Развитие анатомо-морфологического и этиологического направления в изучении слабоумия

Можно указать на большое число работ, посвященных изучению этиологии и анатомо-морфологии слабоумия. Но наибольший след в развитии этого учения во второй половине XIX — начале XX века оставили психиатры В. Гризингер, В. Айрленд, Б. Морель, Д. Бурневиль, В. Вейганд, Э. Крепелин.

Интересно отметить, что сами исследователи этиологии, патологической анатомии и морфологии слабоумия всегда осознавали сложность подобных исследований, ощущали недостаточность знаний, понимали несовершенство используемых ими методов.

В основном все исследователи этого направления сходились на том, что как бы многочисленны ни были причины слабоумия, их можно объединить в 3 группы.

К первой группе относятся причины, действующие до рождения ребенка, ко второй — во время рождения, а в третью группу объединяются причины, действующие после рождения ребенка.

1) К причинам первой группы относятся различные случаи неблагоприятной наследственности, неблагоприятные моменты в период зачатия и беременности, физическое состояние и возраст родителей и т. п.

2) К причинам второй группы относятся преждевременные роды, продолжительные и неправильные роды, наложение щипцов, асфиксия.

3) Причины третьей группы в основном носят соматический характер. Это болезни внутренних органов, нервной и эндокринной системы.

Все исследователи этого направления исходят из того, что в основе каждого психического расстройства лежат материальные изменения тех или иных органов. Одним из первых начало исследованию анатомо-морфологических изменений мозга идиотов положил немецкий врач Вильгельм Гризингер (1817—1868).

Одна из ранних попыток дать классификацию слабоумия по анатомо-морфологическим и этиологическим признакам принадлежит английскому психиатру Вильяму Айрленду (1832—1909).

Айрленд различает следующие группы идиотии в зависимости от тех материальных расстройств, которые лежат в их основе:

1) генетический идиотизм (врожденный идиотизм). Сюда он относит все случаи идиотии, которые не могут быть точно объяснены. Это главным образом наследственные формы идиотии;

2) микроцефалический идиотизм;

3) экламптический идиотизм. Идиотизм, вызванный припадками, отличающимися от эпилептических тем, что они быстро следуют один за другим, а затем прекращаются, но оставляют изменения в структуре мозга;

4) эпилептический идиотизм, который вызывается последствиями эпилептических припадков;

5) гидроцефалический идиотизм (следствие водянки мозга);

6) паралитический идиотизм;

7) кретинизм (Айрленд считает кретинизм одной из форм идиотии);

8) травматический идиотизм;

9) воспалительный идиотизм вследствие различных заболеваний мозга;

10) идиотизм вследствие лишения органов чувств; зрения и слуха.

Эта классификация причин слабоумия получила признание психиатров и до конца XIX века была исходной для других вариантов классификации.

Айрленд делает попытку указать те социальные факторы, которые в той или иной степени влияют на возникновение слабоумия. В этом вопросе Айрленд полностью разделяет курьезную точку зрения Эдуарда Сегена, высказанную им в лекции, читанной в Нью-Йоркском обществе врачей. Айрленд, как и Сеген, утверждал, что социальной причиной слабоумия является эмансипация женщин.

Точка зрения психиатров на прямую связь между функциональными и органическими расстройствами мозга была особенно ясно сформулирована на Парижском конгрессе психиатров в 1900 году.

На этом конгрессе русский психиатр профессор И.П. Мержеевский заявил, что анатомо-патологическая классификация слабоумия должна занять первое место среди других классификаций, так как она базируется на точном анализе строения нервной ткани и ее элементов и на точных эмбриологических данных.

На том же конгрессе французский психиатр Д. Бурневиль (1840—1909) представил свою анатомо-патологическую классификацию слабоумия. Он говорит о семи формах идиотии, которые обусловлены разными факторами: 1) хроническим менингитом; 2) хроническим менингоэнцефалитом; 3) остановкой в развитии мозговых извилин и поражением нервных клеток; 4) различными склерозами; 5) гидроцефалией; 6) остановкой развития мозга; 7) микроцефалией.

Некоторые исследователи значительно упрощают, вульгаризируют связь между анатомо-морфологическими нарушениями мозга и степенью слабоумия. Так, немецкий психиатр К. Гаммерберг (1865—1893) классифицирует умственно отсталых в зависимости от уровня развития мозга; при этом он механически соотносит уровень психического развития слабоумного с определенным возрастом нормального ребенка. С его точки зрения, при самой глубокой идиотии большая часть мозговой коры останавливается в своем развитии на том уровне, который соответствует последнему периоду эмбриональной жизни. В этом случае субъект не способен ни к какому психическому развитию. По мнению Гаммерберга, при умственной слабости глубокой степени мозг в своем развитии не превосходит уровня развития мозга нормального ребенка раннего возраста. В этом случае развитие ребенка не превосходит развития пятилетнего ребенка. При легких формах умственной отсталости психическое развитие будет соответствовать шести-двенадцатилетиему нормальному ребенку. При такой отсталости мозг отличается лишь меньшим количеством нервных клеток.

Особое направление во взглядах на этиологию слабоумия создал французский психиатр Бенедикт Морель (1809—1872). Он положил начало учения о дегенерациях — вырождении.

Морель видел этиологию слабоумия в наследственных факторах. Умственную отсталость он рассматривал как определенную ступень прогрессирующего вырождения, присущую четвертому поколению вырождающейся семьи.

Под вырождением Морель понимает скопление вредных влияний в течение ряда поколений. Эти отрицательные влияния от поколения к поколению все более усиливаются, наращиваются. На четвертой стадии накопления этих вредностей возникает идиотия. К этим вредностям Морель относит сифилис, алкоголь, туберкулез и пр.

Морель признает, что наличие тенденции к вырождению выражается во внешних признаках: неправильности носа, губ, глаз и т. д.

Учение о дегенерациях оказало большое влияние на развитие учения о слабоумии и получило развитие в трудах многих психиатров.

Наиболее четкое определение дегенерации дал в 1900 году французский психиатр Тюлье (Thulie). Он, как и Б. Морель, обозначает термином «дегенераты» всех умственно ненормальных субъектов.

Дегенерацию он определяет как «патологическое состояние субъекта, который сравнительно со своими непосредственными старшими родственниками, значительно ослаблен в своей способности противодействовать психофизическим факторам и только в неполной мере проявляет в борьбе за существование свои природные данные. Это ослабление, проявляющееся постоянными симптомами, является прогрессирующим, без промежуточных регенераций; в конце концов получается полное уничтожение данного рода».

К высшим дегенератам Тюлье относит таких субъектов, «которые, несмотря на более или менее выраженные психофизические дефекты и дисгармонии в своих способностях, делающие их не в полной мере способными участвовать в борьбе за существование или полностью приспособиться к окружающей среде, все же сохраняют все функции интеллекта».

Тюлье отмечает, что у этих «высших дегенератов» с самого раннего детства наблюдаются аномалии в чувствах, характере или интеллекте. У них наблюдаются беспричинные припадки гнева или большая инертность. Их речь запаздывает в своем развитии. У «высших дегенератов» часто наблюдаются беспричинные страхи, немотивированные симпатии и антипатии. Постепенно состояние этих субъектов все более ухудшается, поведение их становится аморальным и социально опасным. Среди «высших дегенератов» Тюлье различает ослабленных, интеллектуально неуравновешенных и впечатлительных.

И интеллектуально неуравновешенные субъекты и субъекты впечатлительные характеризуются такими признаками, которые никак не выражают своеобразия их интеллектуального развития.

С одной стороны, Тюлье отмечает, что умственные способности тех и других субъектов мало затронуты, а с другой — указывает на то, что у них крайне бедны представления, понятия, грубо нарушена логика; кроме того, он говорит о том, что у них имеется множество других интеллектуальных расстройств.

При характеристике дегенератов во всех случаях на первый план выдвигается недостаточность аффективного компонента мышления.

Таким образом, все эти характеристики дегенератов не создают ни клинического, ни психолого-педагогического образа аномального ребенка.

Французский психиатр Маньян (Magnan) в своих клинических лекциях об умственных болезнях (1897) по примеру Мореля всех умственно отсталых считает дегенератами или неуравновешенными и принимает классификацию наполовину этиологическую, наполовину анатомо-физиологическую:

1. Неуравновешенные в отношении интеллекта.

Сюда Маньян относит идиотов, которых в свою очередь подразделяет на идиотов с нарушениями преимущественно спинного мозга и идиотов с нарушениями головного мозга. К данной группе неуравновешенных, кроме идиотов, он относит слабоумных, которых подразделяет на дебилов, отсталых и имбецилов.

Для обозначения самых легких форм интеллектуальной неуравновешенности он пользуется термином «высшие дегенераты».

2. Неуравновешенные в отношении чувств.

К ним Маньян относит крайне подвижных субъектов, которых, кроме того, называет еще морально безумными.

3. Импульсивные, у которых главным образом нарушена воля.

Совершенно очевидно, насколько данная классификация дезорганизует представление о слабоумии. Отдельные компоненты психической жизни человека оторваны друг от друга, облик слабоумного потерял свои основные признаки.

Учение о дегенерациях в какой-то степени лишило специфики понятие «слабоумие». Симптом интеллектуальной недостаточности перестал играть определяющую роль в характеристике слабоумия. Понятие «дегенерат» распространяется на множество различных состояний: на детей с недостатками интеллектуального развития и детей одаренных, но с патологией характера (бродяжничество, воровство, лживость, жестокость и т. д.). В связи с этим учение о дегенерациях в целом нельзя признать продуктивным в общей эволюции учения о слабоумии.

Вершиной анатомо-морфологического и этиологического направлений в развитии учения о слабоумии начала XX века является учение немецкого психиатра Эмиля Крепелина (1856— 1926). Он первый объединил (1915) все формы слабоумия в одну группу под общим названием «задержка психического развития» и ввел термин «олигофрения» (от греч. «малоумие») для обозначения этой группы врожденных болезненных состояний. Этиологию этих состояний Крепелин видит в наследственном вырождении или повреждении зародыша, а также в болезненных процессах, которым подвергся мозг в эмбриональном периоде развития. Крепелин отдает отчет в том, что современная ему медицина еще мало знает о природе этих состояний.

Он придерживался традиционной классификации олигофрении по степени дефекта: идиотия, имбецильность, дебильность. Хотя Крепелин правильно понимает, что слабоумие — это не просто отставание от нормального развития, а своеобразное, патологическое развитие, он отдает дань психологическим концепциям своего времени и ошибочно считает, что критерием той или другой степени дефекта служит сравнение этого развития с возрастными ступенями нормальных детей.

Исходя из этих позиции, Крепелин безосновательно приравнивает идиотию к состоянию нормального ребенка от 1 года до 6 лет, имбецильность — состоянию до 14-летнего возраста, дебильность — возрасту 14—18 лет. При этом он считает, что эти степени отставания могут быть более точно установлены по методу Бинэ и Симона.

В качестве самостоятельных форм олигофрений Крепелин выделяет монголизм и инфантилизм.

Учение Крепелина дало толчок для последующих исследований слабоумия как формы врожденной задержки психического развития.

Бельгийский психиатр Жан Демор в своей классификации слабоумия по этиологическому признаку впервые четко отграничил причины отсталости, связанные с патологическими нарушениями организма ребенка, от причин внешних, зависящих от условий 'воспитания ребёнка. Основным же критерием аномалии Жан Демор считает критерий педагогический, т. е. способность учиться и воспитываться в обычных условиях.

«Ненормальными, — пишет Ж. Демор, — мы называем тех многочисленных детей, которые обнаруживают различные аномалии нервной системы и вследствие этого не подлежат обычным методам воспитания». И далее: «Отсталыми называются такие дети, которые вследствие психической слабости или аномалии не могут воспитываться обычными способами. Их психическая слабость и аномалии являются следствием прирожденной болезни, или позднейшего заболевания, или вредного влияния общих условий жизни на развитие индивидуума».

Жан Демор разделяет отсталых детей до этиологии на детей медицински и педагогически отсталых.

К медицински отсталым он относит тех, чье отставание в развитии связано с патологическими факторами, с вредностями, перенесенными ребенком в утробном периоде или раннем детстве. К отсталым в педагогическом отношении он относит тех, которые в раннем детстве не получили должного воспитания в семье, или перенесли в детстве какие-либо болезни, или стали жертвами плохих методов воспитания в школе.

Педагогически отсталых детей Демор разделяет на пассивных и непослушных.

Детей, отсталых в медицинском отношении, он разделяет на идиотов первой, второй и третьей степени.

Идиотов первой степени он также именует нравственными дегенератами или слабоумными. Эти субъекты довольно значительно развиты умственно, но у них грубо нарушена волевая сфера. Их поведение антисоциально.

У идиотов второй степени умственная сфера поражена довольно значительно. Психическая деятельность у них элементарна и однообразна. Внимание поверхностное. Вследствие безынициативности, пассивности они в социальном отношении безопасны.

К идиотам третьей степени Ж. Демор относит субъектов с сильно выраженными нарушениями психической жизни. У них отсутствуют воля, внимание и все другие психические функции.

Таким образом, мы видим, что в группу медицински отсталых Ж. Демор относит лиц с достаточно грубыми нарушениями в интеллектуальной и аффективной деятельности, а для обозначения форм отсталости пользуется весьма упрощенной терминологией. Все степени слабоумия обозначаются одним термином — «идиотия».

Распространение понятия «отсталость» па детей с так называемой педагогической запущенностью привело к тому, что в Брюсселе количество умственно ненормальных детей в 1903 году исчислялось 12—18% от общего числа детей школьного возраста, в то время как в других странах, где диагноз «умственная отсталость» ставился только при наличии клинических показателей, к умственно отсталым относили не более 2%.

Наиболее глубоко исследовал слабоумие в начале XX века русский психиатр Г. Я. Трошин.

В своих взглядах на слабоумие Г.Я. Трошин исходил из того, что законы развития нормального и ненормального ребенка одни и те же. Но «в то время, как нормальные дети в сравнительно короткий срок проходят все стадии филогенетического развития, эволюция ненормальных детей идет крайне медленно и притом они проходят не все стадии филогенетического развития, а лишь некоторые, только низшие, не доходя до высших; смотря по стадии, на которой остановилось развитие, можно различать три главнейшие степени патологического недоразвития: идиотизм, имбецильность (слабоумие) и отсталость».

Г.Я. Трошин признает психологию отсталых лишенной динамики. Она представляется ему чрезвычайно статичной, однообразной, застывшей.

Г. Я. Трошин подверг анализу состояние классификаций слабоумия и систематизировал все признаки, которыми предшествовавшие исследователи характеризуют основные степени слабоумия. Основываясь на том опыте, который был накоплен наукой в области детской ненормальности, он рекомендует свою классификацию ненормальных. Эта классификация должна, по его мнению, преследовать практические цели, помогать диагностировать детскую ненормальность и дифференцировать помощь этим детям.

Г. Я. Трошин разделяет ненормальных детей на три группы:

1) группа психического недоразвития;

2) группа детских неврозов и психозов;

3) группа симптоматической ненормальности.

Все формы слабоумия Г. Я. Трошин, как и Крепелин, по существу относит к 1-й группе — группе психического недоразвития. Сюда он включает следующие формы психического недоразвития:

1) анэнцефалы — безголовые уроды, нежизненноспособные;

2) абсолютный идиотизм;

3) идиотизм типичный;

4) переходные степени от идиотизма к слабоумию;

5) слабоумие, или имбецильность;

6) отсталость.

Классификация Г.Я. Трошина отграничивает формы психического недоразвития от детских неврозов и психозов и от тех форм ненормальности, которые являются следствием соматической ослабленности ребенка или неблагоприятных условий жизни и воспитания. Ведь смешение всех этих форм и состояний было основным и типичным пороком в учении о слабоумии ряда психиатров начала XX века.

Четкое же отграничение Трошиным слабоумия от других состояний обеспечило углубленное изучение своеобразия интеллектуального и эмоционального развития слабоумных. Сам Трошин показал лучший образец подобных исследований.