Тюрюшкина Елена Генадьевна

Ул. Молодежная, 18

Ф.И.О. лечащего врача Иванова Ирина Романовна

(полностью)

 

Руб. Коп. Rp:Metamizoli natrii 300mg

................................Naproxeni 100mg...................

................................Cofeini 50mg......................

................................Phenobarbitali 10mg...............

................................Codeini 8mg......................

................................D.t.d №20 in tab..................

S.: при сильных болях

------------------------------------------------------------------

 

Подпись и личная печать

лечащего врача М.П.

 

Рецепт действителен в течение 15 дней

 

3. Министерство здравоохранения

Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805

Медицинская документация

Наименование (штамп) Форма N 148-1/у-88

медицинской организации Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

------------------------------------------------------------------

 

 

Серия

N

 

 

РЕЦЕПТ "__" ____________________ 20__ г.

(дата выписки рецепта)

 

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента Чуйков Николай Семенович

(полностью)

Возраст 55 лет

Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего

медицинскую помощь в амбулаторных условиях 79882

__________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача Романова Ирина Ивановна

(полностью)

 

Руб. Коп. Rp:Paracetamoli 300mg

................................Metamizoli natrii 150mg...........

................................Cofeini 50mg......................

................................Phenobarbitali 10mg...............

.................................Codeini 8mg......................

.D.t.d. №20 in tab. S.: при болях.................................

 

------------------------------------------------------------------

 

Подпись и личная печать

лечащего врача М.П.

 

Рецепт действителен в течение 15 дней

 

4. Министерство здравоохранения

Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

 

Штамп
Код
медицинской организации

 

 

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04 (л)

 

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

% оплаты: (подчеркнуть)

Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации)

1. Федеральный

1. Бесплатно

2. Субъект Российской Федерации

2. 50%

3. Муниципальный

I

.

 

РЕЦЕПТ Серия 89-16 N 1000023456789 Дата выписки:

20__ г.

 

Ф.И.О.пациента Иванов Иван Сергеевич Дата рождения

 

СНИЛС

-

-

N полиса обязательного медицинского страхования

 

 

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях 225

__________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача

Тюрюшкина Елена Генадьевна

__________________________________________________________________

 

Руб.|Коп.| Rp: Clopidogrelum 75 mg №28

....|....|...D.t.d...1.......................|.........|.........|

....|....|...Signa:.по одной таблетке в день........................|.........|.........|

 

__________________________________________________________________

 

 

					(код лечащего врача)
					Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.

 

 

Рецепт действителен в течение 5 дней, 15 дней, 30 дней, 90 дней

(ненужное зачеркнуть)

 

-------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------

 

 

Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: "__" _______ 20__ г.	Количество:
Приготовил:	Проверил: Отпустил:

 

 

--------------------------(линия отрыва)--------------------------

 

 

Корешок рецептурного бланка	Способ применения:
Наименование лекарственного препарата:   Дозировка: __________________	Продолжительность __________ дней   Количество приемов в день: __ раз На 1 прием: _________________ ед.

 

5. Министерство здравоохранения

Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

 

Штамп
Код
медицинской организации

 

 

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04 (л)

 

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

% оплаты: (подчеркнуть)

Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации)

1. Федеральный

1. Бесплатно

2. Субъект Российской Федерации

2. 50%

3. Муниципальный

J

 

РЕЦЕПТ Серия 89-16 N 1000023456789 Дата выписки:

20__ г.

 

Ф.И.О.пациента Юдин Никита Алексеевич Дата рождения

 

СНИЛС

-

-

N полиса обязательного медицинского страхования

 

 

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях 226

__________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача

Тюрюшкина Елена Генадьевна

__________________________________________________________________

 

Руб.|Коп.| Rp: Azytromycinum 125mg №6

....|....|...D.t.d...1.......................|.........|.........|

....|....|...Signa:.по одной таблетке 2 раза в день........................|.........|.........|

 

__________________________________________________________________

 

 

					(код лечащего врача)
					Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.

 

 

Рецепт действителен в течение 5 дней, 15 дней, 30 дней, 90 дней

(ненужное зачеркнуть)

 

-------- (Заполняется специалистом аптечной организации) ---------

 

 

Отпущено по рецепту:	Торговое наименование и дозировка:
Дата отпуска: "__" _______ 20__ г.	Количество:
Приготовил:	Проверил: Отпустил:

 

 

--------------------------(линия отрыва)--------------------------

 

 

Корешок рецептурного бланка	Способ применения:
Наименование лекарственного препарата:   Дозировка: __________________	Продолжительность __________ дней   Количество приемов в день: __ раз На 1 прием: _________________ ед.

 

6. Министерство здравоохранения

Российской Федерации

УТВЕРЖДЕНА

Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1175н

 

 

Штамп
Код
медицинской организации

 

 

Код формы по ОКУД 3108805

Форма N 148-1/у-04 (л)

 

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ-10)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

% оплаты: (подчеркнуть)

Код лекарственного средства (заполняется в аптечной организации)

1. Федеральный

1. Бесплатно

2. Субъект Российской Федерации

2. 50%

3. Муниципальный

E

 

РЕЦЕПТ Серия 89-16 N 1000023456789 Дата выписки:

20__ г.

 

Ф.И.О.пациента Юдина Анна Васильевна Дата рождения

 

СНИЛС

-

-

N полиса обязательного медицинского страхования

 

 

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в

амбулаторных условиях 225

__________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача