Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра).

ТЕМА: “Ампутации и экзартикуляции конечностей. Принципы пункций, артротомий, резекций суставов, артропластики и артродеза. Операции на костях. Принципы экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза”.

Актуальность темы: Знание принципов и техники вмешательств на костях и суставах конечностей является основой для успешного проведения оперативных вмешательств.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая: Изучить технику и принципы оперативных вмешательств на костях и суставах конечностей.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Уметь топографо-анатомически обосновывать доступы при оперативных вмешательствах на костях и суставах конечности.

2. Знать показания к ампутации и экзартикуляции на разных уровнях.

3. Знать принципы и технику пункций суставов.

4. Знать принципы и технику артротомий и резекций суставов.

5. Знать принципы и технику артродеза, артропластики, эстра- и интрамедуллярного остеосинтеза.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты конечностей

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Содержание темы.

Клиническая ситуация

В травматологическое отделение поступила больная 74 лет с переломом хирургической шейки плечевой кости. Немедленно были проведены все необходимые мероприятия. После периода реабилитации больная не может поднять руку до горизонтального положения.

 

Задания:

1. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения. В чём оно заключается?

2. Какими осложнениями могут сопровождаться переломы хирургической шейки плечевой кости?

 

Решение задачи:

1. В результате перелома у больной возникло повреждение n.axillaris. Поэтому функция сустава полностью не восстановилась.

N.axillaris располагается в поддельтовидном клетчаточном пространстве в составе сосудисто-нервного пучка дельтовидной области, куда он проникает из подмышечной ямки вместе с a. et v.circumflexae humeri posterior через четырёхстороннее отверстие, ограниченное с латеральной стороны хирургической шейкой плечевой кости.

2. Перелом хирургической шейки плечевой кости может сопровождаться следующими осложнениями, как:

а) кровотечение из a. et v.circumflexae humeri posterior;

б) сдавление ветвей плечевого сплетения и подмышечных сосудов;

в) повреждение n.axillaris.

Под общим названием усечения, называются операции, при которых удаляется периферическая часть конечности. Термин «ампутация» применяют также к отсечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы.

Показаниями к ампутации могут быть механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

Хирург при выполнении такой операции должен иметь в виду не только спасение жизни, но и применять такой метод, который создал бы условия для возможно полного восстановления функции конечности.

Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т.е. удаление части или всей конечности на уровне сустава.

В зависимости от срока и показаний к производству ампутаций различают:

1) первичные;

2) вторичные;

3) и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 ч после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией по первичным показаниям. В этих случаях необходимость немедленного отнятия конечности диктуется характером самого повреждения.

Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например, анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.

Выбор уровня ампутации зависит, прежде всего, от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения современной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину.

По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации.

Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна к оси конечности.

Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

Овальный, или эллипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают:

1) одномоментный;

2) двухмоментный;

3) трехмоментный способ;

4) гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне.

В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реампутации. Гильотинный метод применяют в случае, когда ампутация должна быть произведена самым простым и быстрым способом, например, при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым – на уровне оттянутой кожи – мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова (при ампутации бедра).

Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягивают проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягивают и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и в настоящее время не рекомендуются, однако, они могут применяться при первичных предварительных ампутациях.

Обработка кожи.

Создаваемый при ампутации избыток кожи делают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Сильное натяжение кожи может повлечь сдавление ее сосудов и некроз. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением 1/2 части диаметра на сократимость кожи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают позже обычного срока – на 12-14-й день.

При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний – лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. При таком способе ампутации желательно, чтобы рубец располагался на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, например, на задней поверхности бедра.

Лоскутный способ ампутации в настоящее время признан методом выбора. При этом лоскуты стремятся образовать из кожи, мышц и фасций для укрытия ими опила костей.

При первичной ампутации лоскуты можно брать не только с передней и задней, но и с любой поверхности, используя неповрежденную кожу; это дает возможность сохранить длину культи. Наконец, при отсутствии на данном уровне сохранившейся кожи надо прибегнуть к первичной или поздней пластике.

Для прикрытия костного опила после ампутации применяют различные методы:

1) кожно-фасциально-мышечный способ – сшивание над опилом кости кожи и мышц;

2) кожно-фасциальный, или фасциопластический, метод – укрытие костного опила сшитыми лоскутами фасций и кожи;

3) остеопластический – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке.

Из всех типов ампутаций фасциопластический метод в настоящее время признан наиболее совершенным. При нем сохраняются единственные анатомические соотношения: кожа отделяется от кости фасцией, не срастаясь с ней и сохраняя свою подвижность; фасция же, срастаясь с опилом кости, способствует быстрому образованию замыкательной костной пластинки с гладкой и ровной поверхностью.

Обработка мышц.

Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Чтобы мышцы сохранили свою функцию, т.е. обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.

Установлено, что отказ от сшивания мышц-антагонистов над костной культей ведет к их смещению кверху, плохому кровоснабжению, атрофии и потере способности сокращаться, на бедре теряется функция приводящих мышц и культя отводится в сторону.

Устранение этих дефектов достигается сшиванием антагонистов: приводящих мышц с отводящими и сгибателей с разгибателями.

Обработка кости, надкостницы.

При ампутации необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно оси конечности.

Простое отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем, особенно при высоких уровнях ампутации, привести к образованию на костной культе остеофитов – острых костных шипов, получающихся в результате травматического (а иногда и инфекционного) воспаления надкостницы.

Для получения гладкой поверхности опила кости существует несколько способов обработки:

1) апериостальный;

2) субпериостальный и др.

Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобождают от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обработки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы. В настоящее время для избежания подобных осложнений (остеофитов и некрозов) надкостницу рассекают циркулярно и на уровне пересечения кости лишь немного сдвигают надкостницу распатором дистально. Костный мозг не вычерпывают.

Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкостницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся надкостничной манжеткой покрывают опил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов

Обработка крупных сосудов и нервов культи производится после отсечения конечности.

Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2,0 см от перерезанного конца; перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стенок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. Шелковые лигатуры в настоящее время не используют, т.к. они могут быть причиной длительно незаживающих лигатурных свищей. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры.

Более мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигатуры на сосуды накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, т.к. даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагноением.

Нервные стволы, пересеченные при ампутации, как правило, образуются на конце невромы, которые сами по себе безвредны, но при спаивании с операционным рубцом могут стать источником болей, воспринимаемых как боли в удаленной части конечности (фантомные боли). Чтобы избежать этого осложнения, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5-8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анатомическим пинцетом, инфильтруют 0,25-1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном к его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, т.к. это вызывает внутриствольные кровоизлияния.

Обезболивание

Ампутации, как правило, должны производиться под наркозом, но в некоторых случаях (например, у пожилых людей с глубоким нарушением сердечно-сосудистой деятельности) допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутации в условиях травмы применять нельзя.

 

Наложение жгута

Перед ампутацией, как правило, накладывают кровоостанавливающий жгут Эсмарха. Техника наложения жгута состоит в следующем. Конечность поднимают кверху, чтобы по возможности произвести ее обескровливание. Место наложения жгута на конечность обворачивают полотенцем, наблюдая за тем, чтобы на нем не было складок: полотенце должно защищать кожу от повреждений, ущемлений между витками жгута. Жгут следует накладывать ближе к корню конечности и дальше от места операции; особо важное значение это имеет при манипуляциях на верхней конечности, т.к. на середине протяжения плеча наложенный жгут может сдавить лучевой нерв, который здесь лежит непосредственно на кости, и вызвать его парез. Жгут перед наложением должен быть сильно растянут и в таком виде обведен вокруг конечности. Достаточно обвести жгут 2 раза и затем сделать простой узел, чтобы в нужный момент в ходе операции (после перевязки главных сосудов) легким потягиванием распустить его.

Преимущество перед кровоостанавливающим жгутом имеет эластический (резиновый) бинт Эсмарха, который значительно меньше травмирует ткани; поэтому при ампутациях и других операциях, требующих обескровливания, рекомендуют пользоваться не жгутом, а эластическим бинтом.