Дополнительные исследования. Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Департамента здравоохранения города Москвы

«Медицинский колледж № 5»

(Филиал № 1)

Учебная история болезни стационарного больного по ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля

Выполнил студент

Курс: _______

Группа:______

Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело»

Проверил:

Дата защиты истории болезни:

«_____»______________20 г.

Оценка:______________

Москва, 2016

Наименование ЛПУ

_________

отделение ________________________________________________________________

палата ___________________________________________________________________

Паспортные данные пациента.

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____

Отчество _________________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________________

_________

Профессия и выполняемая работа ____________________________________________

_________

Дата поступления _________________________________________________________

Дата выписки _____________________________________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание ______________________________________________________

__________

_________

__________

Осложнения основного заболевания __________________________________________

__________

Сопутствующие заболевания ________________________________________________

__________

Субъективное обследование

Жалобы: __________________________________________________________________

__________

Анамнез заболевания: ______________________________________________________

__________

Анамнез жизни:

Семейный анамнез и сведения о наследственности: _____________________________

__________

Диетический анамнез и привычные интоксикации: ______________________________

__________

Курит ________________________________, не курит ___________________________

__________

Алкоголь – (не) употребляет _________________________________________________

__________

Гинекологический анамнез: __________________________________________________

__________

Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________

__________

Болезнь Боткина – не болел, перенес в _________________________________________

Туберкулезом – не болел, перенес в ___________________________________________

__________

Аллергологический анамнез _________________________________________________

__________

Санитарно-эпидемиологический анамнез ______________________________________

__________

Профессиональный анамнез _________________________________________________

__________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рост - .... см, масса тела... кг (должная масса... кг), температура тела... ºС_ _______

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое,агонирующее.______________________________________________________________

Сознание: ясное, ступор, сопор, кома._________________________________________

Положение: активное, пассивное, вынужденное________________________________

Лицо: ____

__________

Глаза: ____

Кожа: цвет: _______________________________________________________________

влажность:________________________________________________________________

эластичность _ _____________________________________________________________

сыпь и другие образования – нет, есть изменения._______________________________

__________

__________

Ногти: ____

Волосы: __________________________________________________________________

__________

Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)

__________

__________

Отеки: нет, есть; на стопах, голенях, бедрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, теплые, белые, цианотичные __________________________________

__________

__________

Лимфатические узлы: (не) пальпируются _____________________________________

__________

Костно-мышечная система – без особенностей, есть изменения __________________

__________

__________

Конституциональный тип телосложения: ____________________________________

__________

Органы дыхания

Носовое дыхание: _________________________________________________________

Гортань: _________________________________________________________________

Грудная клетка: __________________________________________________________

... симметрично принимает участие в акте дыхания. ____________________________

Дыхание: тип; ЧДД в мин ___

глубина:; ритм: _______________

Пальпация: ______________________________________________________________

голосовое дрожание: _______________

__________

Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический, коробочный_______________________________________________________

Укорочение – нет, есть в____________________________________________________

__________

Аускультация: дыхание везикулярное, ________________________

__________

жесткое в _________________________________________________________________

ослабленное в _____________________________________________________________

не выслушивается в ________________________________________________________

Хрипы – нет, есть сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко -; средне -; крупно - пузырчатые____

__________

Бронхофония ______________________________________________________________

Органы кровообращения

Осмотр: область сердца (не) изменена _______________________________________

__________

Пальпация: верхушечный толчок определяется в _______________________________

__________

Пульс ______________________________ ударов в минуту, ритмичный, аритмичный;

симметричный; наполнение - ________________________________________________;

напряжение _______________________________________________________________

Дефицит пульса: нет, есть в 1 мин ___________________________________________

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на ________________

____________________см кнаружи от правого края грудины; левая в _______________

___________________________ межреберье, кнаружи кнутри на _______________ см,

от левой срединно-ключичной линии. _________________________________________

Верхняя в III межреберье, по III ребру _________________________________________

Тоны сердца ясные, глухие, приглушены. ______________________________________

ЧСС _____

Шумы есть, нет ___________________________________________________________

__________

Ритм правильный, аритмия. __________________________________________________

Акценты – нет, есть ________________________________________________________

Артериальное давление: систолическое ____________________________ мм рт. ст,

диастолическое _________________ мм рт. ст, пульсовое ______________ мм рт. ст

__________

Органы пищеварения

Осмотр: слизистая полости рта: _____________________________________________

__________

язык чистый (не) обложен __________________________ налетом, сухой, влажный __________

Десны: ___________________________________________________________________

Зубы: _____

Миндалины: ______________________________________________________________

Пищевод: происхождение густой, жидкой пищи (не) затруднено __________________

Живот обычной формы, изменен _____________________________________________

__________

(Не) участвует в акте дыхания ________________________________________________

мягкий, (без) болезненный в _________________________________________________

__________

Печень: область правого подреберья (не) изменена _____________________________

Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края реберной дуги на ________________ см.

Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный ________________

__________

Размеры печеночной тупости по Курлову

по правой срединно-ключичной линии _______________ см,

по передней срединной линии ________________ см,

по левой реберной дуге ________________см.

Перистальтика кишечника: обычная, усиленная отсутствует.

Желчный пузырь: (без) болезненный в пузырной точке.

Симптом Ортнера (положительный, отрицательный) ____________________________

__________

Осмотр живота:__________________________________________________________

_________

Органы мочеотделения

Осмотр: Поясничная область (не) изменена. ___________________________________

Кожа и мягкие ткани: _____________________________________________________

Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются ____________________________________

Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный, справа, слева____________

__________

Эндокринная система

Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV, V степени.

Глазные симптомы есть, нет _________________________________________________

__________

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет.

Части тела пропорциональные: да, нет_________________________________________

Отложения подкожно-жировой клетчатки: _____________________________________

__________

Кахексия: да, нет.___________________________________________________________

__________

Дополнительные исследования

(с оценкой показателей!)

Лабораторные ____________________________________________________________

__________

_________

__________

Инструментальные ________________________________________________________

__________

Консультации узких специалистов __________________________________________

__________

План обследования пациента,