будет сопровождаться болевыми и другими отрицательными ощущениями и протез начнет функционировать, как единое целое с челюстью.

Уход за протезами. Съемные зубные протезы должны содержаться в идеальной чистоте без следов отложения налёта, остатков пищи; протезы необходимо чистить или ополаскивать после каждого приёма пищи. В беседе с больными следует особо отметить недопустимость кипячения протезов и целесообразность их сохранения в водной среде, используя для этого специальный сосуд "Дента" с антисептическим эликсиром, что выпускается отечественной промышленностью и продается свободно через аптечную сеть.

Относительно необходимости снятия съемных зубных протезов на период ночного сна среди специалистов нет единогласия. С одной стороны, снятие съемных зубных протезов на ночь в случаях наличия во рту одиночно сохранённых зубов с поражённым опорным аппаратом может приводить к ухудшению трофики тканей, усилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном случае врачу необходимо выбирать наиболее оптимальный вариант для больного. Желательно, чтобы больной в первые сутки вынимал протез только для гигиеничного ухода за полостью рта. Такой режим возможен только при тщательном гигиеническом уходе за полостью рта и протезом. Не меньшее двух раз в год больной должен обращаться к врачу для проверки состояния зубов, которые остались, и слизистой оболочки. Бюгельные протезы, фиксированные на зубах, не покрытых искусственными коронками, требуют тщательного гигиенического ухода, для предотвращение кариеса в местах прилегания базисов с апроксимальной стороны зуба. Каждый день после приема пищи необходимо тщательно чистить зубной щеткой зубы и протез.

Больные с пародонтозом и общими заболеваниями организма с проявлениями на слизистой оболочке полости рта не должны круглые сутки пользоваться протезом, а обязательно вынимают его на ночь для уменьшения нагрузки на опорные ткани. Часто в таких больных слизистая оболочка воспаляется, травмируется протезом, нередко образуются язвы. В таких случаях если ещё регламентируется пользование протезом не отстраняет отмеченных осложнений, необходимо, наряду с общим лечением изменить конструкцию протеза. Протез в полости рта вызывает у больного целый ряд субъективных ощущений. Обычно в день его фиксации устраняют только грубые дефекты в конструкции протеза - повышение прикуса оклюзионными накладками или другими деталями каркаса, а также искусственными зубами. Только на второй день можно делать более тщательную подготовку бюгельного протеза. Часто в день фиксации протеза каркас не совсем точно охватывает зубы, остается щель между окклюзионными накладками и плечами кламмеров. После суточного пользования такой каркас начинает точно прилегать к протезному ложу. Объясняется это явление физиологической подвижностью зубов.

Больной должен знать, что первые дни бюгельные протезы могут вызвать тошноту, рвоту, повышенное слюноотделение, нарушение речи и вкусовых ощущений, затрудненное откусывание и пережёвывание пищи. Стойкость капилляров в области слизистой оболочки протезного поля снижается, податливость ткани увеличивается в 2-3 раза в сравнении с нормой. Все это говорит о том, что протез вызывает местные общие раздражения тканей и нервных окончаний.

Адаптация больного к бюгельному протезу происходит постепенно условно рефлекторным путем благодаря корковому торможению, которое развивается. Такое торможение относят к внутреннему торможению (И.П.Павлов, 1951). Непосредственной причиной возникновения тормозного процесса есть ряд изменений в возбудимых тканях. Н.Э.Введемский (1951) показал, что в основе торможения лежит снижение функциональной лабильности ткани, при этом волна нарушения затягивается во времени. Нарушение теряет ритмический характер и в конце концов - перестает распространяться за границы данного участка. Такое торможение называется парабиотическим.