ЭТАП 2. Пальпация грудной клетки

Информация для экзаменатора: оцените, пожалуйста, умение экзаменуемого проводить пальпацию грудной клетки.

№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
Общий балл	Отл	Хорошо	Удов	Неудов
	Определяют задачи пальпации грудной клетки:	2,0
1. Выявление болезненности грудной клетки.		0,8	0,6	0,4
2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки.		0,6	0,4	0,2
3. Определение голосового дрожания.		0,6	0,4	0,2
	Выявление болезненности грудной клетки.	2,0
а) легким надавливанием пальцев проводят пальпацию передней поверхности грудной клетки сверху вниз, спереди, не пропуская ребер, межреберных промежутков, грудины.		0,8	0,6	0,4
б) проводят пальпацию в аксилярных зонах, начиная с подмышечных впадин,		0,6	0,4	0,2
в) проводят ощупывание задней поверхности грудной клетки в следующем порядке: надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области.		0,6	0,4	0,2
	Определение податливости (резистентности) грудной клетки. Кладут руки ладонной поверхностью на грудную клетку, и сдавливают ее, сначала в передне-заднем направлении, а затем в боковых отделах	3,0	3,0	2,0	1,0
	Определение голосового дрожания.	3,0
	а) кладут руки ладонной поверхностью на симметричные участки грудной клетки в надключичных зонах.		0,6	0,4	0,2
	б) предлагают больному произнести низким грудным голосом слова, содержащие букву «р» («триста тридцать три»).		0,6	0,4	0,2
	в) продолжить определение голосового дрожания в подключичных областях (до 4 ребра)		0,6	0,4	0,2
	г) определить голосовое дрожание в аксиллярных областях		0,6	0,4	0,2
	д) определить голосовое дрожание сзади, помещая руки в надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях, с обеих сторон		0,6	0,4	0,2

Максимальный балл– 10

Время, отведенное на задание – 7 мин.

ЭТАП 3: Сравнительная перкуссия легких.

Информация для экзаменатора: оцените, пожалуйста, клинические умения экзаменуемого по перкуссии легких в соответствии с приведенными ниже критериями.

№№	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
	Примите возле фантома удобное для перкуссии положение		0,5
	Проведите сравнительную перкуссию строго последовательно с соблюдением всех правил		0,5
	Сравните звук над верхушками спереди по срединно-ключичной линии справа и слева до IV ребра, ямки Моренгейма, по подмышечным линиям в межреберьях		0,5
	Сравните звук сзади, начиная с надлопаточных областей справа и слева		0,5
	Сравните звук в межлопаточном пространстве и под лопатками. Палец – плессиметр в межлопаточном пространстве установите вертикально, во всех других случаях – горизонтально.		0,5
	Укажите на физиологические особенности укорочения перкуторного звука: в нижних отделах справа – вследствие прилежания печени, а также наличие тимпанического оттенка в нижних отделах слева – от близости пространства Траубе		0,5
	Назовите причины появления тупого звука в патологических условиях (скопление жидкости в плевральной полости, уплотнение легочной ткани (пневмония, ателектаз, опухоль)). Притупление или укорочение звука (уменьшением воздушности легочной ткани (очаговая инфильтрация)).
	Притуплено-тимпанический звук (снижение одновременно эластичности и воздушности легочной ткани (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия пневмонии, частичный ателектаз легкого)). Тимпанический звук (каверна, абсцесс (III стадия), бронхоэктазы, пневмоторакс, эмфизема легких).

Максимальный балл – 10

Время, отведенное на задание – 7 мин.

ЭТАП 4: Топографическая перкуссия легких

Информация для экзаменатора:оцените, пожалуйста, клинические умения экзаменуемого по топографической перкуссии легких в соответствии с приведенными ниже критериями.
Очередность выполнения	Критерии оценки шагов	Оценка в баллах
	Занять удобное для перкуссии положение	0,5	0,25
	Соблюдать очередность перкуссии. Определяют высоту стояния (верхние границы) верхушек легких, нижние границы легких, подвижность нижних краев легких. Начинают с правого легкого.	1,0	0,5
	Использовать правильную силу перкуторного удара Тихая перкуссия при определении верхушек легких, средняя – при определении других границ	0,5	0,25
	Определить высоту стояния верхушек легких спереди и сзади. Спереди: палец-плессиметр положить в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутировать от середины ключицы вверх и кнутри (по лестничным мышцам шеи) до перехода ясного легочного звука в тупой. В норме - на 3-4 см выше ключицы, причем верхушка левого легкого выступает над ключицей больше. Сзади: палец-плессиметр положить горизонтально в надостную ямку и ведут перкуссию от середины лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка. В норме - примерно на уровне остистого отростка VII, причем слева выше.	1,0	0,5
	Правильно назвать линии для определения границ нижних краев легких: Правое легкое: окологрудинная, среднеключичная, передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная и околопозвоночная линии. Левое легкое: передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточная и околопозвоночная линии.	1,0	0,5
	Методически правильно определить нижние границы легких. Правое легкое: встать лицом к больному, начать перкуссию со второго межреберья по окологрудинной и среднеключичной линиям. Попросить больного повернуться правым боком и заложить правую руку за голову, продолжить перкуссию по передней, средней и задней подмышечным линиям. Попросить больного повернуться спиной, продолжить перкуссию по лопаточной и околопозвоночной линиям. Левое легкое: Попросить больного повернуться левым боком и заложить левую руку за голову, начать перкуссию по передней, средней и задней подмышечным линиям и далее как выше.	1,5	0,75
	Топографически правильно определить нижние границы легких. Линии справа слева Парастернальная----Верхний край V ребра - Среднеключичная----VI ребро - Передняя подмышечная---------VII ребро-------------------- VII ребро Средняя подмышечная--------VIII ребро------------------- VIII ребро Задняя подмышечная--------IX ребро--------------------- IX ребро Лопаточная-----------X ребро--------------------- X ребро Околопозвоночная---Остистый отросток XI грудного позвонка	1,5	0,75
	Методически правильно определить подвижность нижних краев легких справа. Определяется по среднеключичной (2+2), средней подмышечной (3+3) и лопаточной (2+2) линиям. После установления нижней границы легких попросить больного сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание, продолжать перкуссию по той же линии вниз до тупого звука, сделать отметку со стороны ясного легочного звука. Переставить палец-плессиметр на первую отметку, попросить больного сделать глубокий выдох и перкутировать по этой же линии вверх до перехода тупого звука в ясный легочный. Отметку сделать со стороны тупого звука. Измерить расстояние между первой и третьей отметками.	1,5	0,75
	Методически правильно определить подвижность нижних краев легких слева. По средней подмышечной линии (3+3) и лопаточной (2+2) линиям. Методика аналогичная.	1,5	0,75
Итого баллов	10,0	5,0

Максимальный балл – 10

Время, отведенное на задание – 7 мин