Глава 9. Сбор анамнеза и проведение осмотра

Признаки и симптомы височно-нижнечелюстных расстройств (ВНЧР) исключительно эаспространены. Эпидемиологические исследования, описанные в гл. 7, говорят, что 50-60% общей популяции имеют признак функционального расстройства жевательного аппарата. Некоторые из них проявляются значительными симптомами, заставляющими пациента обратиться за лечением. Однако многие незаметны и даже ниже уровня клинической осведомленности для пациента.

Как сказано ранее, признак, о котором пациент не знает, называется субклиническим. Некоторые субклинические признаки позднее могут стать явными и представлять более значительные функциональные нарушения, если их оставить без внимания. Следовательно, важно выявить любые признаки и симптомы функциональных нарушений у каждого пациента.

Мы не хотим сказать, что все признаки говорят о необходимости лечения. Значимость признака, а также причина и прогноз расстройства, являются факторами, которые определяют потребность в лечении. Значимость признака, однако, нельзя оценить до тех пор, пока признак не выявлен. Поскольку многие признаки субклинические, многие расстройства могут прогрессировать и оставаться недиагностированными и, следовательно, нелеченными. Эффективность и успех лечения зависят от способности клинициста поставить правильный диагноз. Он может быть поставлен только после полного осмотра пациента на наличие признаков и симптомов 4>ункциональных расстройств. Каждый признак представляет часть информации, необходимой для постановки правильного диагноза. Следовательно, исключительно важно, чтобы каждый признак и симптом был выявлен посредством полного сбора анамнеза и осмотра. Это {|эундамент успешного лечения.

Целью сбора анамнеза и проведения осмотра являются выявление любой области или структуры жевательного аппарата, которая показывает сбой или патологическое изменение. Для успеха врач должен правильно понимать клинические проявления и функцию здорового жевательного аппарата (см.часть 1). В целом, боль или дисфункция (или и то, и другое) знаменуют сбой в жевательном аппарате. Следовательно, сбор анамнеза и осмотр должны быть направлены на выявление боли и дисфункции.

Когда главной жалобой пациента является боль, важно выявить источник проблемы. Первичная роль стоматолога состоит в лечении боли при жевании. Как уже описано, источники боли при жевании находятся в жевательных структурах. Жевательными структурами являются зубы, височно-нижнечелюстные суставы и мышцы, которые двигают нижнюю челюсть. Благодаря своей подготовке стоматолог лучше всего приспособлен для лечения этих структур. Однако заболевания головы и шеи часто могут приводить к гетеротопной боли, которая ощущается в жевательных структурах, но не имеет источников в них (см. гл. 2). Эти типы боли необходимо правильно выявить во время осмотра, чтобы поставить точный диагноз. Чтобы оно было эффективным, лечение должно быть направлено на источник боли, а не на его место. Чтобы стоматологическое лечение было эффективным, боль должна быть жевательного происхождения.

Общим правилом при выявления «жевательной» боли является то обстоятельство, что жевание обычно ухудшает или усложняет проблему. Другими словами, функциональная активность усиливают боль. Однако это правило не всегда верно, поскольку некоторые виды «нежевательной» боли могут привести к вторичной гиперальгезии в жевательных структурах, и, таким образом, функциональная активность этих структур усилит боль. В тоже время необходимо быть настороженным к пациенту, который говорит о расположении боли в ВНЧС или жевательных мышцах, ко чей анамнез и осмотр не показывают никакого изменения объема движения челюсти или увеличения боли во время жевания. Когда это обстоятельство существует, лечение, направленное на жевательные структуры, вероятно, будет бесполезным.-Врач должен найти истинный источник боли до того, как эфчрективное лечение может быть проведено.

Скрининговый сбор анамнеза и проведение осмотра

Поскольку распространенность ВНЧР очень высока, каждый пациент, который приходит в стоматологический кабинет,-должен быть проверен на наличие этих проблем, независимо от наличия или отсутствия потребности в лечении. Целью скринингового сбора анамнеза и

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P, Okeson, 5^th edition, Mosby

проведения осмотра является выявление пациентов с субклиническими признаками и симптомами, о которых пациент может не рассказывать, но которые часто связаны с функциональными расстройствами жевательного аппарата (головная боль, ушные симптомы). Скрининговый сбор анамнеза состоит из нескольких вопросов, которые помогают сориентировать клинициста на любые ВНЧР. Их можно спросить персонально или включить в анкету, которую пациент заполняет до того, как его примет стоматолог.

Клиницист может задать пациенту следующие вопросы, когда пытается выявить функциональные расстройства:

1. Трудно ли или больно открывать рот (например, при зевании)?

2. Нижнюю челюсть запирает, заклинивает или она отклоняется от траектории?

3. Трудно ли или больно жевать, говорить или использовать челюсти?

4. Бывают ли звуки в челюстных суставах?

5. Бывают ли челюсти упругими, напряженными или уставшими?

6. Есть ли боль в или около ушей, висков или щек?

7. Часты ли головные боли, боль в области шеи или зубов?

8. Была ли недавно травма головы, шеи или челюсти?

9. Были ли недавно изменения прикуса?

10. Получали ли Вы ранее лечение по поводу необъяснимой боли на лице или проблем в челюстном суставе?

Вместе со скрининговым сбором анамнеза делается короткий скрининговый осмотр. Он должен быть кратким и являться попыткой выявить любое отклонение от нормальной анатомии и физиологии. Он начинается с проверки симметрии лица. Любое отклонение от общей двусторонней симметрии должно возбудить подозрение и говорит о потребности в дальнейшем осмотре. Скрининговый осмотр также включает наблюдение за движением челюсти. Ограничение или необычное движение нижней челюсти являются показаниями для более полного осмотра.

Несколько важных структур жевательного аппарата пальпируются на наличие боли или чувствительности во время скринингового осмотра. Височная и массетерная мышцы пальпируются с двух сторон вместе с латеральными сторонами ВНЧС. Любая боль или чувствительность должны рассматриваться как потенциальный индикатор ВНЧР. Если скрининговый сбор анамнеза и осмотр выявляют положительные данные, делается более полный сбор анамнеза и осмотр на наличие ВНЧР. Три основные структуры должны быть осмотрены на наличие боли и дисфункции: мышцы, ВНЧС и зубы. До осмотра полный анамнез проблемы - как прошлый, так и настоящий - собирается у пациента.

Сбор анамнеза по поводу ВНЧР

Важность сбора полного анамнеза трудно переоценить. Когда клиницист осматривает пациента на наличие стоматологического заболевания (кариеса), относительно малый процент информации, необходимой для диагноза, может быть получен путем сбора анамнеза. Большая часть получается во время осмотра. Диагноз при боли, однако, совсем другой. При болевых расстройствах до 70-80% информации, необходимой для постановки диагноза, будет получено из анамнеза, а осмотр составит меньшую часть.

Наиболее часто сам пациент дает важную информацию, которую невозможно получить при осмотре. Анамнез является ключом в постановке точного диагноза, и часто пациенты будут называть врачу диагноз своими собственными словами.

Анамнез можно собрать одним из двух способов:

1. Некоторые, клиницисты предпочитают беседовать напрямую с пациентом относительно отдаленного анамнеза проблемы. Это позволяет им выбирать вопросы, которые связаны с предыдущим ответом пациента. Хотя этот метод поиска важных фактов очень эффективен, он сильно зависит от способности клинициста обратиться ко всем областям обеспокоенности пациента.

2. Более полный и последовательный анамнез можно собрать посредством анкеты, которая включает все области обеспокоенности. Этот метод гарантирует, что вся необходимая информация будет получена. Хотя он более полный, у некоторых пациентов бывают трудности в изложении своей проблемы, используя стандартную форму. Следовательно, в

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

большинстве случаев самый лучший сбор анамнеза состоит из просьбы к пациенту заполнить заранее разработанную анкету, чтобы врач смог потом обсудить данные с пациентом.

Полезно попросить пациента заполнить анкету в тихом месте без ограничения времени. Когда клиницист просматривает анкету с пациентом, любую неточность или обеспокоенность можно обсудить с пациентом для получения дополнительной информации. В это время пациент может полностью объяснить свою обеспокоенность, которая не была отражена в анкете.

Анамнез начинается с полной медицинской анкеты, выявляющей любую серьезную медицинскую проблему у пациента. Серьезные медицинские проблемы могут играть важную роль в функциональных нарушениях. Например, генерализованный артрит может также влиять на ВНЧС. Даже когда симптомы близко не связаны с серьезной медицинской проблемой, существование такой проблемы может играть важную роль в выборе метода лечения.

Эффективный сбор анамнеза строится вокруг главной жалобы пациента. Это хороший старт в получении необходимой иня)ормации. Пациенту разрешают описать своим собственным способом главную жалобу. Если у пациента больше одной жалобы, каждая из жалоб первоначально записывается, и собирается детальная информация отдельно по каждой жалобе. Полный сбор анамнеза содержит инсрормацию в следующих специфических областях.

БОЛЬ

Когда боль присутствует, она оценивается в соответствии с описанием пациентом главной жалобы, расположением, началом, характеристикой, любыми улучшающими и ухудшающими сракторами, предыдущим лечением и любой связью с другими жалобами в отношении расположения, поведения, качества, продолжительности и тяжести. Все из этих факторов обсуждаются в данном разделе и представлены в табл. 9.1.

Главная жалоба

Хорошим стартом при сборе анамнеза является получение точного описания главной жалобы пациента. Ее вначале следует получить со слов пациента и затем перефразировать с помощью медицинской терминологии, если это показано. Если пациент имеет больше одной жалобы, каждая жалоба должна быть записана и, когда возможно, помещена в список в соответствии с ее значимостью для пациента. Каждая жалоба должна быть оценена в соответствии с каждым фактором, перечисленным в бланке анамнеза. Когда это сделано, каждая болевая жалоба должна быть оценена на предмет связи с любыми другими жалобами. Некоторые жалобы могут быть вторичными к другой жалобе, а другие могут быть независимыми. Определение этих отношений является основой лечения.

Расположение боли

Способность пациента найти точное место боли имеет диагностическую ценность. Однако врач должен всегда защищать себя от предположения, что места боли обязательно совпадает с источником боли - структуры, из которой боль сЬактически происходит. Описание пациентом расположения боли выявляет только ее место. Обязанностью врача является определить, является ли оно также истинным источником боли. Иногда то, что выглядит адекватным источником в месте боли, может дезориентировать врача и пациента, например, видимые поверхностные герпетические поражения в области, которая случайно является местом отраженной боли из области шеи. Клиницисту нужно провести необходимые диагностические тесты, чтобы определить истинный источник боли (см.гл.Ю).

Может быть очень полезным сделать рисунок головы и шеи и попросить пациента обозначить расположение боли (рис.9.1). Это позволяет пациенту отобразить (его собственным способом) любое и все болевые места. Пациент может также нарисовать стрелки, показывающие любые виды отражения боли. Эти рисунки могут дать клиницисту значительное понимание расположения и типа боли, которую пациент испытывает.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис. 9.1. Пациента следует попросить нарисовать расположение и направление

распространения боли.

Начато боли

Важно оценить любые обстоятельства, которые были связаны с началом боли. Эти обстоятельства могут дать понимание того, что является причиной. Например, в некоторых случаях боль начинается сразу после автомобильной аварии. Травма является частой причиной болевого состояния и не только дает понимание причины, но также указывает врачу на другие обстоятельства, такие как другие травмы, эмоциональная травма и, возможно, судебное разбирательство. Начало некоторых болевых состояний связано с системными заболеваниями или функционированием челюсти. Оно даже может бьпъ полностью спонтанным. Важно, чтобы пациент назвал все обстоятельства, связанные с началом боли в хронологическом порядке, чтобы правильные соотношения могли быть оценены.

Также важно понимать мысли пациента относительно причины болевого состояния. Это может дать хорошее понимание взглядов пациента на боль. Во многих случаях пациент точно знает, что вызвало состояние. Даже если пациент не знает причину, врач может получить ценную информацию, которая полезна при лечении. Например, этот вопрос выявит гнев, связанный с виной за болевое состояние. Важно знать верит ли пациент в то, что неправильное лечение или другой врач являются причиной боли. Этот тип недовольства может значительно повлиять на исход будущего лечения.

Характеристика боли

Характеристика боли должна быть точно описана пациентом в плане характера, поведения, интенсивности, сопутствующих симптомов и способа распространения.

Качество боли

Характер боли следует классифицировать соответственно тому, как она заставляет пациента чувствовать. Эта классификация обычно включает такие характеристики как острая и тупая. ■огда боль оказывает раздражающий эффект на пациента, она называется острой. Когда боль 1меет депрессивный эффект, который заставляет пациента ограничиваться до некоторой —епени, то она называется тупой. Важно, чтобы такое суждение было полностью независимым;- интенсивности боли, ее вариантов, временных характеристик или любых сопровождающих гбострений, которые могут повлиять на чувство боли.

Дальнейшая оценка качества боли должна быть сделана в плане ее классификации как -окалывающая, зудящая, жгучая, тянущая или пульсирующая. Многие виды боли, конечно, ~ебуют более одного определения. Острая покалывающая боль классифицируется как вкалывающее чувство, особенно когда оно легкое и раздражающее. Поверхностный l 'скомфорт, который не достигает порога болевой интенсивности, может быть описан как. -^ящий. Когда интенсивность возрастает, она принимает покалывающее, жгучее, тупое или

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

ноющее качество. Глубокий дискомфорт, который не достигает интенсивности болевого порога, может быть описан как неясное, разлитое чувство давления, теплоты и болезненности. Когда интенсивность возрастает, боль может принять тупое, пульсирующее или жгучее качество. Когда дискомфорт имеет раздражающее, горячее, едкое качество, он обычно описывается как жжение. Большинство видов боли имеет тупое качество. Некоторые значительно усиливаются при каждом биении сердца и описываются как пульсирующие.

Поведение боли

Поведение боли следует оценить в соответствии с частой или временным поведением, а также ее продолжительностью и расположением.

Временное пове д ение. Временное поведение отражает частоту боли и периоды между эпизодами боли. Если страдание приходит и уходит, оставляя безболевые интервалы заметной продолжительности, она классифицируется как перемежающаяся. Если таких безболевых интервалов не бывает, то она классифицируется как непрерывная. Не следует путать перемежающуюся боль с вариантностью, при которой существует меняющиеся периоды интенсивного и неинтенсивного дискомфорта. Перемежающаяся боль подразумевает наличие истинных ремиссий или безболевых периодов, во время которых комфорт полный. Временное поведение не следует путать с эффектами лекарств, которые индуцируют периоды комфорта путем анальгетического действия. Когда эпизоды боли - будь то непрерывная или перемежающаяся - разделены длительным периодом комфорта, после которого следует другой подобный период боли, говорят, что этот синдром рецидивирующий.

Продолжительность боли. Продолжительность отдельной боли в эпизоде является важной описательной особенностью, которая помогает в определении боли. Говорят, что боль моментальная, если ее продолжительность выражается в секундах. Боль более длительной продолжительности выражается в минутах, часах или сутках. Боль, которая продолжается более одного дня, называется длительной.

Расположение. Расположение боли должно быть включено в ее описание. Если пациент способен назвать точную анатомическую область боли, то она классифицируется как локализованная боль. Если такое описание плохо определяется и несколько разлитое и варьирует анатомически, то она называется диффузной. Быстро меняющаяся боль называется иррадиирующей. Моментальная режущая боль обычно описывается как кинжальная. Более медленно меняющаяся боль описывается как распространяющаяся, и если она все больше захватывает соседние анатомические области, боль называется разрастающаяся. Если она переходит от одного места к другому, то она называется мигрирующая. Отраженная боль и вторичная гиперальгезия являются клиническими выражениями вторичной или гетеротопной боли.

Интенсивность боли. Интенсивность боли бывает легкой и сильной. Это может быть основано на том, как пациенты реагируют на страдание. Легкая боль не создает никаких видимых физических реакций. Тяжелая боль связана со значительными реакциями пациента на провокацию больной области. Одним из лучших методов оценки интенсивности боли является шкала визуальной аналогии. Пациенту предлагают линию, которая имеет надпись «никакой боли» на одном конце и «самая сильная из возможных болей» на другом конце. Пациента затем просят сделать отметку на месте линии, которая лучше всего описывает то, как пациент чувствует себя в этот момент. Шкала от 0 до 5 или от 0 до 10 может использоваться для оценки интенсивности боли, где 0 - никакой боли и 10 - самая сильная боль. Эта шкала является не только полезной при начальной оценке боли, но также полезна при последующих визитах для оценки успеха или несостоятельности лечения.

Сопутствующие симптомы. Все сопутствующие симптомы, такие как сенсорные, двигательные или вегетативные эффекты, которые сопровождают боль, должны быть включены в ее описание. Ощущения, такие как гиперестезия, гипоэстезия, анестезия, парестезия или дизестезия, должны быть упомянуты. Любое сопутствующее изменение органов чувств, влияющих на зрение, слух, обоняние или вкус, должно быть отмечено. Двигательные изменения, выраженные как мышечная слабость, мышечные сокращения или реальный спазм, должны быть распознаны. Различные локализованные вегетативные симптомы должны быть отмечены и описаны. Глазные симптомы могут включать слезотечение, инъекцию конъюнктив, изменение зрачков и отек век. Носовые симптомы включают выделения из носа и заложенность. Кожные симптомы относятся к температуре кожи, цвету, потоотделению и «гусиной коже». Желудочные симптомы включают тошноту и несварение.

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Способ распространения боли. Способ распространения боли дает важную информацию в плане того, является ли боль постоянной или пароксизмальной. Распространяющийся тип боли, хотя и меняющийся по интенсивности или перемежающийся, является постоянным. Такую боль следует отличать от пароксизмальной боли, которая состоит из внезапных приступов. Приступы могут значительно варьировать как по интенсивности, так и по продолжительности. Когда они происходят часто, боль становится почти непрерывной.