Естественное вскармливание

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом за детьми»

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ

ЗАНЯТИЮ № 20

ТЕМА: «Естественное вскармливание»

Утверждены на кафедральном заседании

протокол № ____от «____» __________20____г.

 

Заведующий кафедрой

д.м.н., доцент ______________ Галактионова М.Ю.

 

Составители:

к.м.н., доцент ______________ Гордиец А.В.

 

к.м.н., доцент ______________ Фурцев В.И.

 

к.м.н., ассистент _______________ Матыскина Н.В.

 

Красноярск

1. Тема: Естественное вскармливание.

2. Значение изучаемой темы: Для ребенка первых месяцев жизни оптимальным видом питания яв­ляется материнское молоко, соответствующее особенностям его пище­варительной системы и обмена веществ. По данным официальной статистики Минздрава России за 2002 г., лишь 42,2% получают материнское молоко до 3 месяцев и 31% - до 6 меся­цев и более 10% матерей вообще не кормят грудью детей с рождения.

Учебное значение: Выработка навыков составления и расчета рационов детей первых 10 дней жизни и до 1 года на естественном вскармливании.

Профессиональное значение: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах естественного вскармливания.

Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за здоровье детей, за правильное назначение рациона детей на естественном вскармливании до 1 года.

3. Цели занятия: Освоить основные принципы естественного вскармливания детей 1 года жизни с учетом современной программы ВОЗ и ЮНЕСЕФ. Научиться сбору анамнеза по питанию.

Обучающийся должен знать:

1. Актуальность проблемы грудного вскармливания
2. Политику ВОЗ/ЮНИСЕВ, направленную на поддержание грудного вскармливания.
3. Преимущества грудного вскармливания
4. Состав женского молока
5. Вскармливание новорожденного и ребенка до введения прикормов.

Обучающийся должен уметь:

1. Назначить долженствующий объем питания новорожденному ребенку
2. Назначить долженствующий объем питания ребенку первого полугодия
3. Рассчитать потребности в белках, жирах, углеводах и калориях новорожденному ребенку и ребенка до введения прикормов.

4. План изучения темы:

Ø Организация занятия - 5 мин.

Ø Формулировка темы и цели - 5 мин.

Ø Контроль исходного уровня знаний, умений – 15 мин.

Ø Раскрытие учебно-целевых вопросов - 5 мин.

Ø Самостоятельная работа - 120 мин.

Ø Итоговый контроль знаний - 25 мин.

Ø Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие - 5 мин.

Основные понятия и положения темы.

На протяжении лактации состав женского молока меняется, отра­жая меняющиеся потребности ребенка. По степени зрелости грудное молоко делят на молозиво, переходное и зрелое молоко. Они от­личаются друг от друга по количеству нутриентов и биологическим свойствам. Молозиво выделяется в конце беременности и в первые дни лакта­ции (3-5 дней).

К 3-5 дню жизни количество молока увеличивается, молочные же­лезы наполняются - это «приход», «прилив» молока. Такое молоко называется переходным, оно выделяется в течение 10-15 дней и по составу постепенно приближается к зрелому. Состав зрелого молока также меняется на протяжении периода лактации, поэтому донорское молоко матери, имеющей ребенка 2-го полугодия жизни, не будет полностью адекватным питанием для ре­бенка первых месяцев жизни.

Грудное молоко отличается по со­ставу у разных матерей и даже у одной женщины в процессе корм­ления одной грудью. В начале кормления выделяется так называе­мое «раннее» (переднее) молоко. Оно богато водой, белком, лакто­зой, но бедно жиром, поэтому имеет голубоватый оттенок. Именно с ранним молоком ребенок получает необходимое ему количество воды. Затем выделяется «позднее» (заднее) молоко, обеспечиваю­щее энергетические потребности ребенка, так как в нем значитель­но больше жира. Чем активнее сосет ребенок, тем больше примесь «позднего» молока, поэтому важно не прекращать кормление слиш­ком рано, особенно у вяло сосущих детей. Считается, что содержание жиров к концу кормления действует как регулятор насыщения. При сцеживании молока из груди в основном выделяется «перед­нее» молоко и ребенок может недополучить необходимой энергии. Достоверно доказано, что человеческое грудное молоко превосходит все заменители, в том числе детские питательные. Состав человеческого грудного молока не постоянен, а изменяется во время кормлений, в зависимости от времени суток, а также в процессе лактации. Общий объем выработки материнского молока и потребления его ребенком чрезвычайно изменчив, и хотя, говоря о среднем потреблении молока грудными детьми, часто называют цифры 650–850 мл в день, величины могут колебаться от очень малых количеств до более одного литра в день, что почти целиком зависит от частоты и эффективности сосания. Потребление грудного молока ребенком в период исключительно грудного вскармливания увеличивается, достигая постоянного уровня 700–800 мл в день примерно через 1–2 месяца, после этого возрастает незначительно.

Белки женского молока включают, в основном, сывороточные про­теины (70-80%), содержащие все незаменимые аминокислоты в опти­мальном для ребенка соотношении, а также казеин (20-30%). Содержащийся в грудном молоке казеин обладает химическими свойствами, которые позволяют ребенку легче переваривать его, чем казеин, содержащийся в молоке других млекопитающих. В противоположность этому, главный белок молочной сыворотки, присутствующий в коровьем молоке – это β-лактоглобулин, который не содержится в грудном молоке и который может вызывать отрицательную антигенную реакцию при кормлении им грудных детей.

Белки женского молока подраз­деляются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые бел­ки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим), которые составля­ют 70-75% и 25-30% соответственно. Аминокислоты грудного молока, в основном, входят в состав белков и пептидов, но в небольшом количестве они присутствуют в свободном состоянии. В женском молоке содержится значительное количество аминокислот с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин) и меньшее - ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин). Отно­сительно высоко содержание метионина и цистеина, которые находятся приблизительно в равных количествах. У детей первых месяцев жизни снижен синтез серосодержащей аминокислоты таурина, оказывающей существенное влияние на формирование и дифференцировку тканей центральной нервной системы, зрительного анализатора, синтез желч­ных кислот. Поэтому таурин является эссенциальной аминокислотой для детей первых месяцев жизни. Его содержание в грудном молоке ко­леблется от 35 до 50 мг/л.

В грудном молоке присутствуют нуклеотиды, на долю которых прихо­дится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исход­ными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, им принадлежит важная роль в поддержании иммун­ного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов.

Нуклеотиды являются сложными биологическими веществами (биополимерами), основными строительными белковыми блоками, предшественниками дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК) кислот. Они впервые были обнаружены в грудном молоке около 30 лет тому назад. Нуклеотиды представляют собой низкомолекулярные соединения (нуклеиновые кислоты), состоящие из азотистых оснований – пуринов (аденозинмонофосфат (АМФ), гуанозинмонофосфат (ГМФ)) и пиримидинов (цитидинмонофосфат (ЦМФ), уридинмонофосфат (УМФ), инозинмонофосфат (ИМФ)), пентозного сахара (рибоза или дезоксирибоза) и от одной до трех фосфатных групп. Они входят в состав клеточного ядра (nucleus), отсюда и произошло их название – нуклеотиды. Энергетическая плотность грудного молока составляет приблизительно 280 кДж (67 ккал)/100 мл.

На долю жира приходится около 50% общей калорийности грудного молока. Основные компоненты жира грудного молока: триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стеролы. Жирнокислотный состав характеризу­ется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщен­ных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых в женском молоке в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК составляют 11% от содержания всех жирных кислот грудного молока. Соотношение линолевой (w-6 ПНЖК) и а-линоленовой (w-3 ПНЖК) в женском молоке относительно постоянно и составляет 7(8): 1. Эти ПНЖК - предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, которые являются важ­ными компонентами клеточных мембран; из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и построения сетчатки глаз. Содержащиеся в молоке жиры также являются носителями для поглощения жирорастворимых витаминов А, D, Е и К.

Арахидоновая и докозагексаеновая жирные кислоты содержатся в не­большом количестве (0,1-0,8% и 0,2-0,9% от общего содержания жир­ных кислот (ЖК), соответственно) в женском, но практически отсутствуют в коровьем молоке. Поскольку способность детей первых месяцев жизни и, особенно, недоношенных, к образованию в организме этих незамени­мых жирных кислот из предшественников (линолевой и линоленовой ЖК) ограничена, то дети, находящиеся на искусственном вскармлива­нии, нуждаются в обогащении молочных смесей w-З жирными кислота­ми, одним из источников которых может служить рыбный жир.

Жиры женского молока перевариваются легче, чем жиры коровьего молока:

· во-первых - в большей степени эмульгированы

· во-вторых - подвергаются воздействию присутствующего в женском моло­ке фермента липазы, участвующей в переваривании жирового компо­нента молока, начиная с ротовой полости.

Присутствие в грудном молоке L-карнитина обеспечивает транспорт жирных кислот через митохондриальные мембраны и, тем самым, спо­собствует их расщеплению на клеточном уровне.

Содержание холестерина в женском молоке относительно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских мо­лочных смесей Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных ве­ществ, включая витамин D, стероидные гормоны.

Углеводы грудного молока представлены в основном дисахаридом ß-лактозой (80-90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отличие от a-лактозы коровьего молока, ß-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способ­ствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, маг­ния). Галактоза, образующаяся при расщеплении лактозы, исполь­зуется для синтеза галактолипидов, необходимых для формирования центральной нервной системы, миелинизации нервных волокон и фор­мирования клеточных рецепторов.

Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительно­го тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде дости­гают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное тормо­жение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока способны выступать в качестве рецепторов для бакте­рий, вирусов (в т.ч. ротавирусов) и токсинов, тем самым блокировать их связывание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов лежат в основе пребиотических эффектов грудного молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока значительно отличается от ко­ровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов.

Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: желе­зо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец. Установлено, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются сущест­венно лучше из женского молока, чем из коровьего. Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транс­портные белки грудного молока, в частности, лактоферрин - переносчик железа, церулоплазмин - меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).

Содержание микроэлементов в грудном молоке подвержено значи­тельным колебаниям. Недостаточность микроэлементов, являющихся регуляторами обменных процессов, сопровождается снижением адапта­ционных возможностей и иммунологической защиты, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению процессов построения костного скелета и кроветворения, изменению ос­мотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности ферментов.

В грудном молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые вита­мины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется пита­нием кормящей матери и приемом поливитаминных препаратов. Однако следует подчеркнуть, что уровень витамина D в грудном молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

У детей чаще наблюдается полигиповитами­ноз, реже встречается изолированный дефицит одного из витаминов.

Кроме основных нутриентов, а также минеральных веществ и витами­нов, женское молоко содержит целый комплекс биологически активных соединений и защитных факторов, включая гормоны, ферменты (амила­за, диастаза, липаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, фосфатазы, протеазы), факторы роста (эпидермальный, инсулиноподобный), стимулирующие рост и развитие, секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, макрофаги, антитела, лактоферрин. Поэтому у детей, находя­щихся на естественном вскармливании, значительно реже возникают кишечные инфекции

Грудное вскармливание защищает грудных детей от инфекций посредством двух механизмов:

Во-первых, оно снижает или устраняет воздействие болезнетворных бактерий, передаваемых с зараженными продуктами питания и напитками.

Во-вторых, грудное молоко содержит противомикробные факторы и другие вещества, которые укрепляют незрелую иммунную систему и защищают пищеварительную систему новорожденного ребенка, тем самым создавая защиту от инфекций, в частности, инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Молозиво (молоко, вырабатываемое в первые несколько дней после родов) особенно богато защитными белками. Основными иммуноглобулинами в грудном молоке являются секреторный иммуноглобулин А и лактоферрин. Первый действует на поверхностях слизистой оболочки и защищает их от повреждения поглощенными микробными антигенами. Второй является связывающим железо белком, который конкурирует с бактериями за железо, снижая жизнеспособность бактерий и тем самым риск желудочных инфекций, в частности, вызываемых Escherichia coli и Stаphylococcus spp.

Грудное молоко также содержит много других защитных и трофических факторов, которые могут участвовать в защите и созревании пищеварительного тракта.

Существуют также указания на протекторное действие естественного вскармливания в отношении риска развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищеварения. Есть много подтверждений того, что исключительно грудное вскармливание в течение первых примерно 6 месяцев снижает младенческую заболеваемость и смертность!

Естественное вскармливание

Несмотря на то, что принципиально вопрос о преимуществе естественного вскармливания как наиболее оптимального вида питания для детей 1-го года жизни не вызывает никаких сомнений, его практическая реализация остается в нашей стране крайне неудовлетворительной: распространенность грудного вскармливания в России составляет в среднем среди детей в возрасте 3 месяцев около 30 %, прогрессивно снижаясь с возрастом детей. При анализе основных причин крайне неудовлетворительной распространенности грудного вскармливания в России обращает внимание то, что подавляющее большинство женщин в период беременности планируют кормить детей грудью, и в первые дни после родов более 90% матерей действительно начинают кормить ребенка грудью.

Распространенность грудного вскармливания снижается в конце 1-го месяца жизни младенцев и прогрессивно уменьшается на 2-3-м месяце жизни. Основными причинами этого служат отсутствие у женщин доминанты лактации, которая должна вырабатываться у них в ходе беременности; неправильное отношение к грудному вскармливанию врачей-педиатров и других медицинских работников, которые при первых же жалобах матери на нехватку молока (как правило, кажущуюся) рекомендуют вводить докорм молочными смесями в качестве профилактики гипотрофии.

Женское молоко является естественным биологическим продук­том, который вырабатывается молочными железами матери для обеспечения роста и развития ребенка в раннем возрасте. Этот процесс называется лактацией.

Естественное вскармливание способствует формированию пищевого поведения и метаболического стереотипа.

Основные направления влияния естественного вскармливания на развитие ребенка:

• Собственно пищевое обеспечение.
• Иммунологическая защита (специфическая и неспецифическая).
• Регуляторная функция (материнское молоко является биологически активным продуктом, управляющим ростом, развитием и тканевой дифференцировкой ребенка).
• Эмоциональный и поведенческий фактор.

Материнское молоко является уникальным оптимально сбалансированным продуктом питания, который отвечает индивидуальным потребностям своего ребенка. Причем состав нутриентов женского молока меняется на протяжении лактации, приспосабливаясь к из­меняющимся в процессе роста потребностям ребенка. Так осущест­вляется пищевое обеспечение растущего ребенка.

Естественное вскармли­вание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нерв­ной системы ребенка и его психическую деятельность. Отмечено, что дети, которые вскармлива­лись материнским молоком, отличаются хорошим физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и доброжелательны в сравнении с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии становятся внимательными и заботливыми родителями.

Грудное вскармливание положительно влияет и на материнский орга­низм. Так, прикладывание ребенка к груди матери сразу же после рож­дения стимулирует выделение в ее организме гормона окситоцина, кото­рый способствует отделению плаценты, более быстрому сокращению матки и, таким образом, уменьшает риск послеродовых кровотечений, а также стимулирует выработку пролактина, участвующего в становлении лактационной функции.

Сразу же после рождения здоровый младенец инстинктивно ищет пищу. Впервые несколько часов жизни вне чрева матери ребенок оживлен, активен и готов к кормлению, поэтому в идеале грудное вскармливание следует начинать в течение первого часа. В родильном доме с целью становления достаточной и длительной лак­тации здоровый новорожденный ребенок должен прикладываться к гру­ди матери в первые 30 минут после неосложненных родов, а затем нахо­диться с ней в одной палате для осуществления свободного вскармлива­ния по требованию ребенка. Следует поощрять матерей к тому, чтобы они как можно чаще находились со своими детьми в контакте “кожа к коже” и помогать им в этом в первые дни после родов, при этом мать и ребенок должны размещаться вместе в одной палате. Ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания" или вскармливание по "требованию ребенка",под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может требовать от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормления обычно снижается до 7-8 раз, а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются, от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.

1. Задания для уяснения темы занятия (тесты, задачи).