Ультразвуковая биометрия органов и

СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Эхография в реальном времени становится одним из ведущих методов диагностики заболеваний паренхиматозных и полых органов, магистральных сосудов и мягких тканей брюшной полости и забрюшинного пространства. Дифференциация нормы от патологического состояния базируется в основном на изучении 4 акустических характеристик: 1) линейных и объемных величин; 2) эхоструктуры; 3) отражательной способности всей массы органа - эхогенности или его части; 4) функциональных показателей.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ И ВОЗМОЖНОСТИ СОЧЕТАНИЯ УЗИ С ДРУГИМИ ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ.

Газообразные вещества практически не проводят ультразвуковых волн в используемых для диагностики частотах, поэтому при исследовании внутренних органов воздух создает помехи в виде акустических теней. В не меньшей степени прохождению ультразвука препятствует бариевая взвесь. По этой причине подготовка к ультразвуковому исследованию органов брюшной полости и забрюшинного пространства направлена на максимальное уменьшение количества газов, содержащихся в желудочно-кишечном тракте, и освобождение его от остатков бариевой взвеси после предшествовавших рентгенологических исследований. С этой целью в комплекс подготовительных мероприятий к УЗИ должно быть включено проведение очистительной клизмы (не ранее чем за сутки до исследования). За день до исследования из пищи желательно исключить молоко, черный хлеб, фрукты и овощи в свежем виде, фруктовые соки. Лицам, страдающим метеоризмом, такая диета устанавливается на 3 дня и рекомендуется прием ферментных препаратов - фестала, панзинорма или адсорбентов (активированный уголь, эспумезан, настой ромашки).

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и поджелудочной железы проводится натощак, поскольку при этом создаются оптимальные условия для визуализации указанных органов. Строго говоря, это требование не может быть признано необходимым для исследования остальных рассматриваемых здесь органов и систем. Однако, учитывая возможность изменения целей УЗИ в его ходе (что нередко случается), мы рекомендуем распространение правила предварительного воздержания от приема пищи в течение 8 часов и воды в течение 3 часов перед исследованием на все представленные стандартизированные методики.

Для максимальной интенсификации обследования многие диагностические исследования приходится сочетать, проводя их нередко в один день. При составлении плана обследования необходимо иметь в виду, что проведение УЗИ сразу же после некоторых манипуляций снижает его информативность. Приводим рекомендуемые сроки проведения ультразвукового исследования после некоторых диагностических процедур.

Фиброгастроскопия - 1 сут.

Фиброколоноскопия -1 сут.

Бариевая клизма - 1 сут.

Рентгенологическое исследование желудка - 2 сут.

Лапароскопия - 3 сут.

Наложение пневмоперитонеума - 5 сут.

Наложение пневморетроперитонеума - 5 сут.

Лапаротомия - 5 сут.

Рентгенологические исследования, не связанные с введением в организм воздуха и бариевой взвеси (холецистография, внутривенная холеграфия, экскреторная урография, компьютерная томография и т.д.) не препятствуют проведению УЗИ и могут сочетаться с ним.

Меры по предварительной подготовке желудочно-кишечного тракта не могут считаться обязательными в ургентных ситуациях.

Паренхиматозные органы.

Печень. При биометрии печени в сагитальной плоскости определяют переднезадний и краниокаудальный размеры правой и левой долей по срединно-ключичной и срединной линиям, т.е. их толщину и высоту. Длину печени и ее долей определяют в поперечной плоскости. Кроме того, измеряют величину углов, образованных передней и вентральной поверхностями органа. Г.П.Сидорова и В.Н.Демидов считают, что в норме передний край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см по срединно-ключичной и не более чем на 6 см по срединной Линии. Переднезадний размер правой доли печени по срединно-ключичной линии колеблется в среднем от 8,1 до 10,6 см. Установлена прямая зависимость его от возраста и роста обследованных лиц, при этом верхний предел нормы - 12-13,5 см. Толщина левой доли по срединной линии составляет от 5,0 до 6,0 см. Эти же авторы считают, что биометрия высоты обеих долей имеет большее значение в выявлении гепатомегалии при различных патологических состояниях (жировой инфильтрации, острых и хронических гепатитах и др.). Краниокаудальный размер правой доли печени в среднем составляет 10,5 ± 1,5 см (не превышает 15,0 см), левой доли - 8,3 ± 1,6 см (максимум 10,0 см).

Размеры хвостатой доли в норме: длина - 6,8 ± 0,38 см, толщина -1,5-2,0 см. Отношение толщины правой доли к левой в норме больше 1,3, хвостатой доли к толщине правой - 0,92, хвостатой к левой - 0,35. Гипертрофия хвостатой доли: длина - свыше 8 (10) см, толщина - свыше -3-3,5 см.

Л.К.Соколов и соавт. приводят дополнительные параметры нормальной печени: длина всего органа в поперечной плоскости равняется 17±0,23 см (14-19 см), а правой доли -13,8 ±0,17 см (11-15 см). В норме угол, образованный передней и вентральной поверхностями левой доли печени, не превышает 45 градусов, а правой - 75 градусов.

Отношение различных исследователей к биометрии печени с целью диагностики ее заболеваний неодинаково. Ряд авторов полагают, что определяемые количественные показатели чрезвычайно вариабельны, так как зависят от многих параметров обследуемых лиц: роста, пола, массы тела, региональных отличий в образе жизни, питании и т.д. Напротив, по мнению других авторов, гепатометрия имеет большое клиническое значение, например при дифференциальной диагностике вирусного и алкогольного гепатитов.

B.Gosink и соавт. считают, что увеличение передне-заднего размера правой доли печени до 14-15,5 см является убедительным признаком гепатомегалии, которая встречается в 75 случаев при морфологически подтвержденной жировой инфильтрации печени.

Отношение толщины правой доли к левой менее 1,3 - патологический признак, при заболеваниях печени этот показатель уменьшается до 0,4, при циррозах - до 0,38 ±0,07, без цирроза - 0,28 ± 0,06.

Л.К.Соколов и соавт. считают обязательной регистрацию данных гепатометрии в протоколе ультразвукового обследовании больных.

Поджелудочная железа. Для достоверной биометрии всех отделов поджелудочной железы важное значение имеет четкая визуализация ее контуров и идентификация органа относительно постоянных сосудистых ориентиров - магистральных забрюшинных сосудов и их ветвей (аорты, нижней полой вены, верхней брыжеечной артерии и вены). Определение количественных параметров железы имеет большое клиническое значение для диагностики многих ее заболеваний, хотя они вариабельны и определение размеров органа на фоне выраженной окружающей перипанкреатической клетчатки затруднено. В норме железа расположена на 5-6 см ниже мечевидного отростка, однако у пожилых и тучных больных может располагаться каудальнее. Несмотря на забрюшинную локализацию, у астеников железа определяется на расстоянии 2,6 см от передней брюшной стенки, у нормостеников - 3,7 ± 0,72 см (2,6 - 5,3 см), у гиперстеников - до 9,5 см. Большинство авторов считают, что переднезадний размер головки в норме может иметь размеры от 1,1 до 3,0 см и может достигать 3,2 см. Биометрию шейки и тела железы большинство авторов проводят на различных уровнях: над верхней брыжеечной веной или артерией, или между ними. В норме толщина шейки железы колеблется от 0,7 до 1,2 см, а тела - от 0,4 до 2,1 см и не превышает 2,5 см. В сагиттальной плоскости краниокаудальный размер тела железы составляет 3,0 ± 0,6 см. Измерение хвоста поджелудочной железы одни авторы проводят на уровне аорты, другие - без указания соответсвующих топографоанатомических ориентиров. Получены следующие результаты: переднезадний размер хвоста колеблется от 0,7 до 2,8 см, иногда до 3,5 см, краниокаудальный составляет 3,6 ± 1,2 см.

При эхографии поджелудочной железы здоровых лиц вирсунгов проток визуализируется в 50-86% наблюдений. Акустическое изображение протока различно: в виде тонкой эхонегативной полоски, располагающейся в середине или нижней трети паренхимы органа, или в виде 1 -2 параллельных линий с повышенной отражательной способностью. Большинство авторов считают, что проток лучше всего выявляется при эхографии в режиме реального времени. При этом чаще всего определяется один из фрагментов протока в области хвоста и тела. По мнению Л.К.Соколова и соавт., А.С.Топоркова, M.Ohto и соавт., переднезадний размер протока не превышает 0,8-1 мм. Однако большая часть авторов считают, что его размер не превосходит 1,5-3,0 мм. По мнению A.Hadidi, диаметр протока постепенно увеличивается в направлении от хвоста к головке органа. В области хвоста его размер составляет 1,6 мм (1-1,7 мм), тела - 2,1 мм (2,6-2,4 мм), головки - 3 мм (2,8-3,3 мм). Патологическим считается расширение протока свыше 2 мм, так как его размеры не зависят от возрастай массы тела обследованных лиц. Однако HJishi и соавт. считают, что увеличенным является проток, величина которого превышает 3 мм.

Селезенка. При биометрии селезенки определяются следующие параметры: во фронтальной плоскости - длину (расстояние от верхнего до нижнего концов) и толщину (расстояние от ворот до наружного края), в поперечной – ширину (расстояние от заднего до переднего края). По данным ряда авторов, длина селезенки не превышает 12,0 см (при колебаниях от 8,5 до 14 см), ширина не превышает 7,0 см (при колебаниях от 3,5 до 7,8 см): толщина – не превышает 5,0 см (при колебаниях от 2,7 до 5,4 см), площадь максимального продольного среза в сагиттальной плоскости сканирования не более 40-50 см.кв. H.Ishibishi и соавт. вычисляли селезеночный индекс у японцев путем умножения продольного диаметра на поперечный. В норме он составил 16±7 см. кв. Увеличение его свыше 20 куб.см. расценивается как ранний признаки спленомегалии (Sugiura et al., 1993).

При инфекционном мононуклеозе, сопровождающемся спленомегалией, индекс достигает 88±26 см.кв., при вирусном гепатите типа А - 37 ±5 см.кв., В - 45±25 см.кв., ни А, ни В - 33 ± 13 см.кв. Выявленные различия авторы используют в качестве дифференциально-диагностического теста непораженной печени и гепатомегалии при вирусных гепатитах и инфекционном мононуклеозе.

Почки. Ультразвуковая нефрометрия имеет большое клиническое значение, особенно для диагностики диффузных заболеваний почек, при динамическом контроле в процессе лечения и др. При биометрии измеряют продольный размер почек во фронтальной и косой проекции (вдоль края реберной дуги), определяют толщину и ширину органа в поперечной плоскости, измеряют ширину коркового и медуллярного слоев, их соотношение с площадью почечного синуса, определяют объем почки. По данным Игнашина Н.С., продольный размер почек составляет 10,0-12,0 см, ширина – 5,0-6,0 см, толщина - 3,5 – 4,5 см. У взрослых разница длины почек более 2,0 см является возможной патологией. Толщина коркового слоя паренхимы почек находится в пределах - 0,4-0,7 см., мозгового (почечных пирамид) – 0,7-1,2 см, суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет 1,2-2,0 см, в области полюсов почки – 2,0-2,5 см. Th.Brandt и соавт. выделяют следующие градации физиологической нормы и патологии: норма - 9-12,5 см, уменьшение - менее 9 см, увеличение - свыше 12,5 см.

Полые органы.

Желчный пузырь. Изучению ультразвуковых параметров желчного пузыря в норме и при различных заболеваниях посвящено большое количество публикаций. Проводят измерение длины желчного пузыря от его дна до шейки в продольной, косой проекции, в плоскости, расположенной перпендикулярно первой, определяют ширину и высоту, а также толщину стенок. Функциональную холецистограмметрию осуществляют путем вычисления объема пузыря по формулам натощак и после применения различных желчегонных веществ и фармакологических препаратов. Возникающие при биометрии желчного пузыря ошибки в основном обусловлены акустическим искажением изображения его стенок, недостаточным заполнением желчью или частичным сокращением в момент обследования, особенно у больных острым гепатитом. В норме заполненный эхопрозрачной желчью пузырь имеет стенку толщиной 1-2 мм, при сокращении происходит его увеличение до 3-5 мм или даже до 1 см. Большинство авторов считают, что в норме толщина стенки пузыря не должна превышать 3 мм. В области шейки толщина стенки увеличивается до 4-5 мм. Длина желчного пузыря в норме колеблется от 7 до 10 см, ширина – от З до 5 см. Объем желчного пузыря колеблется от 8 до 42 мл, иногда достигает 100-160 мл. При планиметрическом исследовании площадь пузыря составляет 8-12 см. кв. После приема желчегонного завтрака у здоровых лиц наблюдается уменьшение объема желчного пузыря на 46–65% (Theobald et all). Утолщение стенки пузыря не является патогномоничным симптомом острого или хронического холецистита. Оно встречается у больных с дискинезиями желчновыводящей системы, при циррозах печени, чаще алкогольной этиологии, острых вирусных и хронических гепатитах, гипоальбуминемиях, хронической сердечной или почечной недостаточности. Патологически утолщенной считается стенка, размеры которой превышают 4-5 мм. F.Tsujimoto и соавт. используют показатель толшины стенки для дифференциации асцитов, обусловленных опухолевым процессом и циррозами печени. При последних происходит резкое утолщение и уплотнение стенки, а также появляется ее многослойность за счет отека подслизистого слоя. Установлена также прямая корреляция между степенью альбуминемии и размерами стенки пузыря. Декомпенсированное нарушение оттока желчи приводит к удлинению пузыря до 13 см и более и расширению до 5 см и более. При этом изменение параметров пузыря в поперечной плоскости более точно отражает степень внутрипузырной гипертензии. Несомненный признак водянки - ширина пузыря свыше 5 см.

Желчевыводящие протоки. По мнению ряда исследователей, внутрипеченочные (сегментарные и субсегментарные) протоки в норме не визуализируются. Однако B.Bressler и соавт. полагают, что при эхографии в реальном времени на аппаратах с высокой разрешающей способностью они определяются в виде тонких, эхонегативных полосок вдоль сегментарных ветвей воротной вены и их размер составляет около 1 мм. Авторы подчеркивают, что в норме их величина не должна превышать 40% от диаметра соответствующего сосуда. Если определяемые при эхографии размеры превышают указанные пределы, то это соответствует начальным признакам желчной гипертензии. Правый и левый долевые протоки отчетливо визуализируются на расстоянии 3-2 см от ворот печени или вдоль основных ветвей воротной вены. В норме их диаметр не превышает 2-3 мм. По данным G.Simeone и соавт., диаметр протоков может достигать 4-5 мм. Тщательная биометрия главного желчного протока имеет большое диагностическое значение. Большинство авторов проводят однократное измерение переднезаднего размера протока, чаще всего на расстоянии 4-6 см от ворот печени. Некоторые исследователи считают необходимым выполнение биометрии в нескольких точках: в области ворот печени (супрапанкреатическая часть протока), в области 12-перстной кишки (ретродуоденальная) и области головки поджелудочной железы (интрапанкреатическая), так как диаметр протока неодинаков и увеличивается по мере приближения к головке поджелудочной железы. При этом некоторые исследователи считают, что истинным размером желчного протока является его внутренний диаметр, т.е. величина эхонегативной зоны, без учета толщины стенок и окружающей фиброзно-жировой клетчатки. E.Chau и соавт. рекомендуют раздельную биометрию следующих параметров: толщины передней стенки протока, общего размера задней стенки протока и передней стенки воротной вены, толщины задней стенки вены, внутреннего диаметра холедоха. В норме эти показатели составляют соотвественно 1-3, 1-3, 1-3, 1-4 мм (максимум 5 мм). Следует отметить важность исследования, проведенного V.Raptopoulos и соавт., которые установили, что в норме диаметр главного желчного протока в течение суток практически не изменяется и не зависит от физической активности печени и желудочно-кишечного тракта (прием пищи, паузы между ними и др.). Большинство авторов считают, что в норме переднезадний диаметр главного желчного протока не превышает 4-5 мм. В то же время ряд авторов полагают, что верхняя граница нормы может достигать 7-8 мм. Считают, что следует выделять 3 градации размеров желчного протока: норма – до 5 мм,возможноерасширение - 6-7 мм, патологическое расширение-8 мм и более. По мнению G.Kaude, диаметр протока зависит от возраста обследуемых: у лиц моложе 30 лет его размеры не должны превышать 7 мм, у лиц старше 30 лет они колеблются от 7 до 10 мм. В связи с этим целесообразно проведение функциональных исследований, если размеры протока превышают 7-8 мм. В норме после приема желчегонных препаратов величина протока уменьшается на 2-3 мм; при наличии патологических изменений, препятствующих оттоку желчи (стриктура, конкременты, атония и др.), происходит его дальнейшее расширение. Некоторые авторы, не определяя границ общего желчного протока в норме, считают, что его размер свыше 7 мм является патологическим и при этом требуется дополнительное рентгенорадионуклидное обследование.

Желудок. Толщина стенки желудка в норме неодинакова и составляете области кардиального отдела 2-3 мм, в антральном отделе 3-4 мм. О.Н.Минушкин и соавт., H.Worlicek и соавт. считают, что эти параметры могут достигать больших величин - в области тела 4-6 мм, в антральном отделе 6-8 мм. В связи с этим патологически утолщенной считается стенка желудка, размер которой превышает 8 мм.

Тонкая кишка, толстая кишка и червеобразный отросток. Толщина стенки тонкой и толстой кишки в ультразвуковом изображении одинакова и составляет в среднем 2-3 мм, при сокращении она увеличивается до 4-5 мм. Воспалительные и опухолевые процессы приводят к значительному утолщению стенки кишки. Так, при болезни Крона она увеличивается до 9 мм, при неспецифическом язвенном колите - до 1 см и более. Авторы подчеркивают важность измерения диаметра стенки кишки для дифференциации стадии воспалительных изменений: при рецидиве он увеличивается, при ремиссии - не отличается от нормального. При трансректальном сканировании прямой кишки визуализируются все 4 анатомических слоя, толщина которых, включая серозную оболочку, колеблется от 2,4 до 8 мм.

C.Pyelert полагает, что в норме червеобразный отросток не визуализируется и становится видимым только при воспалении за счет циркулярного утолщения стенки и отека подслизистого слоя - симптом «кокарды», описанный H.Lutz. Однако его биометрия имеет определенное диагностическое значение: при аппендиците диаметр отростка не превышает 9 мм, а размер терминального отдела подвздошной кишки при туберкулезном или неспецифическом воспалении -12-25 мм, что позволяет дифференцировать эти анатомические структуры правой подвздошной области между собой.