Заявление о выдаче паспорта. 1. Фамилия, имя, отчество: Толстопятов Роман сергеевич место Для Ф. И. О

 

1. Фамилия, имя, отчество:	Толстопятов Роман Сергеевич	место для
Ф.И.О. не менял	фотографии

если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где

2. Число, месяц, год рождения

27.05.1987

3. Пол

мужской

 

4. Место рождения

Гор. Агрыз Республики Татарстан

республика, край, область, населенный пункт

5. Место жительства (регистрации)

422230 Республика Татарстан гор. Агрыз ул. Калинина

индекс, республика, край, область, населенный пункт,

д. 26 кв. 35, тел. 89600601675

улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Гражданство	Россия	Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается какого именно	Не имею
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

 

серия		номер		выдан	“		“	июня			года
ОВД Агрызского района Республики Татарстан

указать, кем выдан

8. Цель получения паспорта

Для временных выездов заграницу

для временных выездов за границу

для проживания за границей (в какой стране)

9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)

 

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или

 

совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?	Не был

(если да, то по линии какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Не имею

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

 

11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)	Не призван, не направлен

 

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
Не осужден, не привлечен

 

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?

Не уклоняюсь

 

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.

Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть).

 

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

 

Месяц и год	Должность и место работы с указанием	Местонахождение (адрес)
поступ- ления	уволь-нения	министерства(ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил	предприятия, учреждения, организации, войсковой части
09.2002	06.2005	Учащийся ПУ-27	РТ г. Агрыз
06.2005	05.2007	Служба в рядах «РА», в/ч 10735, должность - командир машины, звание - старший сержант	г. Владивосток
05.2007	06.2009	Помощник машиниста электровоза Локомотивного депо Агрыз Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД»	РТ г. Агрыз
06.2009	12.2009	Помощник машиниста электровоза эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз Ижевского отделения Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД»	РТ г. Агрыз
12.2009	06.2010	Учащийся на курсах подготовки машиниста электровоза от эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз структурного подразделения Дирекции тяги Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД»	Г. Муром
06.2010	07.2011	Помощник машиниста электровоза эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз структурного подразделения Дирекции тяги Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД»	РТ г. Агрыз
07.2011	По н/в	Машинист электровоза эксплуатационного Локомотивного депо Агрыз структурного подразделения Дирекции тяги Горьковской ж.д. филиала ОАО «РЖД»	РТ г. Агрыз

 

Трудовая книжка TK-I №4586283 от 21.05.2007

 

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

 

“ “

года

подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового

аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон

М.П.

 

 

16. Имею паспорт (заграничный) серии

номер

, выданный

 

“ “

года

кем выдан

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

 

“ “

года

(подпись заявителя)

 

Дата приема документов

“ “

года

 

Регистрационный номер

 

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

 

Выдан паспорт серии

номер

 

“ “

года (дата его выдачи)

 

 

Паспорт получил

(подпись заявителя)