Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.

Практичного заняття

Учбовий елемент 8

“Захворювання середостіння. Класифікація. Діагностика. Диференційна діагностика. Методи хірургічного лікування”

Для студентів V курсу медичного факультету

Модуль 2. Торакальна, сердцево-судинна хірургія.

Змістовий модуль 4 Грудна, серцево-судинна хірургія

Учбовий елемент 8 Захворювання середостіння. Класифікація. Діагностика. Диференційна діагностика. Методи хірургічного лікування.

Визначення: Гострий медіастиніт - гостре гнійне, обмежене або розлите (абсцес, флегмона) запалення клітковини середостіння.

Учбовий елемент: Захворювання середостіння.

Механізм розвитку медіастиніту:

Багата на жирову тканину і судини пухка клітковина середостіння є прекрасним підґрунтям для блискавичного поширення інфекції.

Медіастиніти найчастіше являють собою ускладнення яких-небудь гнійних або гнильних процесів в організмі - це або безпосередній перехід запалення на медіастинальну клітковину, або розповсюдження збудників інфекції з певних чи невстановлених осередків інфекції.

Клінічні ознаки медіастиніту (залежать від поширеності процесу, тривалості захворювання і особливостей основного захворювання):

Скарги:

- підвищення температури тіла гектичного характеру з ознобом, надмірним потовиділенням;

- біль за грудниною;

- іррадіація болю в міжлопаткову, а також епігастральну ділянки;

- посилення болю при ковтанні;

- дисфагія;

- осиплість голосу;

- серцебиття.

Анамнез захворювання:

- ангіна;

- одонтогенні запальні захворювання;

- маніпуляції на стравоході (езофагоскопія, бужування);

- сторонні предмети стравоходу;

- травми шиї та грудної клітки;

- оперативні втручання на органах грудної клітки.

Об’єктивні ознаки захворювання (малоінформативні, можуть бути симптоми стискання органів середостіння):

огляд:

- вимушене положення в ліжку сидячи з нахиленою вперед головою;

- загальна слабкість;

- підшкірна емфізема шиї (при перфорації стравоходу, ушкодженні трахеї);

- акроціаноз;

- задишка (більше 24 дихальних рухів за хвилину);

пальпація:

- посилення болю при постукуванні по груднині і відкиданні голови назад;

- посилення болю при натягу судинно-нервового пучка на шиї (ковзний рух пальцями правої руки вгору уздовж судинно-нервового пучка), при пасивних зміщеннях трахеї;

- посилення болю при натисканні на остисті відростки грудних хребців;

- паравертебральний симптом - поява ригідності довгих м’язів спини;

- частішання пульсу до 100-110 ударів на хвилину;

- пульс стає м’яким, незабаром з’являється аритмія;

перкусія: розширення меж середостіння;

аускультація: малоінформативна,артеріальний тиск, як правило, низький;

симптоми, що залежать від стискання органів, судин, нервів середостіння:

- симптоми стискання верхньої порожнистої вени: венозний стаз в ділянці голови, шиї, верхніх кінцівок, розвивається ціаноз шкіри і слизових оболонок, контуруються яремні вени, на груднині з’являється підшкірна венозна сітка;

- при стисканні непарної і напівнепарної вен виникає розширення міжреберних вен, з’являється випіт у плевральній порожнині і порожнині перикарда;

- при подразненні стовбурів блукаючого нерва, крім змін характеру, ритму і частоти серцевих скорочень, може виникати спазматичний, дзвінкий, "гавкаючий" кашель, частіше нападоподібний, як при коклюші, осиплість голосу, а іноді - афонія;

- при стисканні симпатичного стовбура інфільтратом можна спостерігати симптом Горнера, анізокорію і т.п.;

- подразнення діафрагмальних нервів проявляється невпинною гикавкою, при значному стисканні - поява паралічу діафрагми на відповідному боці.

Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.

Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.

Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження шиї, грудної клітки у двох проекціях.

Діагностична програма у хворих з підозрою на медіастиніт:

Лабораторні обстеження:

- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, анемія, прискорення ШОЕ, лімфоцитопенія;

- клінічний аналіз сечі -у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, в подальшому -залежать від стадії захворювання.

Додаткові методи обстеження:

Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях (пряма і бічна):

- розширення тіні середостіння з нечіткими контурами аорти;

- зміщення стравоходу і трахеї;

- при гострих гнійних лімфаденітах середостіння рентгенологічно визначаються тільки збільшені до великих розмірів лімфатичні вузли, розширена тінь верхніх відділів середо­стіння має окремі випинання;

- при виникненні абсцесів, у верхніх або нижніх відділах середостіння з’являються опуклі тіні круглястої форми;

- при вогнепальних пораненнях, особливо сліпих, орієнтуючись на локалізацію стороннього тіла, вдається точно встановити і розташування гнійника;

- при розвитку флегмони середостіння рентгенологічне дослідження найменш ефективне, тому що зазвичай відсутнє скупчення гнійного ексудату і медіастинальна клітковина рівномірно інфільтрується гноєм; у цих випадках тінь середостіння розширена незначно.

Контрастна езофагографія з водорозчинним контрастом, при перфорації стравоходу, дає можливість виявити вихід контрасту за межі стравоходу (запливи в середостіння).

Ускладнення медіастиніту:

- ексудативний плеврит;

- перикардит;

- емпієма плеври;

- пневмоторакс;

- сепсис;

- хронічний медіастиніт.

Диференційна діагностика медіастинітів:

- гостра пневмонія;

- ексудативний плеврит;

- ексудативний перикардит;

- емпієма плеври;

- тератома або кіста середостіння, яка нагноїлася.

Лікувальна тактика у хворих з медіастинітом:

Хірургічне лікування:

- усунення причини захворювання;

- розкриття запального осередку (медіастинотомія) і його адекватне дренування;

- дренування середостіння 2-просвітним дренажем з постійною активною аспірацією і лаважом.

Медикаментозне лікування:

-антибактеріальна терапія;

- масивна протизапальна терапія;

- дезінтоксикаційна терапія;

- інфузійна терапія;

- парентеральне і зондове харчування.

- місцева санаційна терапія.

Кінцеві цілі навчання за учбовим елементом:

1. Формування попереднього діагнозу
2. Діагностична програма та аналіз одержаних даних
3. Диференційний діагноз (перелік захворювань, диф. діагностичні таблиці з аналізом)
4. Клініко-статистична класифікація захворювання та клінічний діагноз
5. ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ:

А) Терміновість госпіталізації

Б) Терміновість операції

В) Передопераційна підготовка

Г) Післяопераційне лікування

Мета практичного заняття: Встановити рівень засвоєння теоретичних знань та практичних навичок студентами в межах професійно орієнтованих задач лікаря загальної практики за учбовим елементом – захворювання середостіння.

Форми контролю знань та вмінь на практичному занятті:

1. Тестовий контроль знань (комп’ютерний контроль знань за 30 тестовими задачами)
2. Теоретичне опитування кожного студента з оцінкою за питаннями:

- обґрунтування попереднього діагнозу

- визначення діагностичної програми та аналіз отриманих даних

- проведення диференційної діагностики

- формування клінічного діагнозу

- визначення програми лікування

1. Оцінка виконання кожним студентом практичних навичок:

Визначення патогномонічних симптомів пневмомедіастінуму, медіастиніту.

Аналіз рентгенологічних прояв при доброякісних пухлинах, медіастиніті.