Настоящее состояние больного.

Общий осмотр больного.

Оценка тяжести больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, ступорозное, коматозное.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, маскообразное, угрюмое, тоскливое, безразличное, страдальческое, "митральное", "почечное" лицо, лицо "Гиппократа" и т. д.

Тип телосложения: астеник, нормостеник, гиперстеник.

Рост (в сантиметрах). Масса тела (в килограммах), ИМТ, окружность талии.

Общее питание: нормальное, чрезмерное, пониженное, кахексия.

Кожные покровы: цвет кожных покровов бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтый, телесный (бледно-розовый), указать места изменения окраски. Патологические пигментации, депигментированные участки кожи (витилиго), полное отсутствие пигмента (альбинизм). Наличие сыпи и ее характер: эритема, розеола, папулы, пустулы, чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, расчесы.

Геморрагические высыпания: локализация, характер, выраженность, наличие "сосудистых звездочек", ангиом, рубцов. Тургор кожи, эластичность. Сухость кожи, шелушение, повышенная влажность. Ногти, их форма и ломкость.

Наружные опухоли: атеромы, липомы, ксантомы и др.

Волосяной покров: развитие на голове, лице, в подмышечной области, на лобке. Выпадение волос (указать где), ломкость, поседение, чрезмерное развитие (у женщин - наличие гирсутизма).

Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости, их цвет (бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный). Высыпания на слизистых (локализация, характер).

Подкожно жировая клетчатка: умеренное развитие, слабое, чрезмерное (с указанием особенностей отложения жира – андроидное, гиноидное).

Отеки: локализация, распространенность, степень выраженности, постоянные или исчезающие, время появления (утром, вечером), связь с физическим напряжением, приемом жидкости, цвет кожных покровов над ними и температур кожи.

Лимфатические узлы: шейные, подключичные, подчелюстные, подмышечные, локтевые паховые; величина их, форма, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, между собой, с подлежащими тканями, состояние кожи над ними (изменение цвета, рубцы, изъязвления).

Мышечная система: степень развития мышечной системы (нормальная, слабая), атрофия или гипертрофия мышц (общая, местная), тонус мышц, сила, наличие болезненности мышц (каких), дрожание.

Костная система: осмотр головы (форма, размеры), наличие деформаций и искривлений костей, болезненность при ощупывании, поколачивании. Наличие "барабанных пальцев". Деформация позвоночника, наличие болезненности при нагрузке на позвоночник. Суставы: форма, величина, активная, пассивная подвижность, болезненность при движении, крепитация (хруст), цвет кожных покровов в области суставов, кожная температура над ними, опухание их.

Температура тела, тип лихорадки.

Система органов дыхания.

Нос: его форма, западание, дефекты (наличие седловидного носа), имеется ли покраснение или изъязвления у наружного края ноздрей, герпетическая сыпь. Болезненность при надавливании и поколачивании у корня носа, на местах лобных пазух и придаточных полостей (гайморовых)

Гортань: форма, наличие припухлостей, где и какой величины. Пальпация гортани, болезненная, безболезненная.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки - нормальная, бочкообразная, эмфизематозная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая, воронкообразная, "куриная", "грудь сапожника". Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника. Наличие асимметрии: выпячиваний, западаний. Равномерность экскурсий обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в одну минуту. Ритм дыхания: правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная).

Ощупывание грудной клетки. Наличие ригидности или вялости мышц грудной клетки, болезненность кожных покровов, мышц, ребер. Определение голосового дрожания (усиление, ослабление). Ощущение трения плевры при пальпации. Измерение окружности груди при спокойном движении, при глубоком вдохе, выдохе.

Перкуссия. Сравнительная перкуссия легких: качество перкуторного звука над легкими - ясный (легочный), тупой, притупленный, тимпанический, коробочный, звук "треснувшего горшка", указать точно границы изменения звука. Треугольники Раухфуса-Грокка и Гирлянда, линия Демуазо и др.

Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди над ключицей (в сантиметрах), перешейка полей Кренига с обеих сторон, нижних границ легких по всем линиям, отдельно указать границы правого и левого легкого. Активная подвижность легких по среднеключичным, среднеподмышечным, лопаточным линиям. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев. Определение полученного пространства Траубе. Определение гаммы звучности спереди и сзади.

Аускультация. Сравнительная аускультация: характер дыхательных шумов - везикулярное дыхание (ослабленное, усиленное с удлиненным выдохом, саккадированное, жесткое), бронхиальное дыхание, амфорическое, смешанное. Выслушивание побочных дыхательных шумов: сухие хрипы, тональность их, влажные хрипы (мелко-средне-крупнопузырчатые, крепитация). Шум трения плевры. Бронхофония.