Взаимодействие со структурными подразделениями Филиала

ПОЛОЖЕНИЕ

О МЕДИЦИНСКОМ ОТДЕЛЕ

УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ДЕПАРТАМЕНТА ЛИЧНОГО СТРАХОВАНИЯ

 

Северо-Западного окружного филиала

ООО «СК «Согласие»

 

Общие положения

1.1. Медицинский отдел (далее – Отдел) является структурным подразделением Управления медицинского обеспечения.

1.2. Назначение Отдела - проведение контроля и оценки объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая, в соответствии с условиями договора добровольного медицинского страхования, взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам заключения договоров на оказание медицинских услуг застрахованным, подготовка финансовых документов для оплаты счетов, выставленных медицинскими учреждениями и филиалами ООО "Страховая Компания "Согласие" в адрес Северо-Западного окружного филиала (далее - СЗОФ);

1.3. Отдел подчиняется непосредственно Начальнику Управления медицинского обеспечения.

1.4. Руководство Отделом осуществляет Начальник Отдела, назначаемый на должность и освобождаемый от исполнения обязанностей Директором Филиала.

1.5. Отдел в своей работе руководствуется:

- действующим Законодательством;

- приказами и распоряжениями Генерального директора ООО "Страховая Компания "Согласие" (далее Компания);

- приказами и распоряжениями Директора филиала, в том числе Приказом директора СЗОФ № от «О введении в действие детальной модели бизнес-процессов в Департаменте личного страхования»;

- внутренними нормативными актами Филиала;

- настоящим Положением.

 

ОРГАНИЗАЦИОННО-ШТАТНАЯ СТРУКТУРА ОТДЕЛА

2.1. Структуру и штаты Отдела утверждает Генеральный директор Компании по представлению Директора Филиала.

2.2. В состав Отдела входят:

- Начальник отдела -1 штатная единица;

Группа медицинской экспертизы

- Врач-эксперт -4 штатные единицы;

- Врач-эксперт-стоматолог-1 штатная единица;

Группа по работе с ЛПУ

- Главный специалист -1 штатная единица;

- Ведущий специалист-1 штатная единица.

2.3. Должностные обязанности и степень ответственности Начальника Отдела и
иных сотрудников Отдела устанавливаются должностными инструкциями,
утверждаемыми Директором Филиала.

2.4. Штатное расписание Отдела подготавливается Начальником Отдела по согласованию с Начальником Управления медицинского обеспечения и утверждается в установленном в Компании порядке.

2.5. Документы по кадровым вопросам подготавливаются и оформляются в
установленном в Филиале порядке.

 

 

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ОтДЕЛА

 

3.1. Реализация стратегии Компании и Филиала в работе с лечебно-профилактическими учреждениями на территории Российской Федерации, в том числе г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области, в части касающейся расширения спектра и улучшения качества оказываемых медицинских услуг клиентам компании по добровольному медицинскому страхованию.

3.2 Тактическая и стратегическая работа с лечебно-профилактическими учреждениями, направленная на снижение финансовых затрат Компании при обслуживании договоров ДМС.

 

 

ФУНКЦИИ ОТДЕЛА

 

В соответствии с возложенными на него задачами Отдел осуществляет следующие функции:

4.1. Функции Группы медицинской экспертизы:

4.1.1. Осуществление медико-экономического контроля счетов, выставленных медицинскими учреждениями в адрес СЗОФ ООО "Страховая Компания "Согласие"

4.1.2. Осуществление плановой и целевой медико-экономической экспертизы медицинской помощи непосредственно в медицинском учреждении с обязательным анализом первичной медицинской документации. Четкая формулировка цели и задачи предстоящей экспертизы, а также формирование экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами и оформление «Акта медико-экономической экспертизы»;

4.1.3. Осуществление отбора случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе качества медицинской помощи. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения независимой экспертизы качества медицинской помощи;

4.1.4. Применение финансовых санкций к медицинскому учреждению на основании договора на оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования;

4.1.5.Консультативная и информационно-методическая помощь по вопросам проведения медицинских экспертиз подразделениям ДМС в филиалах ООО «СК «Согласие», участвующих в обслуживании клиентов СЗОФ. Проведение выборочных периодических экспертиз платежно-расчетных документов, оплаченных филиалами самостоятельно с обязательными рекомендациями.

4.1.6. Введение результатов экспертизы счетов в базу данных;

4.1.7. Анализ деятельности амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений, определение на основании данного анализа перечня мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи, снижение расходов по оплате медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями;

4.1.8. Рассмотрение поступающих от страхователей жалоб и претензий по вопросам, связанным с качеством оказания медицинской помощи по законченному случаю;

4.2. Функции Группы по работе с ЛПУ

4.2.1.Взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам заключения и сопровождения договоров на оказание медицинских услуг застрахованным по программам ДМС с обязательными выездами в ЛПУ. Установление причин нарушений условий договоров на оказание медицинской помощи и принятие мер по их устранению и предупреждению;

4.2.2. Совместная с представителями ЛПУ разработка и корректировка программ медицинского обслуживания Застрахованных; выработка алгоритмов взаимодействия между диспетчерскими службами, нацеленных на снижение сроков ожидания Застрахованным медицинской помощи и согласований услуг;

4.2.3. Обсуждение с представителями ЛПУ вопросов наиболее выгодных условий сотрудничества, путем согласования прейскурантов, внедрения льготных условий предоставления медицинских услуг, в том числе с применением политики авансирования;

4.2.4. Размещение лечебных учреждений по ценовым категориям, организация информационно-аналитической работы о медицинских учреждениях, пополнение информационной базы о медицинских учреждениях;

4.2.5. Актуализация информации о новых лечебно-профилактических учреждениях. Оценка инфраструктуры рынка предоставления медицинских услуг (появление новых медицинских услуг, уровень организации и качества оказываемой медицинской помощи ЛПУ, колебания стоимости медицинских услуг);

4.2.6. Постоянный мониторинг медицинского и страхового (общего и специального) законодательства;

4.2.7. Работа с жалобами застрахованных, касающимися вопросов организации медицинской помощи в ЛПУ;

4.2.8. Посещение презентаций ЛПУ, конференций (совещаний), посвященных вопросам взаимодействия страховых компаний и медицинских учреждений;

4.2.9. Учет и регистрация входящей документации из ЛПУ (договоры, дополнительные соглашения, прейскуранты, информационные письма и т.д.);

4.2.10. Осуществление в рамках своей компетенции ведения делопроизводства, формирование и отправление/получение корреспонденции и другой информации по электронным каналам связи.

4.3. Общие функции Отдела

4.3.1. Участие в разработке новых и адаптация существующих в Компании и Филиале страховых продуктов к требованиям страхователей и экономическим интересам Компании;

4.3.2. Обеспечение в пределах своей компетенции защиты сведений, составляющих коммерческую тайну, и иных сведений ограниченного распространения. Не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев;

4.3.3. Осуществление в соответствие с нормативными актами Компании и Филиала работы по комплектованию, хранению, учету и использованию архивных документов, образовавшихся в ходе деятельности отдела;

4.3.4. Осуществление ведения нормативно-справочной информации, относящейся к функциям отдела.

4.3.5. Оказание практической и методической помощи другим структурным подразделениям Департамента личного страхования по медицинским вопросам.

4.3.6. Постоянный мониторинг медицинского и страхового (общего и специального) законодательства;

4.3.7. Предоставление необходимой отчетности по установленным формам в установленные сроки;

4.4. В случае отсутствия, какой либо из вышеперечисленных функций в настоящем Положении использовать «Детальную модель бизнес-процессов в Департаменте личного страхования»;

4.5. Возложение на Отдел функций, не относящихся к функциям Отдела, не допускается.

ПРАВА

 

Отдел для решения возложенных на него задач имеет право:

5.1. Запрашивать и получать необходимые материалы и документы (информацию), относящиеся к вопросам деятельности Отдела, в том числе: приказы и другие распорядительные документы; информацию о страховых продуктах; бухгалтерские, учетно-отчетные и денежно-расчетные документы; статистические отчеты о страховой деятельности и пр.;

5.2. Для урегулирования претензий требовать своевременного предоставления
документов и информации от подразделений Департамента личного страхования и Филиала;

5.3. Вступать во взаимоотношения со сторонними учреждениями и организациями для решения вопросов по медицинскому страхованию, а также по другим вопросам, отнесенным к его компетенции;

5.4. Вносить на рассмотрение Начальнику Управления медицинского обеспечения предложения по совершенствованию работы Отдела;

5.5..Оргагизовывать проведение совещаний и встреч по вопросам, касающимся к компетенции Отдела.

 

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СО СТРУКТУРНЫМИ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯМИ ФИЛИАЛА

 

6.1 В процессе производственной деятельности отдел взаимодействует со следующими структурными подразделениями:

· Отделом координации медицинской помощи;

· Отделом учета счетов и формирования выплат ЛПУ;

· Центром андеррайтинга и юридического сопровождения договоров;

· Отделом продаж;

· Отделом технического сопровождения договоров ДМС;

· Отделом личного страхования;

· Департаментом администрирования и контроля.

6.2. Подробное описание взаимодействия между подразделениями отражено в «Детальной модели бизнес-процессов в Департаменте личного страхования».

.

 

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

7.1. В соответствии с распределением прав и обязанностей, установленных настоящим Положением и Должностными инструкциями, Начальник и работники Отдела несут ответственность за:

· ненадлежащее или несвоевременное выполнение функций и решение задач, предусмотренных настоящим Положением;

· соответствие оформляемых ими документов нормативным актам Филиала и Компании;

· причиненные Филиалу убытки в результате их действий или бездействия;

· невыполнение поручений и распоряжений Директора Филиала, распоряжений и указаний вышестоящего руководства, касающихся деятельности Отдела;

· разглашение коммерческой тайны;

· разглашение конфиденциальной информации, которая стала известной в процессе служебной деятельности;

· недостоверность информации, предоставляемой по запросу руководства Филиала;

· утерю или порчу документов, проходящих через Отдел;

· порчу имущества Филиала, переданного в ведение Отдела.

7.2. Всю полноту ответственности за качество и своевременность выполнения возложенных на Отдел настоящим Положением задач и функций несет Начальник Отдела.

7.3. Ответственность работников Отдела определяется Должностными инструкциями.

 

1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛА

8.1. Своевременное и качественное выполнение поставленных задач.

8.2. Своевременность проведения медико-экономических экспертиз счетов на оказание медицинских услуг из ЛПУ;

8.3. Определяется тенденция по снижению убыточности при обслуживании договоров ДМС: вследствие внедрения льготных условий предоставления медицинских услуг ЛПУ, увеличивается количество эффективно проведенных медико-экономических экспертиз, в том числе обоснованности назначения медицинских услуг ЛПУ по случаю,

8.4. Внедрение в работу Отдела результатов медицинских экспертиз и договоренностей достигнутых с ЛПУ. Наличие динамики в устранение дефектов обслуживания Застрахованных;

8.5. Пролонгация договоров ДМС как свидетельство качественного обслуживания Застрахованных и правильной организации работы с ЛПУ;

8.6. Качественное выполнение функциональных обязанностей.

 

Ознакомлен (а): __________________________/_______________/

«___»_____________2011 г.