Постанотоксическое и постгликемическое повреждение и кома

К таким состояниям приводят любые эпизоды глобальной ишемии (остановка кровообращения, расстройство дыхания, повешение, утопление и т.д.) либо гипогликемия с длительной экспозицией. Прогноз зависит от глубины первичного повреждения и в меньшей степени от профилактики и терапии вторичных повреждений(реперфузионное повреждение, феномен обратного тока, цитотоксический отек мозга с повышением ВЧД).

Смерть мозга и апалический сидром.

Смерть мозга - клиническое состояние, при котором констатируют значительные и необратимые разрушения всего мозга, в том числе и ствола мозга с разрушением дыхательных центров.

Пациент в коме, на ИВЛ. Спонтанное дыхание отсутствует (апноэ на фоне повышенного напряжения СО₂ в артериальной крови при временном отключении респиратора). Нет движений (за исключением спинальных рефлексов). Нет рефлексов ствола (широкие не реагирующие на свет зрачки, отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного; глоточного и трахеального рефлексов) Если данная клиника наблюдается устойчиво и не вызвана миорелаксантами, анестетиками, гипотермией, то ставят диагноз - смерть мозга.

При декортикации наблюдается длительная кома, но возможны непроизвольные спинальные и супраспинальные движения, сохранено спонтанное дыхание, рефлексы ствола мозга, плавающий взор, гримасы, зевота.

Если декортикация - это социальная смерть, то смерть мозга - это юридическая смерть в большинстве стран мира.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

 

Черепно-мозговая травма(ЧМТ) - собирательное название травматического поражения головного мозга различной тяжести, которое в настоящее время дифференцируется как диффузное аксональное повреждение (старое название сотрясение головного мозга), очаговое повреждение вещества головного мозга (старый термин ушиб головного мозга), длительное сдавление головы.

Несмотря на различия в патогенезе и специфическом лечении, интенсивная терапия больных с ЧМТ разных клинических форм в остром периоде имеет много общего.

1. Неотложные действия

1.1. Оценка состояния больного: сознания, дыхания, гемолинамики, рефлексов.

1.2. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

1.2.1. Очистить полость рта и глотки от содержимого.

1.2.2. При сохранении дыхания и защитных рефлексов с дыхательных путей ввести ротоглоточный или носоглоточный воздуховод.

1.2.3. При угнетении защитных рефлексов с дыхательных путей, неадекватном или отсутствующем дыхании интубировать трахею (предпочтительнее через нос), для чего:

- ввести в/в атропин(0,3мг),

- ввести оксибутират натрия или барбитураты (при сохраненном сознании) до отключения сознания,

- ввести дитилин, интубировать трахею трубкой с раздувной манжеткой.

1.2.4. ИВЛ ручным или автоматическим респиратором.

1.2.5. Катетеризировать пер. или цен. вену, начать инфуз. тер. (реополиглюкин, желатиноль, кристаллоиды). Выполняется по возможности с п.п.1.2.1., 1.2.4.)

1.2.6.При гипотонии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.) начать проведение инфузионной терапии (1400-1500 мл)

1.2.7.При неэффективности предыдущего действия начать введение допамина со скоростью стабилизирующей систолическое АД= 100-110 мм рт.ст. (опасаться усиления внутричерепного кровотечения, если таковое есть).

1.2.8.При гипертензии (систолическое АД выше 150 мм рт.ст.) начать введение одного из следующих препаратов:

- нитропруссида натрия(30 мг на 400 мл кристаллоидного р-ра) - с той же целью,

- пентамина 0,3-0,5 мл 5 % р-ра на 20 мл физиол. р-ра.

1.2.9. Катетеризировать мочевой пузырь.

1.2.10. Транспортировать больного в соответствующее лечебное учреждение.

2. Лечебная тактика на госпитальном этапе лечения

2.1. Уточнить диагноз. Определить показания (или противопоказания) к оперативному лечению.

2.2. При показаниях к оперативному вмешательству:

2.2.1. Вывести желудочное содержимое с помощью толстого зонда, при необходимости - промыть желудок.

2.2.2. Скорректировать предоперационную трансфузионную терапию в зависимости от АД, ЦВД, Нb, Ht свертывания крови водно-эб.

2.2.3. Провести преднаркозную медикаментозную подготовку.

2.3. При отсутствии показаний к оперативному лечению больного:

2.3.1. Определить показания к седативной терапии - введению барбитуратов, окс. натрия, седуксена и других лекарственных препаратов.

2.3.2. Скорректировать трансфузионную терапию (см.п.2.2.2.):

- суточное кол-во парентерально и энтеральновводимой жидкости должно превышать учтенные потери на 500 - 600 мл. Длительное ведение больных на "отрицательном водном балансе" приводит к развитию синдрома гиповолемии;

- учитывая поражение гематоэнцефалического барьера, следует ограничить парентеральное введение, особенно неметаболизируемых организмом веществ (декстраны и их аналоги, маннитол и пр.).

2.3.3. Плановое введение препаратов, улучшающих реологические св-ва крови - трентала, курантила, ацетилсалициловой кислоты. Возможно сочетание этих препаратов.

2.3.4. Плановое введение ноотропных препаратов (пирацетам, ноотропил и пр.).

2.3.5. Введение церебролизина (10 мл в/в 1-2 раза в сутки - в зависимости от тяжести повреждения мозга).

2.3.6. При тенденции к внутричерепной гипертензии после восстановления ОЦК - мочегонные, люмбальная пункция (по согласованию с нейрохирургом).

2.3.7. Плановое введение препаратов, нормализующих мозговой кровоток: кавинтона, компламина(ксавина), эуфиллина и др. Возможна комбинация препаратов.

2.3.8. Респираторная терапия:

- аэрозольные ингаляции препаратов, улучшающих реологические св-ва мокроты, нормализующих тонус трахеобронхиальной мускулатуры, активизирующих мукоцилиарный клиренс;

- респираторная поддержка в виде ПДКВ и других режимов, ВИВЛ или ИВЛ;

- активная трахеобронхиальная очистка - по показаниям;

- надежная изоляция системы дыхания от системы пищеварения (инт. тр. или трахеост. канюля с раздувной манжеткой).

2.3.9. Энтеральное питание должно включать сбалансированное кол-ва

белков, жиров, и углеводов. При нарушении сознания -зондовое.

2.3.10. Регулярное очищение кишечника.

2.3.11. При необходимости катетеризировать мочевой пузырь - предпочтительнее использовать спец. баллон-катетер и промывать мочевой пузырь фурациллином 2-3 раза в сутки.

2.4. Лечение больных в раннем послеоперационном периоде:

2.4.1. Скорректировать трансфузионную и медикаментозную терапию, как указано в п.п.2.3.2.-2.3.8.

2.4.2. Скорректировать респираторную терапию в зависимости от степени восстановления сознания, руководствуясь указаниями п.2.3.9.При неадекватной спонтанной вентиляции обеспечить необходимый ее объем вспомогательной вентиляцией легких или соответствующим режимом ИВЛ. При заведомо ожидаемом длительном поражении дыхания показана ранняя трахеостомия(см. стандарт).

3. Возможные осложнения ЧМТ:

- аспирационная пневмония,

- РДСВ,

- восходящая мочевая инфекция,

- пролежни.

4. Методы исследования основных жизненно важных функций:

- электрокардиоскопия,

- пульсоксиметрия,

- ЦВД,

- гемоглобин, гематокрит,

- волюметрия,

- КОС и ВЭБ,

- ликворное давление,

- диурез.

5. Аппаратура и оборудование для лечения больных с ЧМТ:

- системы для в/в,

- кат. венозные,

- ларингоскоп,

- трубки интубационные,

- воздуховоды ротоглоточные и носоглоточные,

- кат. для аспирации мокроты,

- респираторы ручные и автоматические,

- зонды желудочные,

- электроотсос.