Оказания амбулаторно-поликлинической помощи

Экспертная карта качества

Дата разбора ______________________________________________________

Эксперт ___________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________

Ф.И.О. больного ______________________ N амбулаторной карты _________

Пол _____ Возраст (полных лет) _________ Социальное положение ________

Диагноз клинический _______________________________________________

__________________________________________________________________

Важнейшее сопутствующее заболевание _______________________________

Обращение по данному заболеванию: впервые; повторно; повторно в

данном году.

Исход заболевания: выздоровление (выраженное улучшение); улучшение; без изменений; ухудшение; летальный исход.

Критерии оценки	Оценка (баллы) I уровень	Оценка (баллы) II уровень
A - качество ведения документации
A01 - форма медицинской документации (амбулаторная карта)
- утвержденная	1.0	1.0
- неутвержденная
A02 - оформление медицинской документации
- четкое	1.0	1.0
- нечеткое, небрежное	0.25	0.25
A03 - заполнение листа уточненных диагнозов
- заполняется	1.0	1.0
- заполняется не всегда	0.5	0.5
- не заполняется
A04 - объем описания состояния больного при осмотре
- в полном объеме
- достаточный с незначительными замечаниями	0.75	0.75
- недостаточный	0.25	0.25
- описание состояния больного отсутствует
B - диагностические мероприятия
B01 - сбор жалоб больного
- достаточный
- достаточный с незначительными замечаниями	0.75	0.75
- недостаточный	0.25	0.25
- описание состояния больного отсутствует
B02 - полнота анамнеза заболевания
- анамнез собран в полном объеме
- анамнез собран не в полном объеме (с незначительными замечаниями)	0.75	0.75
- анамнез собран недостаточно	0.25	0.25
- сбор анамнеза отсутствует
B03 - описание объективного статуса и его соответствие жалобам и анамнезу
- описан в полном объеме и соответствует жалобам и анамнезу
- описан в не полном объеме и соответствует жалобам и анамнезу	0.5	0.5
- описан в полном объеме, но не соответствует жалобам и анамнезу	0.5	0.5
- описан в не полном объеме и не соответствует жалобам и анамнезу	0.25	0.25
- отсутствует
B04 -план обследования и лечения больного
- отсутствует
- имеется (комбинация из полусуммы В04а и В04б)	-	-
B04а - своевременность плана обследования и лечения больного
- имеется, составлен своевременно (замечаний нет)	1.0	1.0
- имеется (составлен с незначительной задержкой, не повлиявшей на течение и исход заболевания)	0.5	0.5
- составлен несвоевременно, с большой задержкой
B04б - соответствие плана обследования данным первичного осмотра и выставленному диагнозу
- соответствует (замечаний нет)	1.0	1.0
- соответствует не в полной мере (с незначительными замечаниями)	0.5	0.5
- не соответствует (имеются существенные замечания)
B05 - своевременность и объем проведения диагностических мероприятий
- своевременно и в полном объеме	1.0	1.0
- несвоевременно, но в полном объеме	0.5	0.5
- своевременно, но не в полном объеме	0.5	0.5
- несвоевременно и не в полном объеме	0.25	0.25
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
B06 - оценка результатов диагностических методов исследования
B06а - оценка результатов лабораторных методов исследования
- интерпретированы правильно, полностью	1.0	1.0
- интерпретированы правильно, частично	0.75	0.75
- интерпретированы неверно
- не интерпретированы
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
B06б - оценка результатов функциональных методов исследования
- интерпретированы правильно, полностью	1.0	1.0
- интерпретированы правильно, частично	0.75	0.75
- интерпретированы неверно
- не интерпретированы
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
B06в - оценка результатов рентгенографических методов исследования
- интерпретированы правильно, полностью	1.0	1.0
- интерпретированы правильно, частично	0.75	0.75
- интерпретированы неверно
- не интерпретированы
- показаны, но не проведены
- проведены, но не показаны
- не показаны	-	-
C - постановка диагноза
C01 - соответствие диагноза рубрификации МКБ 10
- выставлен, соответствует	1.0	1.0
- выставлен, не соответствует	0.25	0.25
- не выставлен
C02 - диагноз
- выставлен, соответствует результатам клинического исследования	1.0	1.0
- выставлен, но не соответствует результатам клинических исследований	0.5	0.5
- не выставлен
D - лечебно-профилактические мероприятия
D02 - соответствие проводимого лечения выставленному диагнозу
- соответствует полностью, замечаний нет	1.0	1.0
- соответствует, с незначительными замечаниями	0.75	0.75
- соответствует частично	0.25	0.25
- не соответствует
D03 - своевременность начала лечения
- своевременно	1.0	1.0
- с задержкой по объективным причинам	0.75	0.75
- не своевременно
D04 - комбинации лекарственных средств, используемых при лечении
- рациональны, замечаний нет	1.0	1.0
- рациональны, с незначительными замечаниями	0.75	0.75
- не рациональны
D05 - дозировка лекарственных препаратов в листах назначения
- отражена полностью	1.0	1.0
- отражена с ошибками	0.75	0.75
- не отражена
D06 - соответствие сроков лечения стандартам, принятым по данному заболеванию
- соответствуют стандартам	1.0	1.0
- превышают стандарты (грамотно обосновано)	1.0	1.0
- превышают стандарты (без обоснования)	0.25	0.25
- меньше принятых стандартов (грамотно обосновано)	1.0	1.0
- меньше принятых стандартов (без обоснования)	0.25	0.25
D07 - наблюдение за диспансерными больными
- не показано	-	-
- проводится регулярно и в полном объеме
- проводится регулярно, но не в полном объеме	0.5	0.5
- проводится не регулярно и не в полном объеме	0.25	0.25
- не проводится
K - Консультации
K01 - представление больного на совместный осмотр с заведующим отделением
- не было необходимости	-	-
- проведен своевременно	1.0	1.0
- проведен, но не своевременно	0.75	0.75
- не проведен
K02 -осмотр узкими специалистами
- не было необходимости	-	-
- проведен своевременно и обоснованно	1.0	1.0
- проведен несвоевременно, но обоснованно	0.5	0.5
- несвоевременно и необоснованно	0.25	0.25
- не проведен, но необходим
K03 - выполнение рекомендаций консультантов
- выполнялись полностью	1.0	1.0
- выполнялись частично или не выполнялись по усмотрению лечащего врача	1.0	1.0
- не выполнялись без обоснований
P - Преемственность
P01 - в случае необходимости направление больного на стационарное лечение либо в специализированное лечебное учреждение
- своевременно и обоснованно	1.0	1.0
- несвоевременно и/или необоснованно	0.25	0.25
- не произведен
- не показан	-	-
N - экспертиза нетрудоспособности
N01 - оформление и своевременность направления на ВК
- не показано	-	-
- оформлено правильно и своевременно
- оформлено правильно, но несвоевременно	0.5	0.5
- оформлено неправильно, но своевременно	0.5	0.5
- оформлено неправильно и несвоевременно
- направления на ВК не проводилось, но было показано
N02 - обоснованность выписки листа нетрудоспособности
- обоснован
- не обоснован
N03- соответствие сроков нахождения на листе нетрудоспособности стандартам, принятым по данному заболеванию
- соответствуют стандартам	1.0	1.0
- превышают стандарты (грамотно обосновано)	1.0	1.0
- превышают стандарты (без обоснования)	0.25	0.25
- меньше принятых стандартов (грамотно обосновано)	1.0	1.0
- меньше принятых стандартов (без обоснования)	0.25	0.25
N04 - правильность оформления листа нетрудоспособности
- правильное
- неправильное

Заключение: _______________________________________________________

Предложения: ______________________________________________________

Подпись эксперта __________________________________________________

МЕТОДИКА