Заявление о выдаче паспорта

1. Фамилия, Имя, Отчество

Сеничак Владимир Иванович

Место для фотокар- точки

если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их

2. Год, число, месяц рождения

7 февраля 1973 года

3. Пол

мужской

4. Место рождения

Украина Львовская обл. Старосамборский р-н с. Рипяна

республика, край, область, населенный пункт

5. Место жительства (регистрация)

169731 Республика Коми, Усинский р-н

индекс, республика, край, область, населенный пункт,

ул. Пролетарская дом 69

улица, дом, корпус, квартира, телефон

6. Гражданство

Российская Федерация

Если одновременно имеете гражданство

другого государства укажите это

Не имею

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:

серия

87 97

номер

выдан

13 октября 1999 года

Отделом внутренних дел города Усинска Республики Коми

указать кем выдан

8. Цель получения паспорта:

Для временных выездов из Российской Федерации

для пребывания за границей

для проживания за границей (в какой стране)

9. Получение паспорта:

первичное

взамен использованного

утраченного

(нужное подчеркнуть)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно

секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне

Не имею

(если да, то по какой организации и в каком году)

Имеете ли Вы, договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?

Не имею

(если да, то с какой организации и в каком году оформлены)

11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на альтернативную гражданскую службу?

(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)

Не призван

12. Не возбуждено ли в отношении Вас уголовное дело?

Нет возбуждено

13. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом?

Не имею

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет.

Прошу выдать паспорта моим детям

(ненужное зачеркнуть)

Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения
Сеничак Ярослав Владимирович	13 мая 1997год Республика Коми Усинский р-н п.Парма

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):

Месяц и год	Должность и место работы с указанием	Местонахождение (адрес)
Поступ- ления	Ухода	Министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск	предприятия, учреждения
05.2002г.	05.2005г.	Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», водитель-механик	Республика Коми г.Усинск
05.2005г.	04.2007г.	Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», автомеханик	Республика Коми г.Усинск
04.2007г.	10.2009г.	Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», инженер по транспорту	Республика Коми г.Усинск
10.2009г.	03.2010г.	Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», старший механик	Республика Коми г.Усинск
04.2010г.	08.2010г.	Усинский филиал ООО «Новый Технологический Сервис», менеджер по обеспечению производства обеспечению производстваобеспеч	Республика Коми г.Усинск
08.2010г.	08.2011г.	Временно не работал	Республика Коми г.Усинск
08.2011г.	08.2011г.	ООО СПАСФ «Природа», главный механик	Республика Коми г.Усинск
08.2011г.	12.2011г.	Временно не работал	Республика Коми г.Усинск
12.2011г.	По н.в.	Филиал ООО «Сервисная компания «ПетроАльянс» в г.Усинске, Главный специалист по транспорту	Республика Коми г.Усинск

Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.

«» 2012г.		/Титова И.В../
(дата заверения) (подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации, телефон)
М.П.	тел. (82144) 20130
16. Имею паспорт (заграничный) серии		номер

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

«» 2012г.

Сеничак В. И.

(подпись заявителя)

Дата приема документов «____»_______________200___ года

Регистрационный номер ______________________________

Подпись сотрудника, принявшего документы _______________________________

_____________________________________

«____»_______________200___ года (дата выдачи)