Обоснование предварительного диагноза

Ярославская государственная медицинская

Академия

Кафедра туберкулеза

 

 

Заведующий кафедрой -

профессор Б.С.Кибрик

Преподаватель -

профессор Б.С.Кибрик

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

 

Михаила Анатолиевича 47 лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Подострый диссеминированный

туберкулез легких в фазе распада и обсеменения

Осложнения: туберкулез паренхимы правой почки.

Сопутствующие заболевания: тромбофлебит поверх

ностных вен правой ноги

 

 

Куратор - студент

17 группы 6 курса

лечебного факультета

Э.С. Смирнов

 

 

Ярославль, 1998г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия:

Имя: Михаил

Отчество: Анатолиевич

Возраст: 47 лет

Место работы: ЯМЗ

Должность: слесарь

Место жительства:

Дата поступления в клинику: 11.09.98г.

Направившее учреждение: поликлиника МСЧ ЯМЗ

Диагноз направившего учреждения: туберкулез легких

Диагноз при поступлении: Диссеминированный туберкулез лег-

ких

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Подострый диссеминированный

туберкулез легких в фазе распада и обсеменения

Осложнения: туберкулез паренхимы правой почки.

Сопутствующие заболевания: тромбофлебит поверхност-

ных вен правой ноги

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

 

Диагноз:

Основной: подострый диссеминированный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения

Осложнения: туберкулез паренхимы правой почки.

Сопутствующие заболевания: тромбофлебит поверхностных вен

правой ноги

ставлю на основании:

Жалоб больного на: одышку возникающую при физической нагрузке, кашель с умеренным количеством гнойной мокроты, слабость, недомогание, ночную потливость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, похудение за последние месяцы приблизительно на 15 кг.

 

Анамнеза заболевания: Считает себя больным с апреля 1998 года, когда на следующий день после переохлаждения появился кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, головная боль, поднялась температура (до этого момента отмечал только слабость и кашель).

Обратился к терапевту где был поставлен диагноз ОРЗ. Проведенное лечение принесло некоторое облегчение. Впоследствии симптомы периодически появлялись снова, по поводу чего он неоднократно обращался к участковому терапевту, выставлялся диагноз хронического бронхита. В конце июля выраженность симптомов резко усилилась: кашель стал более выраженным, присоединилась одышка, температура поднималась до 38,5, также появились жалобы перечисленные выше. В поликлинике была сделана обзорная рентгенограмма грудной клетки, после чего больной был направлен на консультацию фтизиатра который поставил диагноз: диссеминированный туберкулез легких и направил пациента в областной противотуберкулезный диспансер для дообследования и лечения.

 

Анамнеза жизни:

Курит с17 лет приблизительно по 1 пачке сигарет в день (без фильтра)

Заболевания: ОРЗ, пневмония, хронический гастрит,

Алкоголь: 500ml водки в неделю

 

Эпидемиологического анамнеза:

В местах лишения свободы не пребывал, среди коллег по работе указывает на человека несколько лет назад лечившегося от туберкулеза.

Последний профосмотр проходил осенью 1997года, тогда же последний раз делал флюорографию (результат не знает). Отмечает неполноценность питания и частые переохлаждения на работе и в нерабочее время (занимается рыбалкой).

 

Данных обследования эпидемиологического очага:

Женат, имеет двоих детей, проживает в отдельной 2-х комнатной квартире. Уровень санитарной культуры характеризуется как низкий. Остальные члены семьи – туб. Инфицированы, активный туберкулез не выявлен.

 

Данных объективного обследования:

Температура тела 37,5 ^о С. Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватен, активен. Телосложение правильное, нормостеник.

Кожные покровы бледного цвета, пониженной эластичности и влажности. Отмечается нерезкая диффузная гиперемия кожи лица, цианоз носогубного треугольника; кожа на лице сухая, незначительное мелкопластинчатое шелушение. На коже боковых поверхностей туловища отмечается неровность пигментации. Отмечается выраженная инъекция сосудов склер.

Подкожная клетчатка развита слабо, отеков нет. Тургор тканей снижен. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно - мышечная система без видимых патологических изменений.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, одышки нет, тип дыхания смешанный, частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Отмечается умеренная гиперемия небных дужек и задней стенки глотки, миндалины умеренно увеличены, гиперемированы, налетов нет. Грудная клетка незначительно уплощена, при пальпации безболезненна. Перкуторно над верхушками легких отмечается наличие участков притупления.

Топографическая перкуссия

Линия перкуссии	справа	слева
Окологрудинная	верх. край 5 ребра	-
Средино-ключичная	нижн. край 5 ребра	-
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная	остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность легочного края.

 

линия	вверх	Вниз	общая
Срединно - ключичная
Средняя подмышечная	1,5	1,5
Лопаточная

 

При аускультации дыхание бронхиальное, ослаблено проведение в верхние отделы обоих легких. Над верхними отделами легких выслушивается значительное количество сухих свистящих и влажных разнокалиберных хрипов.

СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Грудная стенка над областью сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи по середино-ключичной линии, локализованный. Границы относительной сердечной тупости: Левая - в 5 межреберьи слева на 1 см кнутри от левой середино-ключичной линии. Правая - в 4 межреберьи справа на 2 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя - во 2 межреберьи слева по левой парастернальной линии. Тоны сердца умеренно приглушены над верхушкой и усилены над легочным стволом, ритмичные, частота сердечных сокращений 80 в 1 минуту; шумов нет.

Пульс на лучевых артериях: одинаковый с обеих сторон, частота 80 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Артериальное давление 130/75 мм рт.ст.

На правом бедре в области проекции большой подкожной вены пальпаторно определяется уплотнение в виде плотного, умеренно подвижного тяжа, визуально определяется варикозное изменение вен правой ноги (особенно голени и нижней трети бедра)

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски и влажности. Язык у корня обложен желтоватым налетом, отмечается гипертрофия сосочков. Живот не вздут, симметричен, участвует в дыхании. Свободной жидкости не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Пальпируется слепая кишка в виде эластичного тяжа диаметром 4 - 5 см, безболезненна и сигмовидная кишка в виде эластичного тяжа диаметром приблизительно 6 см, подвижная, безболезненная. Перистальтические шумы выслушиваются. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски.

 

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Размеры печени по Курлову: По середино-ключичной линии 11 см;

По передней серединной линии 10 см;

По левой реберной дуге 9 см.

Пальпаторно край печени определяется на 1 см ниже реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено, диурез достаточный. При осмотре поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого слабо положительный слева. Почки не пальпируются.

НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Больной в сознании, адекватен, фон настроения обычный. Интеллектуально - мнестические функции не нарушены. В позе Ромберга устойчив. Менингеальных симптомов нет. Зрачки D = S, фотореакция живая, движение глазных яблок в полном объеме. По прочим ЧМН без патологии. Брюшные рефлексы живые, сухожильные и периостальные D = S, патологических рефлексов нет.

Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту. Щитовидная железа: пальпируется перешеек, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции.

 

ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. Общий анализ крови

	16.09.98	25,04,99
Эритроциты	4,6 · 1012 / л	4,2 · 1012 / л
Гемоглобин	109 г/ л	120 г/ л
Цвет. показатель	0,8	0,9
Лейкоциты	10,6 · 109 / л	9,8 · 109 / л
Эозинофилы	1 %	2 %
Нейтрофилы
палочкоядерные
сегментоядерные	75 %	68 %
Лимфоциты	15 %	18 %
Моноциты	9 %	5 %
СОЭ	33 мм/ ч.	2 мм/ ч.

2 Глюкоза крови 19.09.98г. - 4,4 ммоль/ л.

3. Общий анализ мочи

	16,09,98	27,04,98
Количество	80 мл	100 мл
Цвет	соломенно - желтый	Соломенно - желтый
Прозрачность	полная	Полная
Реакция	кислая	Кислая
Удельный вес
Белок	0,09	Следы
Сахар	Нет	Нет
Желчные пигменты	отр.	Отр.
Эпителиальные клетки	0 – 2 в п/ зр	0 –3 в п/ зр
Лейкоциты	15 в п/зр	10 в п/зр
Эритроциты	0 – 2 в п/ зр	0 – 2 в п/ зр
Бактерии	БК +	БК -

 

4 Посев мочи на БК 16,09,99 БК (+)

5 Микроскопия мокроты

 

22,09,98	БК (+)
24,02,99	БК (-)
5,03,99	БК (+)
15,04,99	БК (-)

6 Рентгенография грудной клетки 10,09,98

В верхних отделах правого легкого усиление легочного рисунка с признаками пневмосклероза, множественные очаги различного диаметра, в S1 правого легкого тень 2*2 см с признаками наличия полости распада.

В верхних отделах левого легкого усиление легочного рисунка с признаками пневмосклероза.

 

Рентгенография грудной клетки 22,04,99

В верхушках обоих легких эксудативные очаги, усиление легочного рисунка за счет диффузного склероза, имеются ателектатически – воспалительные затемнения в верхушках обоих легких с множественными полостями распада, некоторые из полостей вытянуты по ходу бронхов

Заключение: Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада.

 

ПРИЧИНЫ ЗАПОЗДАЛОЙ И ОШИБОЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ

1. Недостаточная туберкулезная настороженность участкового врача

2. Недостаточное обследование больного

3. Недостаточная выраженность клинической картины

4. Небрежное отношеие к здоровью и низкая медицинская культура больного.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

	Туберкулез	Очаговая пн.	Саркоидоз	Пневмокониоз	карциноматоз	Систем. заб.соед ткани
­t	++	+++	+	-	+	+
Одышка	++	+	+	++	+++	+++
Кашель	++	++	+	+	++	+
Мокрота	++	++	+	+	+	+
Слабость	++	++	+	+	++	+
Потливость	+++	+	-	-	+	-
¯ аппетита	+	+	+	-	+	+
¯веса	++	-	+	-	++	-
Контакт с б-ным	+++	-	-	-	-	-
Опухоли	-	-	-	-	+++	-
Проф. вредн.	-	-	-	+++	-	-
Остр. начало	+-	+++	+	-	-	+
Пост.развитие	++	-	++	+++	++	++
Быстрое нараст. тяжести	+	++	-	-	+++	+
Узл. эритема	-	-	+++	-	-	-
Катар. явления	++	+++	+	+	++	+
БК в мокроте	+++	-	-	-	-	-
Опух. клетки в мокроте	-	-	-	-	+++	-
­леикоц.	+	+++	+	-	+	+
­СОЭ	+	+++	+	-	+++	+
Очаги в верхних отделах	+++	-+	+	-	-	-
Очаги в нижних отделах	_	++	++	++	+++	++
Петрификаты в корнях	-	-	+	+	-	-
­внутригр. л/у	-	-	+++	+	++	-
Полости в легких	+++	-	+	+	-	-
Синдром несоответствия (малая клиника)	+++	-	+++	+++	-	-
Женщина	-	-+	-	-+	-+	-+
Мужчина	+++	-+	-	-+	-+	-+

 

 

Куратор: (Э.С.Смирнов)