Научно - педагогического эксперимента

Для студентов обучающихся по программе

Кредит № 4

Тема № 1.5

Дисциплина: «Нейрохирургия»

Специальность: «Лечебное дело»

Кафедра: Кафедра неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики и восточной медицины.

Уровень обучения: магистрат, курс V.

Составитель: доц., к.м.н. Н.С. Турсунов

Караганда 2004.

Утверждена на заседании кафедры

Протокол №___________

От «____»_____________200___г.

Зав. кафедрой профессор ____________________ М.Г. Абдарахманова

Рецинзенты:

Зав. Кафедрой общей хирургии

к.м.н., доцент Абеув М.Е.

Главный нейро хирург МЗ РК

Зав. Кафедрой нерохирургии АГИУВ

д.м.н., профессор Акшуланов С.К.

Цель лекции: ознакомить студентов с одной из вертреброгенных патологий, требующей оперативного вмешательства, с его клиническими вариантами, принципами диагностики и хирургического лечения.

План лекции:

1. Определение остеохондроза позвоночника.

2. Этиология

3. Патогенез

4. Патоморфология

5. Клиника при поражении шейного отдела позвоночника

6. Клиника при поражении грудного отдела позвоночника

7. Клиника при поражении пояснично-крестцового отдела позвоночника

8. Диагностика

9. Диферинциальная диагностика

10. Принципы хирургического лечения

Проявления остеохондроза грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Остеохондроз -это локальный дистрофический процесс, начинающийся в межпозвоночном диске и распространяющийся на прилежащие к нему костные элементы тел позвонков.

В качестве этиологических факторов остеохондроза позвоночника выдвигаются различные причины: микротравмы, эндокринные факторы и нарушения обмена, инфекции и интоксикации. Но наибольшее признание получила инволютивная теория, объясняющая различные проявления остеохондроза старением и изношенностью позвоночника.

Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра фибринозного кольца и хрящевых гиалиновых пластинок. Nucleus pulposus- пульпозное мякотное ядро, содержащее остатки спинной хорды зародыша, представляет собой желатинообразную массу, состоящую из хрящевых и соединительнотканных клеток и войлокообразно переплетающихся набухших сединительнотканных волокон. Это ядро помещается в толще межпозвоночного диска, в полости, содержащей незначительное количество синовиальной жидкости. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположенных концентрически, наподобие слоев луковицы. Хрящевая гиалиновая пластинка соединяет тело позвонка и межпозвонковый диск. У взрослых она очень прочно соединена с диском и относительно легко отделяется от поверхности позвонка, что позволяет считать ее составной частью диска. Межпозвоночные диски, составляющие в сумме около одной четверти длины позвоночника, играют большую роль в его биомеханике. Они выполняют роль связок и своеобразных суставов, а также являются буферами, смягчающими сотрясение позвоночника. Большое значение в этом имеет пульпозное ядро, обладающее высокой степенью гидрофильности, содержание воды в нем достигает у взрослых 83%, что значительно превышает гидрофильность других тканей человеческого тела. Благо даря высокой степени гидратации пульпозное ядро, которое всегда находится под известным давлением в толще окружающего его фиброзного кольца, обладает большой эластичностью и лишь меняет форму свою и фиброзного кольца. При нагрузке на диск и уплошении ядра растягиваются волокна фиброзного кольца, образуя при этом, особенно в задних отделах, выпячивание, а после прекращения сжатия кольцо принимает первоначальную форму. Однако с годами появляются признаки дегенерации межпозвоночных хрящей.Это можно уже отметить к 30 годам, но к 50-60-му десятилетию жизни эти признаки усугубляются. В процессе дистрофии диск теряет влагу, ядро высыхает и распадается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо теряет эластичность, размягчается и истончается; в диске появляются трещины, разрывы и щели, испещряющие его в разных направлениях. В ряде случаев он заходит настолько далеко, что небольшая травма может привести к разрыву волокон фиброзного кольца и проникновению пульпозного ядра в него или через него под продольную связку. В связи с тем, что задняя продольная связка менее прочна, чем передняя, выпячивание хряща происходит чаще всего кзади по средней линии или дорсолатерально. Если имеется лишь выбухание межпозвоночного диска в позвоночный канал, без разрывов фиброзного кольца, то это обозначается термином "протрузия диска".Если есть разрыв фиброзного кольца и выхождение через него (в позвоночный канал) пульпозного ядра, а иногда и сегмента фиброзного кольца, то это обозначает "грыжу (пролапс) диска".

Компрессия спинного мозга и его корешков, в основе которой лежит патология межпозвонковых дисков, формируется 2 путями: 1-это остро возникающая компрессия в результате протрузии диска, которая происходит под влиянием нагрузки на позвоночник в условиях недостаточности как самого позвоночника с его связочно-суставным аппаратом, так и непосредственно дисков. Она сопровождается четкой клинической картиной компрессии нервных образований позвоночного канала с выраженным болевым синдромом, четкой топикой компрессии, сначала повышением, а затем снижением рефлексов конечностей, нарастающей слабостью в них и нередко нарушением функций тазовых органов. 2-это длительное развитие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, межпозвонковых дисках, связках, мышцах и суставах позвонков. Процесс сопровождается болями в спине, иррадирующими в конечности, постепенно нарастающей слабостью в них по миелопатическому типу. Выраженность способностью расширяться. Оно выполняет роль оси, вокруг которой происходят движения позвоночника, причем эта ось не фиксирована, а меняет свое положение в зависимости от направления давления. Эластическое ядро, обладая свойствами жидкости (несжимаемость), при сдавлении не изменяет объем, акомпрессии во многом зависит от размеров позвоночного канала.

При стенозировании канала патологическая симптоматика выражена значительнее, и достаточно порой небольшой нагрузки на межпозвонковые диски с дегенеративно измененными пульпозным ядром и хрящом, чтобы произошла протрузия и развился компрессионный синдром.

Все эти заболевания имеют характерные клинические симптомы, свойственное им течение, возникновение в определенном возрастном периоде и диагностируются совокупностью клинических, лабораторных и специфических для каждого процесса рентгенологических признаков.

Шейно-плечевые болевые синдромы. Наиболее частой причиной болевых синдромов на шейном, грудном и поясничном уровнях является патология позвоночника, среди которой основное место, по общему признанию, отводится межпозвоночному остеохондрозу. Клинические неврологические проявления при остеохондрозе позвоночника доминируют в структуре неврологической заболеваемости. Их удельный вес относительно разных контингентов больных составляет 48-89,5%. По принятой в настоящее время классификации заболеваний периферической нервной системы (Антонов И. П., 1987), неврологические вертеброгенные поражения подразделяются на корешковые, корешково-сосудистые и рефлекторные. Патоморфологическим субстратом для них являются изменения в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), к которым относятся внутридисковая дистрофия, нестабильность, грыжа диска, артрозы межпозвоночных, позвонково-реберных и унко-вертебральных суставов, сужение межпозвоночного отверстия и позвоночного канала.

Корешковые синдромы возникают вследствие сдавления, натяжения или деформации корешка, характеризуются стреляющими (непостоянными) болями, парестезиями и симп- томами выпадения в двигательной, рефлекторной и чувствительной сферах в зоне иннервации данного корешка. При одновременном развитии остеохондроза с атеросклерозом или гипертонической болезнью могут поражаться корешковые артерии, что ведет к возникновению радикулоишемии, для которой наиболее характерны двигательные нарушения в зоне пораженных корешков.

Основной механизм рефлекторных синдромов, которые встречаются значительно чаще корешковых, особенно на шейном уровне, обусловлен ирритацией (возбуждением) рецепторов синувертебрального симпатического нерва в пораженных дисках и в костносвязочном аппарате позвоночника. Синувертебральный нерв, кроме того, обеспечивает вегетативную иннервацию внутренних органов, имеет многочисленные анастомозы с симпатическими ганглиями шеи (верхний шейный, звездчатый), с черепными нервами (тройничный, блуждающий, языкоглоточный). В связи с наличием постоянной патологической импульсации по вертебро-вертебральным моторным, сосудистым, склеротомным, висцеральным и соматическим путям развиваются различные клинические симптомокомплексы не только в тканях позвоночника и конечностях, но часто в целых регионах - поло вине туловища, верхнем или нижнем квадранте. При этом могут формироваться преимущественно мышечно-тонические, вегетативно-сосудистые или нейродистрофические нарушения. Стойко при всех клинических формах поддерживается основной, ведущий синдром - болевой.

Тоническое напряжение мышц позвоночника, туловища и конечности связывается с поражением диска. При диффузном поражении фиброзного кольца диска нарушаются опорная и двигательная функции позвоночного сегмента возникает нестабильность с типичным болевым синдромом.) Устойчивое патологическое напряжение мышц может возникнуть при длительной афферентации к мышцам позных перегрузок и дополнительных факторах - деформаций, рубцов, заболеваний висцеральных органов.

Вегетативно-сосудистые нарушения связаны с ангиодистоническими реакциями, преимущественно ишемического типа, и с повышением тонуса сосудов. Они возникают в центральной гемодинамике и на уровне микроциркуляторного русла и могут проявляться синдромом капилляротрофической недостаточности, выражающимся кислородным голоданием, изменением агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов и дистрофическими процессами в тканях ирритативного очага. Клинические вегетативно-сосудистые нарушения проявляются парестезиями, чувством онемения и похолодания либо чувством жара и распирания конечности, цианозом или побледневшем кожи, снижением или повышением ее температуры, отеком, иногда лимфостазом.

Неиродистрофические расстройства формируются чаще в брадитрофных тканях в местах прикрепления сухожилий к костным выступам (нейроостеофиброз), в перенапряженных скелетных мышцах и связанных с ними участках фасции (нейромиофиброз).

В клинической практике больные с шейными вертеброгенными болевыми синдромами встречаются часто. Однако шейные корешковые болевые синдромы наблюдаются реже рефлекторных. Это объясняется хорошей защищенностью от сдавления грыжей корешка, проходящего в межпозвоночном отверстии, прочными связками унковертебральных суставов. Поражение шейных корешков бывает крайне редко. Для поражения С₁, С₂, С₃- корешков характерны боли в теменно-затылочной и шейной областях. Возможно затруднение владения языком при жевании (анастомоз С₃-корешка с подъязычным нервом). Поражение С₄-корешка сопровождается болями в надплечье, ключице, гипотрофией и гипотонией ременной, трапецевидной, поднимающей лопатку мышц и длиннейшей мышцы головы и шеи. Вследствие наличия в корешке волокон диаф рагмального нерва возможны икота, некоторые нарушения дыхательной функции, боли в области сердца и печени, чувствительные нарушения в надплечье. При поражении С₅ - корешка наблюдаются боли в области шеи, иадплечья и наружной поверхности плеча, слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча. Наиболее часто поражаются шейные С₆, С₇, С₈-корешки. Для поражения С₆-корешка характерны боли в области шеи, лопатки, наружной поверхности плеча, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы со снижением рефлекса, нарушение чувствительности с нижней трети плеча по радиальному краю и переднебоковой по-нсрхности большого пальца. Поражение С₇-корешка сопровождается болями в области шеи, лопатки, по наружно-задней поверхности плеча, дорзальной поверхности предплечья, и I-III пальцах, слабостью трехглавой мышцы и снижением с нее рефлекса; нарушением чувствительности по наружной поверхности предплечья, кисти, тыльной поверхности I-III пальцев.

При поражении С₈-корешка боль иррадиирует от шеи по локтевому краю предплечья до мизинца, наблюдаются гипотрофия мышц, возвышение мизинца, выпадение сти- лорадиального рефлекса; нарушение чувствительности кожи от верхнего края лопатки, по наружной поверхности плеча, ульнарному краю предплечья и мизинца.

Характерными признаками поражения корешков являются: острое начало, стреляющие боли, парестезии, усиление болей при активных движениях шеи, при вызывании феномена межпозвоночного отверстия приемом пассивного наклона шеи в больную сторону.

Шейные рефлекторные болевые синдромы составляют основную группу вертеброгенных расстройств. Для них, кроме диффузных, почти постоянных болей, характерны объективно выявляемые нарушения фиксации или дисфиксации, ограничения активных или пассивных движений в шейном отделе позвоночника, обусловленные уровнем поражения ПДС. Боли возникают спонтанно, усиливаются при длительном пребывании в одной позе. При дисгемических расстройствах — отеке, нарушении микроциркуляции в области пораженного ПДС - боли носят распирающий характер, сопровождаются чувством жара, онемением, зябкостью, усиливаются в положении лежа, особенно ночью.

Рефлекторные вертеброгенные синдромы на шейном уровне согласно новой классификации подразделяются на цервикалгию, цервикокраниалгию и цервикобрахиалгию.

Синдром цервикалгии (шейный прострел, шейный миозит) характеризуется острыми или тупыми болями в шейном отделе позвоночника, ощущением «хруста» при движениях шеи, напряжением и болезненностью мышц, нарушением позы головы. При этом имеется четкая связь усиления болей с движениями в шее.

Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень, синдром позвоночного нерва или позвоночной артерии, неврит сплетения позвоночной артерии) проявляется приступообразными головными болями (чаще гемикранией), начинающимися с затылочной области, головокружением, расстройством статической координации, зрительными, слуховыми и очень яркими вегетативно-сосудистыми нарушениями, носящими функциональный характер. От церебральных сосудистых нарушений, обусловленных органическим процессом, она отличается диффузностью вегетативно-сосудистых расстройств, их двусторонно-стью, частым сочетанием с брахиальными и пекторальнымц рефлекторными синдромами. Возможна склеротомная голову ная боль - краниалгия, обусловленная нейроостеофиброзом.

Цервикобрахиалгия - симптомокомплекс расстройств с локализацией болей, мышечно-тонических, вегетативно-сосудистых и нейродистрофических нарушений в области шеи, плечевого пояса и рук.

В эту клиническую группу включаются синдромы: плечелопаточного периартроза, плечо - кисть, лестничной мышцы, эпикондилеза, брахиалгии Путнема - Шультца (ночной дизестезии рук), вегетативного ганглиомультиневрита (симпатоганглионит, ирритативный ганглионит, вегетативный полиневрит, периваскулярный плексит), спастической кривошеи и др.

Рефлекторные вертеброгенные синдромы являются типичными мышечно-скелетными болевыми синдромами, имеют ярко выраженную клиническую картину. Это служило обоснованием описывать их ранее как самостоятельные нозологические заболевания.

Плечелопаточный периартроз характеризуется шумя группами симптомов - болевыми и контрактурными. Боли носят ноющий, грызущий, постоянный характер, локализуются в надплечье, плече, плечевом суставе, лопатке, шее; волнообразно усиливаются, иногда до невыносимых, при движении в плечевом суставе и ночью. При прогрессировании процесса (иногда сразу) развивается приводящая контрактура плеча («замороженное плечо»), что определяет вынужденную позу больного. Ограничены движения руки в плечевом суставе при боковом отведении, ротации, заведении руки за спину и голову. Наблюдаются гипотрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц; напряжение трапецевидной, лестничной мышц; повышение сухожильно-периостальных рефлексов; расстройство болевой чувствительности не только в области наружной поверхности плеча, но в тяжелых случаях и в форме «вегетативной полукуртки», свидетельствующей о вовлечении в патогенетический процесс звездчатого ганглия или пограничной симпатической цепочки. Течение острое или хроническое рецидивирующее. Длительность обострений до 6-8 месяцев. Встречается часто. Трудоспособность длительно нарушена или ограничена.

Синдром плечо-кисть («рефлекторная нейроваскулярная дистрофия руки», «вегетативная невропатия», «вегетативно-ирритативный синдром», «отечная кисть») харак-теризуется симптомами плечелопаточного периартроза и выраженной жгучей болью, вегетативными нарушениями в области кисти с тугоподвижностью пальцев, что затрудняет. жатие их в кулак. Это самая тяжелая клиническая форма из группы нейродистрофических синдромов, с длительностью ючения до 1 года и более, приводящая больного к стойкой трудопотере. Течение острое. Встречается редко. Синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром - сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения) проявляется напряжением, утолщением, резкой болезненностью лестничной мышцы с диффузной болью, чувством похолодания, парестезиями всей руки и выраженными вегетативно-сосудистыми и трофическими нарушениями в области кисти. Течение острое и хроническое рецидивирующее. Часто сочетается с плечелопаточным периартрозом, более тяжелые проявления которого сглаживают симптомы скаленус-синдрома. Трудоспособность часто ограниченная.

Синдром эпикондилеза характеризуется болью в локтевом суставе в области надмышечников, затруднением удерживания в пальцах предмета, нарушением функции кисти, особенно в сочетании с напряженной пронацией и супинацией предплечья. Течение острое и хроническое рецидивирующее; часто сочетается с плечелопаточным периартрозом. Трудоспособность при определенных профессиях частично ограничена.

Ночная дизестезия рук (брахиалгия Путнема - Шультца, ночная брахиалгия с парестезиями, акропаресте-зия) проявляется приступообразным чувством онемения обеих рук, «ползания мурашек», ломящими болями, возникающими ночью. При сдавлении подключичной артерии раздражение ее симпатического сплетения обусловливает акропарестезию с тягостным ощущением «нарастающего паралича рук». Встречается достаточно часто. Наблюдается ремиттирующее течение.

Вегетативный ганглионит (вегетативный ганглиомультиневрит, симпатоганглионит, ирритативный ганглионит, вегетативный полиневрит, периваскулярный плексит) развивается тогда, когда в патогенез включаются подкорковые центры; формируются ганглиониты, трунциты с развитием в остром периоде диэнцефальных кризов. При этих синдромах наряду с жесточайшими мучительными болями возникают значительные трофические, вегетативно-сосудистые и чувствительные нарушения в области лица, грудной клетки, верхней квадрантной зоне. В тяжелых случаях развивается симптом «мокрых кистей и стоп», присоединяется типичный соматический полиневрит, наблюдаются кардиальные нарушения - жгучие, сжимающие боли в области сердца, сердцебиение, ощущение «перебоев». Для ганглионита характерны механизмы иррадиации и реперкуссии. Встречается нечасто. Течение хроническое ремиттирующее. Трудоспособность длительно нарушена.

Спастическая кривошея характеризуется тонической реакцией грудино-ключично-сосцевидных, трапецевидных и - реже - грудных мышц, вызывающей искривление шеи и головы. Возникает нечасто.

При объективном обследовании больных с рефлекторными болевыми синдромами выявляют множество болевых точек, некоторые из которых носят характер триггерных (гиперраздражимых), нерезкое повышение сухожильно-периостальных рефлексов, мышечно-тонические реакции с локальным напряжением мышц в зоне ирритативного очага, расстройство кожной болевой чувствительности в форме «вегетативной полукуртки», яркие сосудистые, вегетативно-трофические нарушения, преимущественно в дистальных отделах рук.

Полиэтиологичность многих неврологических синдромов па шейно-плечевом уровне требует от врача проведения тщательной дифференциальной диагностики. В первую очередь следует исключить экстра- и интрамедуллярные опухолевые поражения спинного мозга, медленно текущие инфекционные заболевания спинного мозга, сирингомиелию, поражения сплетений и отдельных периферических нервов, туннельные синдромы.

Описанные выше клинические симптомокомплексы отражают точку зрения отечественных исследователей И. П. Антонова, О. Т. Когана, Я. Ю. Попелянского, Н. И. Стрелковой. В 1989 г. вышла в свет монография Дж. Г. Тревелл и Д. Т. Симоне «Миофасциальные боли» (перевод с английского), где на основании личного и анализа мирового опыта авторы представляют учение о миофасциальных болевых синдромах. Клинические концепции, патофизиологические и лабораторные верификации их позволили авторам разработать точные основы миофасциальной боли и дисфункции.

Наибольшее значение в повседневной врачебной практике, по мнению авторов, имеют: клиника поражения трапецевидной мышцы («Вешалка для пальто»), функциональное действие которой связано с вращением, подниманием, принижением лопатки к позвоночнику, движением в шейном грудном отделах позвоночника; клиника поражения грудино-ключично-сосцевидной мышцы («Удивительный комплекс»), при котором боль иррадиирует в область лица и головы, но не в шею; клиника поражения подлопаточной мышцы («Замороженное плечо»), подостной мышцы («Боль в плечевом суставе») и других, участвующих в формировании шей-плечевых болевых синдромов.

Грудной болевой синдром. Болевые синдромы в грудной итке занимают особое место в практической деятельности врача, поскольку могут быть проявлением острой сердечно_тсосудистой или легочной патологии (инфаркт миокарда, расслаивающаяся аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии). Диагностическая основа этих состояний изложена в специальной литературе. В данном разделе представляются сведения о болевых синдромах преимущественно корешкового и миофасциального происхождения.

Компрессия грудных корешков встречается нечасто. Корешковые боли носят опоясывающий простреливающий характер, возникают или усиливаются при чихании, кашле,
физических перегрузках. Локализуются в дерматомах межребий, соответствующих пораженному корешку, где объективно обнаруживается нарушение болевой кожной чувстви- 1
тельности.

Более частыми клиническими формами, встречающимися в области грудной клетки, являются рефлекторные болевые синдромы - торакалгии с мышечно-тоническими вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическими нарушениями. Среди последних наиболее изученными являются синдром передней грудной стенки, синдром малой грудной мыш цы, синдром мышцы, поднимающей лопатку, синдром ирритативного трунцита и различные миофасциальные синдромы отдельных мышц.

Синдром передней грудной стенки (пекталгический синдром большой грудной мышцы) связан со сверх чувствительностью в скелетной мускулатуре грудной клетки Проявляется болью в области большой грудной мышцы, в точках реберно-грудных сочленений. Может воспринимать ся как исходящий из области сердца, особенно при допол нительной импульсации из коронарных сосудов или сердеч ной мышцы при латентной сердечной патологии.

Рефлекторные болевые ощущения в области передней грудной стенки имеют обширную зону локализации, проте кают продолжительно, усиливаются при движениях, носят тупой, ноющий характер. В большой грудной мышце разв» ваются дистрофические нарушения. Пальпация точек при крепления мышцы становится резко болезненной, характерны триггерные зоны на уровне II -V стернохондральных со членений, в области прикрепления малой грудной мышцы на уровне III -V ребер и по свободному краю большой груд ной мышцы. Боль провоцируется при движении рук, повороте туловища, что объясняется тем, что большая грудная мышца перекрывает три сустава: грудино-ключичный, ключично-акромиальный и плечевой.

Синдром малой грудной мышцы возникают чаще у лиц с нагрузкой на вытянутые руки. В месте прикрепления малой грудной мышцы к грудной стенке возникает ее спазм. При напряжении малой грудной мышцы между клювовидным отростком лопатки и I ребром ком премируется сосудисто-нервный пучок, вследствие чего возникают боли и парестезии, иррадиирующие по ульнарному краю кисти, включая III-V пальцы. Объективно наблюдается затруднение отведения и сгибания в плечевом суставе, болезненность мышц в медиоклавикулярной области на уровне III-V ребер.

Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром), характеризуется болями и скованностью мышц шеи и надплечья. Напряжение мышцы, поднимающей лопатку, является причиной неподвижности шеи. Синдром формируется чаше улиц с «круглой» или «плоской» спиной вследствие нарушения конгруэнтности лопаточно-реберного контакта. Дистрофические изменения развиваются в месте прикрепления мышцы, поднимающей лопатку, в верхневнутреннем ее углу, и сопровождаются болью в области лопатки в покое, при длительных статических нагрузках (печатание на пишущей машинке, длительный телефонный разговор). При объективном исследовании обнаруживают ограничение поворота головы в сторону пораженной мышцы, вследствие чего при необходимости оглянуться назад больной поворачивается всем телом.

Синдром скользящего реберного хряща возникает вследствие повышенной подвижности концов хрящей при синхондрозе VII-X ребер. Во время кашля, чихания, резкого движения туловища скольжение хряща вызывает раздражение межреберного нерва, симпатических образований, обусловливающих болевые ощущения в области грудной клетки.

Синдром ирритативного трунцита характеризуется вовлечением в процесс ганглиев симпатической цепочки. Жгучие диффузные боли могут пароксизмадьно усиливаться, иррадиировать по половине туловища, сопровождаться ознобом, жаром, колебаниями артериального давления и пульса, различными трофическими нарушениями. Взаимосвязь с вертеброгенной этиологией подтверждается зависимостью симптомов от состояния движений в позвоночнике, их непостоянством, достаточно быстрым купированием при адекватной терапии.

Межлопаточный болевой синдром. Грудной отдел позвоночника малоподвижен, поэтому условий для микротравматизации нервных рецепторов диска почти нет. Большое значение имеет поражение на этом уровне позвоночно-реберных и поперечно-реберных суставов и межостистой связки. Здесь часто формируются артрозы, периартрозы и лигаментозы. Клинически у больных возникают мучительные боли в паравертебральной области, часто приобретающие характер сенестопатий. Параллельно возникают рефлекторные мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения со стороны ромбовидной, трапецевидной, зубчатой мышц, нередко брюшных мышц. Синдром возникает чаще у лиц, длительно находящихся в положении наклона вперед, после операций в полости грудной клетки, при короткой ноге.

Возникновение болей в грудной клетке может быть связано с локальным перенапряжением, охлаждением или микротравматизацией отдельной мышцы, в которой развиваются миофасциальные триггерные точки. К ним относятся болевые синдромы при поражении широчайшей мышцы спины («Злокачественная боль спины»), большой и малой ромбовидных мышц («Поверхностная боль в спине и сутулость»).

При дифференциальной диагностике грудного болевого синдрома, особенно возникшего в области левой половины грудной клетки, врач должен в первую очередь решить, связан ли он с патологией сердца или является следствием других причин. Предварительный синдромальный диагноз ставится на основе очень подробно собранного анамнеза и характеристики болевого ощущения. При выявлении двух возможных причин болей в грудной клетке - рентгенологически доказанного остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника и симптомов нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - решающая роль принадлежит оценке характера боли. В современных руководствах предлагаются стандартизированные оценки боли по следующим параметрам: локализация и глубина; интенсивность; характер, условия возникновения и прекращения боли; длительность; сопутствующие симптомы; иррадиация; давность боли. Наибольшее значение в анамнезе придается условию возникновения и купирования болей. В дальнейшем диагноз опирается на данные инструментальных исследований.

Вертеброгенный грудной болевой синдром следует дифференцировать с поражением позвоночника при спондили (чаще туберкулезном), при анкилозирующем спондилоарт розе (болезнь Бехтерева), при компрессионных перелома: позвоночника, первичных и вторичных опухолях позвонков, при поражении ребер (периостит, перихондрит); с синдро- мом Титца, поражением плевры и легких, опухолями средостения, лимфогранулематозом, миеломной болезнью, аневризмой аорты.

Поясничный болевой синдром. Наибольшую масштабность среди всех болевых синдромов составляет поясничный болевой синдром, который может быть следствием вертеброгенных, травматических, воспалительных, опухолевых и других поражений. Основную группу всех больных с заболеваниями периферической нервной системы составляют больные с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Болевой синдром в поясничном отделе примерно одинаково часто обусловливается компрессионными и рефлекторными механизмами.

Корешковые синдромы - дискогенные пояснично-крестцовые радикулиты - развиваются обычно остро после физического усилия, проявляются болью, снижением силы мышцы, рефлекса, болевой чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка. Боли острые, внезапные, стреляющие, иррадиируют в одну или в обе ноги, сопровождаются ощущением онемения и «ползания мурашек». Провоцируются или усиливаются при чихании, кашле, физическом напряжении.

Поражение верхних поясничных корешков (L₁ - L₂) встречается редко, проявляется болями в поясничной области, бедре, пупартовой связке. При поражении третьего пояснично-ю корешка наблюдаются боль и снижение чувствительности по передненаружной поверхности бедра, внутреннему краю верхней трети голени, снижение коленного рефлекса. При поражении четвертого корешка возникают боль и расстройство чувствительности по передней поверхности бедра в нижней трети, внутренней поверхности голени и стопы, гипотония, гипотрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра, снижение коленного рефлекса. Поражение пятого поясничного корешка сопровождается болью и нарушением чувстительности по наружной поверхности бедра, передней поверхности голени и стопы до большого пальца, слабостью разгибателя большого пальца (парез), реже - стопы («петушиная походка»). При поражении первого сакрального корешка боли иррадиируют в ягодицу, заднюю поверхность бедра, голени, наружную поверхность стопы; развиваются снижение чувствительности в этой зоне, слабость сгибателей большого пальца, реже- стопы (парез), снижается ахиллов рефлекс.

Рефлекторные поясничные болевые синдромы многообразны, по клиническим проявлениям отличаются от корешко-вых признаками раздражения симпатических структур и характеризуются почти постоянными спонтанными болями, тоническим напряжением мышц, выраженными вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическими нарушениями. Выпадения чувствительности и рефлексов при этом не наблюдается.

Среди рефлекторных болевых синдромов наиболее часто встречаются люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, синдром грушевидной мышцы и др.

Люмбаго (поясничный прострел) — проявляется острой болью с выраженным напряжением мышц в поясничной области.

Люмбалгия характеризуется подострой или хронической болью в поясничной области, с постепенно возникающей скованностью движений и напряжением мышц.

Люмбоишиалги я проявляется глубокой диффузной болью в поясничном отделе позвоночника и распространением боли в одну или обе ноги, сопровождается мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми и нейродистрофическими нарушениями. Синдром грушевидной мышцы возникает в связи с компрессией седалищного нерва в месте выхода его из малого таза между крестцовоостистой связкой и грушевидной мышцей в области запирательного отверстия. Клинически проявляется симптомами ишиаса - болью в глубине ягодиц, иногда в стопе, которые усиливаются при пассивном приведении бедра и заведении его за среднюю линию.с одновременной ротацией его внутрь. Синдром грушевидной мышцы может быть обусловлен нарушением кровообращения в седалищном нерве. Синдром тазового дна характеризуется болями и сенестопатией в паховой области, промежности, крестце, грушевидной мышце. Развивается рефлекторно при наличии патологии органов малого таза. Провоцируется при пассивном приведении колена к плечу.

Дистрофический процесс в области копчика обусловливает кокцигодинию, а в области ахиллова сухожилия - ахиллодинию, которые могут быть одними из многих признаков вышеназванных болевых синдромов.

Дифференциальная диагностика корешковых и мышечно-скелетных болевых синдромов на поясничном уровне проводится больным с заболеваниями и аномалиями позвоночника и суставов (спондилит, сакроилеит, врожденный спон-дилолистез, артрозы тазобедренных суставов), поражением мышц (миозит, миофасцикулит вследствие хронической перегрузки поясничных мышц), поражением мочеполовой системы (пиелонефрит, воспалительные заболевания матки, ее придатков), кишечника (колиты) и поражений нервной системы вследствие опухоли, травмы.

Рентгенография. У молодых пациентов обзорные рентгенограммы поясничного отдела позвоночника могут оказаться в пределах возрастной нормы. Часто виден анталгический сколиоз. Косвенное значение может иметь снижение высоты межпозвонкового промежутка или его угловая деформация. При сопутствующих грыже МПД дегенеративных изменениях позвоночника последние будут видны на рентгенограмме. Следует сразу отметить, что по наличию и выраженности этих изменений никакого вывода о локализации грыжи делать нельзя.

Миелография. Это инвазивная методика. Водорастворимое контрастное вещество метрозамид вводится эндолюмбально. Выпячивание грыжи диска в просвет позвоночного канала деформирует дуральный мешок или вообще перекрывает его контур. Особенно отчетливо выявляются центральные грыжи МПД и грыжи с незначительной латеризацией. Кроме того, метод позволяет выявить динамические изменения размеров позвоночного канала при движениях в поясничном отделе. Миелография неинформативна при латеральных грыжах МПД.

Редкое осложнение миелографии – менингизм в связи с реакцией оболочек на контрастное вещество и/или потерей ликвора. Он проявляется головной болью, светобоязнью, тошнотой, небольшим повышением температуры. Профилактика: возвышенное положение головы после миелографии. Лечение: анальгетики, антигистаминные препараты, диазепам. Ликвор, полученный при выполнении миелографии, обязательно исследуется. Как правило, имеет место небольшое повышение уровня белка, редко более 1 г/л. Более высокий уровень белка в ликворе характерен для опухолей.

Дискография – введение контрастного вещества непосредственно в диск – также относится к инвазивным методам исследования. В настоящее время дискография практически не применяется благодаря появлению современных контрастных веществ и методов визуализации. Дискография технически более сложна, чем миелография, а частота побочных проявлений (в том числе травм корешков) значительно выше, чем при миелографии.

Компьютерная томография (КТ). Метод незаменим при диагностике поражений костных структур позвоночника и позвоночного стеноза. Степень визуализации грыж дисков незначительна и уступает магнитно-резонансной томографии. Информативность метода снижается также тем, что производятся только поперечные срезы, поэтому необходимо знать уровень поражения для уменьшения лучевой нагрузки на пациента.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ является методом выбора для выявления грыж МПД и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой. МРТ дает возможность проведения как поперечных, так и продольных срезов, что увеличивает информативность. МРТ визуализирует компрессию корешков и степень дегенерации самого диска (протрузию, пролапс и секвестрацию). При МРТ четко разграничиваются экстра- и интрадуральные структуры и хорошо выявляются латеральные грыжи диска.

Хирургическое лечение грыжи межпозвонковых дисков.

Показания к оперативному вмешательству:

1) боли (в большинстве случаев корешкового характера), нередко остро усиливающиеся при изменении положения и движениях;

2) нарастающие двигательные и чувствительные расстройства корешкового, сегментарного и проводникового характера;

3) отсутствие улучшения после консервативного лечения. При правильном определении показаний к оперативному лечению по поводу дискогенной компрессии спинного мозга и его корешков эффективность операции составляет 95%, а рецидивы болей-5-10%.

Техника операции.

Целью оперативного вмешательства является удаление грыжевого выпячивания межпозвонкового диска и устранение компрессии спинного мозга и его корешков. Результаты хирургического лечения грыжи диска в грудном отделе улучшились благодаря использованию переднебоковых трансплевральных и боковых экстраплевральных доступов.Удаление грыжи диска грудной локализации из заднего доступа ухудшает результаты, способствует большей травматизации спинного мозга, нарушению его кровоснабжения. При грыжах межпозвонковых дисков в поясничном отделе хорошие результаты достигаются при использовании заднего доступа-ламинэктомии и проведении ревизии дисков нескольких позвонков. В последнее десятилетие определилась четкая тенденция к переходу на микрохирургическое вмешательство по поводу дискогенной компрессии спинного мозга и корешков. В первые годы применения микрохирургической техники считалось, что достаточно удаления выпавшего секвестра диска или его протрузированной части, компремирующей корешок, и совершенно не обязательно удаление всего диска, необходимо сохранять желтую связку, экстрадуральный жировой слой. Однако специальные исследования судьбы оперированного диска, изучение осложнений нерадикального удаления диска привели к мнению о необходимости полного удаления диска. При дискогенной миелопатии на шейном уровне основной остается передняя декомпремирующая операция по Кловарду. Широкие передние декомпрессии при шейной миелопатии требуют обязательной и прочной стабилизации позвоночника с помощью аутотрансплантата из крыла подвздошной или болыпеберцовой кости, лиофилизированной трупной кости, металлоконструкций, полимерных трансплантатов. Из осложнений данной операции надо отметить смещение, перелом трансплантата или его выпадение вперед на пищевод, назад к спинному мозгу, нагноение трансплантата с образованием заглоточного, запищеводного абсцесса. После дискэктомии без стабилизации возрастает нагрузка на смежные с удаленным межпозвонковые диски, нередко вызывая в них дегенеративные изменения.В этой связи появились предложения о заполнении межпозвонкового пространства после удаления диска различными материалами (стальные шарики, полимерные материалы, кожная аутопластика).