Оценка прогноза и трудоспособности

Министерство Здравоохранения РФ

Уральская Государственная Медицинская Академия

Кафедра внутренних болезней №1

Зав. кафедрой: академик Сарапульцев П.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель:

Губернаторова Е. В

Куратор: студент 5 курса

Группы Госьков В.В.

ЕКАТЕРИНБУРГ 2004 ГОД

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

1) Ф.И.О. – Прибылева Тамара Ивановна

2) Возраст – 21.05.1939 /65 лет/

3) Место работы – пенсионер

ЖАЛОБЫ.

При поступлении жалобы

-на периодические давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, с иррадиацией в левую подмышечную ямку, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся через 30 минут после приема 1-й таблетки нитроглицерина.

-одышку смешанного характера, возникающая после привычной физической нагрузки.

-повышение А/Д (170/100), которое сопровождается головокружением, головной болью пульсирующего характера в области висков, умеренно выраженной, повышение А/Д не связанно с физическим или эмоциональным напряжением.

 

ANAMNESIS MORBI

 

Считает себя больной с 1997 г., когда впервые возникли давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, с иррадиацией в левую подмышечную ямку. Боль купировалась самостоятельно через 30 минут. Возникновение боли больная связывает с чрезмерной физической нагрузкой. Обратилась за помощью к участковому терапевту. Было назначено лечение: нитроглицерин, энап, метопролол. В дальнейшем 2-3 раза в год возникали болевые приступы, которые купировались 1-й таблеткой нитроглицерина через 15 минут.

3.11.2004 возникли давящие боли за грудиной, больная обратилась за мед. помощью и была госпитализирована.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

 

Родился 21 мая 1939г. на Урале в г. Свердловске, в полной семье, доношенным, единственным ребенком. Беременность и роды у матери протекала без осложнений. Сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гепатитом никто из ближайших родственников не страдает.

Перенесенные инфекционные заболевания: отрицает

Перенесенные операции: не было.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергоанамнез спокойный.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет.

Эпид. анамнез не отягощен.

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Осмотр проведен при естественном освещении. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Голова правильной формы, средних размеров, лицо овальное. Шея средней длины и толщины. Щитовидная железа: пальпируется перешеек: мягкий, эластичный, безболезненный, доли не пальпируются. Грудная клетка пропорциональная, средней длины и толщины. Конечности средней длины, пропорциональны. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Кожа бледная, умеренно влажная, эластичная, теплая на ощупь. Волосы растут равномерно. Ногти розовые, блеск сохранен. Видимые слизистые розового цвета, умеренно влажные. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы: округлой формы, гладкие, эластичные, безболезненные, подвижные, кожа над ними не изменена.Мышцы развиты умеренно, симметрично. Тонус нормальный. Кости развиты пропорционально, череп правильный. Деформаций, искривлений позвоночника нет.

 

 

Система органов дыхания.

Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненны. Носовое дыхание свободное. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин, дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких над ключицами спереди справа и слева - 3 см. Сзади - на уровне VII шейного позвонка (его остистого отростка).

Нижние границы лёгких:

Топографические линии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная	5 межреберье	4 межреберье
Срединно-ключичная	6 межреберье	6 межреберье
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

 

Аускультация: выслушивается бронхиальное дыхание в над- и подключичных ямках, в надостной ямке во 2 м. р. по парастернальной линии. В остальных точках аускультации выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, положительный, средней высоты и силы, обычной формы.

Перкуссия относительной тупости сердца (см).

Межреберье	Справа	слева
V	----	6,5
IV	3,5	4,5
III	3,0	3,5
II	2,5	2,0

Поперечник сердца 10 см. на. Конфигурация относительной тупости сердца правильная. Абсолютная тупость сердца: правая граница не определяется, левая в V и IV межреберье совпадает с границами относительной тупости.

При аускультации сердца во всех зонах выслушивается два тона. Тоны громкие монолитные. Ритм правильный. Над левым желудочком I тон ослаблен; на основании сердца 2 она: II тон громче, чем I тон, акцент II тона над аортой.

При осмотре определяется пульсация сонных, подключичных артерий, передаточная пульсация дуги аорты. При пальпации определяется пульс на сонных, височных, лучевых, локтевых артериях, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артериях, тыльной артерии стопы. Пульс на парных артериях одинаков по величине. Подкожные вены на руках и ногах: венозный рисунок умеренно развит. Стенки вен мягкие, безболезненные, утолщения и деформации при пальпации не выявляются.

Артериальное давление: 170 /110 мм рт. ст.

 

Система пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, средних размеров. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Слизистая глотки влажная, розового цвета, чистая. Живот правильной овальной формы, средних размеров, в дыхании участвует равномерно, активно. Пупок втянут, диастаза, пигментаций, сыпей нет. При поверхностной ориентировочной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При поверхностной скользящей пальпации грыжевых дефектов не выявлено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции, подвижная, гладкая сигмовидная кишка. Восходящая ободочная и нисходящая кишки определяются по наружным краям прямых мышц живота. Поперечная ободочная кишка – билатерально пальпируется на уровне пупка, эластичная, гладкая, безболезненная. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга, Габая отрицательные.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 11(0)*9*8см. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА размеры селезенки по Курлову 6(0)*4 см.

 

Система органов мочевыведения

Поясничные области симметричны, отечности, гиперемии, следов травмы нет. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочевой пузырь перкуторно определяется над лоном.

 

.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС: стенокардия напряжения, стабильная степень напряжения, 2 функциональный класс.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия, средняя степень, высокий риск. CH2 (NYXA).

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

1. Общий анализ крови

 

Эритроциты – 4,5 ^. 10¹² /литр N

Лейкоциты – 5,5 ^. 10⁹ /литр N

Гемоглобин – 120 г/л N

Эозинофилы 3 N

Палочкоядерные 2 N

Сегментоядерные 62 N

Лимфоциты 28 N

СОЭ 3 мм/ч. N

 

 

2. Общий анализ мочи

 

Цвет светло-желтый NСлабо щелочная NУд. вес 1004 N

Белок -- N

Плоский эпителий – единичный в п / зр. N

Le 0 -1 - 2 в п/зр. N

Бактерии -- N

Сахар -- N

 

3.Биохимический анализ крови

 

Билирубин общий – 20,2 мкмоль /литр N

АСТ – 0,11 N

АЛТ – 0,24 N

Х/С – 5,12ммоль/л

βлп - 40 ед. N

Мочевина – 7,16 ммоль/л N

Креатинин – 72мкмоль/л N

Общий белок – 81,7 г/л N

 

4.Б. А. К. -? Для выявления повреждения миокарда

5. ЭКГ – Гипертрофия левого желудочка. Дистрофические изменения в миокарде.

6. УЗИ сердца. Для выявления нарушения сократительной способности миокарда, для выявления гипертрофии левого желудочка.

7. Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД. Для анализа изменений ЭКГ и АД.

8. Консультация окулиста. Для выявления вовлечения органов мишеней.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Стол 10.

Режим палатный.

Кордикет 20 мг 2 раза в день – нитрат пролонгированного действия. Они обладают выраженным сосудосуживающим действием, снимают спазмы коронарных артерий.

Энап 5мг 2 раза в день – ингибиторы АПФ. Подавляют образование ангиотензинаII, устраняют его сосудосуживающее д-е, постепенно снижают артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, снижают АД в правом предсердии и малом круге кровообращения, препарат снижает гипертрофию левого желудочка.

Зокор 20мг 1 раз в день – статины. Для поддержания уровня холестерина в пределах нормы и защиты эндотелия сосудов.

Метопролол внутрь: начальная доза 50 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу изменяют с интервалом 1 нед, поддерживающая доза 100—450 мг/сут в 2—3 приема - бета-адреноблокатор. Препятствует действию симпатической нервной системы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде, снижает АД.

Аспирин 160 мг в сутки. Для нормализации вязкости крови. Снижение летальности и риска инфаркта миокарда.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: ИБС: стенокардия напряжения, стабильная степень напряжения, 2 функциональный класс.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия, средняя степень, высокий риск. CH2 (NYXA).

 

На основании:

жалоб (-на периодические давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, с иррадиацией в левую подмышечную ямку, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся через 30 минут после приема 1-й таблетки нитроглицерина.

-одышку смешанного характера, возникающая после привычной физической нагрузки.

-повышение А/Д (170/100), которое сопровождается головокружением, головной болью пульсирующего характера в области висков, умеренно выраженной, повышение А/Д не связанно с физическим или эмоциональным напряжением);

Истории заболевания (в 1997 г. впервые возникли давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, с иррадиацией в левую подмышечную ямку. Боль купировалась самостоятельно через 30 минут. Возникновение боли больная связывает с чрезмерной физической нагрузкой. Обратилась за помощью к участковому терапевту. Было назначено лечение: нитроглицерин, энап, метопролол. В дальнейшем 2-3 раза в год возникали болевые приступы, которые купировались 1-й таблеткой нитроглицерина через 15 минут.

3.11.2004 возникли давящие боли за грудиной, больная обратилась за мед. помощью и была госпитализирована);

Данных физических методов исследования (отмечается смещение левых границ ердца к наружи от срединоключичной линии и ослабление I тона);

Можно установить диагноз: Основной: ИБС: стенокардия напряжения, стабильная степень напряжения, 2 функциональный класс.

Сопутствующие: Артериальная гипертензия, средняя степень, высокий риск. CH2 (NYXA).

ЭПИКРИЗ

Больная Прибылева Т. И. поступила 3.11.2004 в плановом порядке в ЦГБ №2. На момент поступления предъявляет жалобы -на периодические давящие боли за грудиной, умеренной интенсивности, с иррадиацией в левую подмышечную ямку, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся через 30 минут после приема 1-й таблетки нитроглицерина. -одышку смешанного характера, возникающая после привычной физической нагрузки. -повышение А/Д (170/100), которое сопровождается головокружением, головной болью пульсирующего характера в области висков, умеренно выраженной, повышение А/Д не связанно с физическим или эмоциональным напряжением. Из истории заболевания установлено, что заболевание началось в 1997 году. Данные физических методов исследования показали смещение левых границ ердца к наружи от срединоключичной линии и ослабление I тона. Было проведено исследование: ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ. Был установлен диагноз: Основной: ИБС: стенокардия напряжения, стабильная степень напряжения, 2 функциональный класс. Сопутствующие: Артериальная гипертензия, средняя степень, высокий риск. CH2 (NYXA).

В связи с чем было назначено лечение: Стол 10. Режим палатный. Кордикет 20 мг 2 раза в день – нитрат пролонгированного действия. Энап 5мг 2 раза в день – ингибиторы АПФ.Зокор 20мг 1 раз в день – статины. Метопролол внутрь: начальная доза 50 мг 2 раза в сутки, при необходимости дозу изменяют с интервалом 1 недели, поддерживающая доза 100—450 мг/сутки в 2—3 приема - бета-адреноблокатор. Аспирин 160 мг в сутки.

 

ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И ТРУДОСПОСОБНОСТИ

При адекватной терапии и соблюдения рекомендаций прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.