Клиническая история болезни

 

Больной Иванов Сергей Васильевич, 53 года

Клинический диагноз

 

Основное заболевание: Внебольничная левосторонняя пневмония в S_8-9, течение средней степени тяжести.

Осложнение основного заболевания: левосторонний экссудативный плеврит, ДН 2 степени.

Диагноз сопутствующего заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, 2 функциональный класс, Н 2А стадии.

 

Барнаул, 2009

II. Паспортные данные

Пол - …

Возраст - …

Место жительства - …

Семейное положение - …

Место работы - …

Профессия - …

Занимаемая должность - …

Дата поступления в больницу - …

Время курации - …

 

III. Жалобы

1. Основные (главные) жалобы

При поступлении в стационар.

Касаются тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выражены достаточно резко и определенно, обычно соответствуют клинической картине данного (основного) заболевания (симптомы болезни). Их предъявляет больной в ответ на вопрос «На что Вы жалуетесь?», «что Вас беспокоит?»

Жалобы принято подразделять на несколько подгрупп:

· Общие (неспецифические) – соответствуют синдромам общего состояния (инфекционно-воспалительному, астено-неврастеническому и др.). Такие жалобы указывают на наличие у пациента заболевания, но не отвечают на вопрос «где?». По ним трудно определить локализацию патологического процесса и, кроме того, они встречаются при очень многих заболеваниях. Например, слабость, недомогание.

· Специфические – отвечают на вопрос «где?», указывая на локализацию патологического процесса, т.е. пораженную систему органов. Например, кашель с отделением мокроты и боли в грудной клетке при дыхании бывают при бронхо-легочных заболеваниях.

· Патогномоничные жалобы являются признаком (симптомом) одной или небольшого числа болезней. Они позволяют быстро поставить диагноз. Например, извращение обоняния и вкуса: нравятся запахи бензина, керосина, красителей, выхлопных газов, больной ест мел, известку – встречаются при железодефицитной анемии

Необходимо детализировать жалобы, предъявляемые больным:

· Место возникновения того или иного болезненного или иного ощущения;

· Время появления этого ощущения;

· Интенсивность этого явления;

· Характер этого проявления;

· Причина его вызывающая;

· Чем усиливаются болезненные проявления и от чего уменьшаются.

б) На момент курации больного студентом.

Дополнительно на момент курации у больного появились жалобы... или он отмечает улучшение (в чем?).

 

Дополнительные жалобы.

Указывают на клинические проявления со стороны сопутствующих болезней.

Их предъявляет больной при последовательном расспросе по функциональным системам в том числе дыхательной, кровообращения, пищеварения, мочевыделения и др.

 

План опроса по системам органов

Общее настоящее состояние больного

Основные симптомы:

· Слабость;

· Недомогание;

· Снижение трудоспособности;

· Повышенная утомляемость;

· Повышение температуры тела;

· Озноб;

· Потливость;

· Жар;

· Ломота в костях, суставах;

· Мышечная слабость;

· Нарушение сна;

· Сонливость;

· Апатия;

· Раздражительность;

· Потеря веса;

Основные синдромы:

· Инфекционно-воспалительный;

· Астено-невротический;

· Паранеопластический;

· Иммунно-аллергический;

· Обменно-метаболический.

 

Система органов дыхания

Основные симптомы:

· Нарушение носового дыхания.

· Боли в грудной клетке.

· Кашель.

· Мокрота.

· Кровохарканье.

· Одышка.

 

Основные синдромы:

· бронхиальная обструкция;

· уплотнение легочной ткани (очаговое и долевое);

· воздушная полость в легком;

· эмфизема;

· ателектаз (обтурационный и компрессионный);

· гидроторакс;

· пневмоторакс;

· утолщение плевральных листков.

· дыхательная недостаточность: экспираторная, инспираторная, смешанная.