Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

Методика обоснования диагноза для студентов 3-го курса.

Необходимо провести три этапа диагностического процесса.

· На первом этапе выделяют все обнаруженные при расспросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании признаки поражения каждого органа и системы, и, наконец, делают диагностическое заключение о поражении определенной системы.

· На втором этапе наиболее информативные клинические симптомы группируют в синдромы и первичные диагнозы.

· На третьем этапе, анализируя выявленные синдромы, данные анамнеза, результаты лабораторно-инструментальных исследований, обосновывают нозологический диагноз, включающий основное, сопутствующее заболевание и осложнения.

Методика обоснования окончательного клинического диагноза
для студентов 4-го курса.

На первом этапе выявляется диагностически значимая информация, которую врач должен теоретически осмыслить и определить ее соответствие определенной нозологической единице, либо круга заболеваний, в которое входит данное заболевание. Описанные больным симптомы могут быть проявлениями различных заболеваний или нехарактерны ни для какого определенного заболевания. Диагноз в таком случае может быть поставлен после второго или третьего этапа диагностического поиска.
Второй этап диагностического поиска включает выявление симптомов при непосредственном обследовании больного. Они могут быть: а) обусловлены самим заболеванием; б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание; в) проявлением осложнений болезни. Определенность заключения после второго этапа значительно выше, так как базируется на информации двух источников. Таким образом выводы после второго этапа могут быть следующими: а) диагноз может быть сформулирован; б) круг заболеваний, очерченный после первого этапа значительно сужается; в) по-прежнему нет никакой определенной диагностической концепции, в связи с чем заключение о диагнозе будет отложено до третьего этапа.
Третий этап диагностического поиска включает выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов обследования. На этом этапе могут быть сделаны следующие выводы: а) диагноз, поставленный на предыдущих этапах полностью подтверждается; б) неопределенная диагностическая концепция реализуется в четкий диагноз; в) диагноз остается неясным, в связи с чем необходимо хирургическое диагностическое вмешательство или длительное динамическое наблюдение больного с обязательным выполнением лабораторно-инструментальных исследований.

Развернутый клинический диагноз должен отражать следующее:

· 1. Этиологию (если она известна);

· 2. Клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;

· 3. Фазу (ремиссия или обострение);

· 4. Стадию течения (начальная, развернутая, терминальная);

· 5. Отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);

· 6. Осложнения.

Этиология и патогенез.
Куратор описывает этиологию и патогенез болезни, выделяя основные этиологические факторы и звенья патогенеза и выявляет этиологические факторы у курируемого больного.

Осложнения.
В этом разделе куратор описывает патогенез и клинику осложнений при данном заболевании и указывает осложнения у курируемого больного.

Лечение.
Студентами 3-го курса составляется план лечения по следующей схеме:

· 1. Режим;

· 2. Диета;

· 3. Медикаментозное лечение;

· 4. Лечебная физкультура.

Студентами 4-го курса составляется план лечения, включающий:

· 1. Режим;

· 2. Диета;

· 3. Психотерапия;

· 4. Медикаментозное лечение:

· 4.1. Этиотропное;

4.2. Патогенетическое;
4.3. Симптоматическое;
4.4. Общеукрепляющее.

· 5. Физиотерапия;

· 6. Лечебная физкультура и массаж;

· 7. Санаторно-курортное лечение;

· 8. Оперативное лечение;

· 9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

При изложении лечения описываются механизм действия лекарственных препаратов, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее куратор описывает методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.
В разделе санаторно-курортное лечение указываются показания и противопоказания к направлению на курорты, дается перечень курортов (местных и общесоюзных) при данном заболевании.
Затем куратор назначает и обосновывает индивидуальное лечение курируемому больному, заполняет лист назначения.

Прогноз и трудоспособность.
В этом разделе освещаются исходы болезни, длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда при данном заболевании и у курируемого больного.

Профилактика.
Первичная - предупреждение болезни и вторичная - предупреждение рецидивов заболевания.

Дневник.
В дневнике ежедневно в краткой форме отражается динамика течения болезни, отмечается состояние больного, все изменения, происшедшие за сутки и все назначения сделанные больному. Последние отражаются в листе назначений. Там же ежедневно отмечаются рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования с указанием даты назначений.

Этапный эпикриз.
Этапный эпикриз пишется раз в 10 - 12 дней. Это кратко представленный итог наблюдений и обследования за указанный период пребывания в стационаре. Этапный эпикриз должен отражать:

· 1. Изменения в состоянии больного (субъективные, объективные и по данным обследования);

· 2. Изменения в диагнозе, если они произошли;

· 3. Дополнительно выявленные признаки болезни, обследования по их выяснению;

· 4. Эффективность лечения;

· 5. План дальнейшего ведения и лечения больного.

Выписной эпикриз.
Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания.
В эпикризе кратко излагается паспортная часть, жалобы больного и их характеристика, история развития заболевания, история жизни больного (факты, имеющие отношение к данному заболеванию), клинические признаки болезни, основные данные лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих диагноз.
Затем ставится диагноз и проводимое лечение (разовые суточные дозы применяемых препаратов), результаты лечения, изменения в состоянии больного за время лечения. Исходы заболевания (полное выздоровление, неполное выздоровление, незначительное ухудшение, состояние без перемен, переход из острого заболевания в хроническое, ухудшение состояния, смерть).
При выписке больного необходимо определить прогноз в отношении выздоровления, дать оценку трудоспособности с учетом его профессии и места работы (трудоспособен, ограниченно трудоспособен, показан перевод на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность, группа инвалидности), рекомендации в отношении дальнейшего диспансерного наблюдения, лечения и профилактике рецидивов болезни.
При летальном исходе необходимо внести в историю болезни патологоанатомический диагноз. В случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов проанализировать причины расхождения диагнозов.

Список литературы.
В этом разделе указываются литературные источники, использованные при написании истории болезни по общепринятой библиографической форме.