Розпитування по органах та системах

ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, ім'я, по батькові____________________________________________________

Вік__________Стать_________Професія________________________________________

Місце роботи_______________________________________________________________

Посада_____

Місце проживання___________________________________________________________

Дата госпіталізації___________________________________________________________

СКАРГИ ХВОРОГО

Необхідно описати скарги хворого на час госпіталізації в клініку. Найдоцільніше спочатку запитати його: “Що вас турбує найбільше?” або “Що вас примусило звернутися до лікаря?”. Усі скарги потрібно характе­ризувати детально, вказуючи інтенсивність і локалізацію відчуттів, час і можливі причини виникнення, тривалість, періодичність, іррадіацію. Од­ночасно відзначають, що полегшує хворобливі відчуття: прийняття певної пози, використання грілки чи холоду, вживання їжі чи викликання блю­вання, зміна обстановки (наприклад, вийти на свіже повітря чи відкрити вікно в кімнаті), приймання ліків (яких). Крім того з'ясовують, чим вони супроводжуються (відчуттям страху, різкою слабістю, онімінням певних ділянок тіла, ознобами, задишкою, запаморочення і т.ін.).

3. ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

У даному розділі слід викласти динаміку розвитку скарг хворого, отриманих раніше.

Опитування необхідно розпочати із запитання: “Відколи ви вва­жаєте себе хворим?”. Визначають, коли з'явились перші симптоми нездужання та які, їх розвиток в хронологічній послідовності. Друге запитання: “Що вас турбувало на той час?”. При цьому з'ясовують обставини появи перших ознак хвороби та їх динаміку в хронологічно­му порядку, поява хворобливих відчуттів, їх взаємозв'язок, можливі причини чи обставини, з якими пацієнт пов'язує виникнення хвороби. Потім потрібно запитати, де він лікувався, які методи обстеження та лікування було застосовано, чи було ефективним лікування, як перебі­гала хвороба, періоди покращання і погіршення стану. Слід з'ясувати вплив захворювання на працездатність пацієнта, тривалість перебуван­ня на лікарняному листку чи групі інвалідності, час останнього загост­рення. Завершують розділ записом про безпосередні причини та поря­док госпіталізації (плановий, ургентний тощо.).

РОЗПИТУВАННЯ ПО ОРГАНАХ ТА СИСТЕМАХ

Розпочинати цей розділ рекомендується із запитання: “Як ви оцінюєте свій загальний стан?” або “Як почуваєте себе на даний час”. Тобто нам потрібно мати суб'єктивну оцінку стану здоров'я пацієнта (самопочуття хворого). Як правило, для цього достатньо однієї фрази: “Самопочуття хво­рого задовільне, добре, відмінне, погане, вкрай погане”. Після цього слід перейти власне до опитування по органах і системах, розпочинаючи його із системи органів кровообігу (при написанні цього розділу не треба заперечу­вати неіснуючі патологічні явища на зразок “Біль у ділянці серця хворого не турбує” за винятком тих випадків, коли, на думку куратора, симптом обов'язковий для цієї патології). Щоб навчитися висвітлювати всі елементи даного розділу, необхідно сконцентрувати увагу на найголовніших деталях можливої патології кожної окремої системи чи органа.

СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБІГУ

Біль у ділянці серця: локалізація (в ділянці верхівки серця, за груд­ниною, зліва від груднини); характер (стискальний, колючий, ниючий та ін.); інтенсивність; іррадіація; тривалість; частота і час появи болю; причи­ни його виникнення (швидка чи навіть повільна ходьба, важка фізична праця, емоційні перевантаження); поведінка при наявності болю (хворий намагається ходити, припиняє фізичне навантаження, лягає в ліжко й ін.); наявність супровідної підвищеної пітливості, імперативного сечовипускання; ефективність нітрогліцерину та інших лікувальних засобів.

Серцебиття: постійне або періодичне; його частота і тривалість, час і умови виникнення (вдень чи вночі, в спокої або при фізичному навантаженні, хвилюванні, зміні положення тіла, після прийняття їжі, нападоподібно, без видимої причини); як і чим лікується.

Перебої в роботі серця: характер (постійні, епізодичні з однаковими чи неоднаковими в часі перервами); фактори, що спричиняють їх виникнення.

Відчуття пульсації: в шиї, голові, інших частинах тіла.

Парестезії: їх локалізація і тривалість.

Задишка: умови виникнення (при фізичних навантаженнях, спокої); тривалість і характер (з утрудненим вдихом, видихом або змішана); ступінь вираження, супроводжується чи ні “музичними хрипами”.

Набряки: переважна локалізація; поширення (місцеві чи типу анасарки); вираження (пастозність, помірні, значні); їх динаміка протягом доби та ефективність сечогінних засобів.

Біль в литкових м'язах: при ходьбі, в стані спокою.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Кашель: інтенсивність (незначний, помірний, сильний); час по­яви; тривалість (постійний, періодичний, нападоподібний); характер (сухий чи з харкотинням); фактори, що його викликають (чи “без причин”).

Харкотиння: наявність; кількість (один раз та за добу); характер (слизисте, серозне, слизисто-гнійне); запах; домішки крові; залежність відходження харкотиння від положення тіла.

Кровохаркання: кількість крові (прожилки, рівномірне забарвлен­ня плювка, чиста кров, згустки крові); колір крові (яскраво-червона, темна, іржава, слабо-рожева); умови появи і частота.

Біль у грудній клітці: локалізація; характер (гострий, тупий, ко­лючий); інтенсивність (слабкий, помірний, сильний); тривалість (як довго, постійний, нападоподібний); іррадіація; зв'язок із диханням, змі­ною положення тіла; фактори, що спричиняють його появу.

Ядуха: час і умови виникнення; частота; тривалість; утруднення вдиху чи видиху або того й іншого; поведінка і положення хворого під час нападу ядухи; передвісники появи нападів, чим вони знімаються.

Гарячка: межі підвищення (коливання температури протягом доби, тривалість гарячкового періоду, озноби, пітливість).

Дихання через ніс: вільне чи утруднене, виділення із носа (хара­ктер, кількість); носові кровотечі.

Голос: не змінюється чи буває захриплий.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Біль у животі: інтенсивність, локалізація, характер (гострий, ту­пий, ниючий, спазматичний, оперізуючий та ін.); зв'язок із прийман­ням їжі та її якістю (жирна, солодка, солона, м'ясна, гаряча, холодна тощо), актом дефекації, іншими ситуаціями; іррадіація, тривалість, періодичність; що полегшує біль (особливе положення тіла, вживання їжі, застосування тепла, холоду, медикаментів (яких)).

Диспепсичні явища: утруднення ковтання; проходження їжі по стравоходу; яка їжа проходить легше - рідка чи густа, холодна чи гаряча; відрижка, печія, здуття живота, нудота, блювання, ступінь їх вираження; зв'язок із прийманням їжі, кількість і характер блювотних мас (у вигляді “кофейної гущі”, з домішками жовчі, крові або її згустків); запах блювотних мас (кислий, гнильний, затхлий, каловий), зміни са­мопочуття після блювання.

Апетит: збережений, знижений, підвищений, відсутній, спотворе­ний; відраза до їжі (жирної, м'ясної та ін.); відчуття насичення (настає швидко, булімія).

Присмак у роті: звичайний, відчуття гіркоти.

Слиновиділення: звичайне, підсилене (слинотеча), недостатнє (сухість у роті).

Спрага: є чи немає, скільки рідини хворий випиває за добу.

Акт дефекації: частота; періодичність; болючість при дефекації; колір калових мас (білий, домішки крові, чорний, дьогтьоподібний, зви­чайний); наявність проносів чи закрепів, характеристика калових мас, і їх запах; наявність гемороїдальних вузлів, випадання прямої кишки.

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА

Біль в уретрі, надлобковій ділянці, попереку; інтенсивність, тривалість, іррадіація, супровідні симптоми; умови виникнення (при сечовипусканні та ін.).

Сечовипускання: частота; кількість сечі на добу; чи бувають утруднення при сечовипусканні, самовільне сечовиділення й ін.

Сеча: колір, кількість, прозорість, домішки слизу, крові, гною.

Для жінок - менструальна функція: час початку, регулярність, циклічність, об'єм менструальних виділень; менопауза: час виникнення, особливості перебігу клімактеричного періоду. Скільки було вагітностей, з яким проміжком, скільки часу годувала молоком, чи були аборти і скільки.

ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ

Біль у суглобах і м'язах: локалізація; фактори, що його викликають; характер; інтенсивність.

Рухомість у суглобах: вільна чи обмежена і наскільки, якщо обмежена, то як довго і за яких обставин.

Відчуття оніміння чи похолодання рук і ніг, м'язова слабкість.

НЕРВОВО-ПСИХІЧНА СИСТЕМА

Емоційна сфера: реакція на зовнішні подразники побутового і виробничого характеру; комунікабельність.

Психічні травми: характер; тривалість слідових реакцій.

Запаморочення: наявність, умови виникнення, частота, супровідні явища (нудота, шум у голові).

Головний біль: частота, тривалість, локалізація, інтенсивність.

Непритомність: наявність, частота, умови виникнення, тривалість, інші порушення притомності

Настрій: врівноважений, дратівливий, апатія.

Характер: спокійний, врівноважений, рухливий, повільний, неврівноважений, замкнутий.

Шкірна чутливість: гіпестезії, гіперстезії, парестезії.

Зір: збережений чи знижений, наявність “мушок” перед очима.

Слух: збережений чи знижений, шум у вухах, біль, виділення з вух.

Нюх: збережений, знижений, спотворений.

ШКІРА ТА її ПРИДАТКИ

Зміни кольору: чи мали місце, коли, від чого, при яких обставинах змінювався; синяки на шкірі, умови появи, їх величина, колір, чи супроводжуються свербінням, болем у м'язах та суглобах; пітливість, сухість, висипання на шкірі, умови їх появи, характер, тривалість.

Стан волосся: характер волосяного покриву (жіночий чи чоловічий тип), ламкість та випадання волосся.

Нігті: чи не було пігментації, деформацій, ламкості.

МАСА ТІЛА

Стабільна чи змінювалась, наскільки, за яких обставин (зв'язок із харчуванням, вагітністю, віком), видимих причин. Зріст, індекс маси тіла.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

У цьому розділі висвітлюють біологічні (в тому числі генетичні), соціальні, побутові, виробничі, кліматичні та інші фактори, які можуть спричинити чи сприяти розвитку захворювання.

Місце народження, вік батьків на той час і тепер, стан здоров'я їх та найближчих родичів, кількість дітей у сім'ї, яким за рахунком народився.

Фізичний розвиток у дитинстві (звичайний, відставання чи випе­редження, порівняно з ровесниками, як вчився у школі (легко, з пере­вантаженнями, без особливого напруження), успішність.

Побутові та соціальні умови, в яких ріс і розвивався (стан житла, достаток сім'ї); характер харчування (якість, регулярність; особливості кухні).

Трудова діяльність: її початок; характер виробництва (ступінь на­вантаження, режим робочого часу, виробничі шкідливості); тривалість відпустки та як її використовує.

Для чоловіків - чи служив в армії, якщо ні, то з яких причин.

Перенесені захворювання: в дитинстві, юнацькому і дорослому віці; оперативні втручання; травми; наявність алергізації і до яких речовин (їжі, запаху трав, парфумів, ліків, алкогольних напоїв).

У кожному випадку захворювання відзначити його тривалість, особливості перебігу, місце та ефективність лікування, якість видужу­вання, наявність ускладнень.

Сімейний стан, наявність дітей.

Звичні інтоксикації: куріння (з якого віку, в якій кількості, на­явність “кашлю курців”); вживання алкоголю (епізодично, постійно, в якій кількості, нестерпний потяг до спиртного); пристрасть до нарко­тиків чи ліків. Тривалість цих звичок.

КОРОТКА ОЦІНКА АНАМНЕСТИЧНИХ ДАНИХ

Згрупувати основні анамнестичні симптоми в синдроми, оцінити їх діагностичну значущість, висловити припущення про характер і локалізацію ураження окремих органів і систем та можливі причини їх виникнення.

ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН ХВОРОГО

Загальний стан: задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий.

Вигляд: відповідає вікові чи ні.

Свідомість: ясна, затьмарена, ступор, сопор, кома, марення, галю­цинації.

Положення в ліжку: активне, пасивне, вимушене (активне чи па­сивне), неспокійне.

Осанка: пряма, зігнута, “гордовита”.

Хода: рівна, стареча, атаксична, спастична, паретична.

Зріст: високий, середній, низький.

Маса тіла: вказати масу тіла в кг і її відповідність належній. Індекс маси тіла.

Шкіра: колір (природний, блідий, червоний, синюшний, жовтяни­чний, землисто-сірий, бронзовий та ін.); ділянки пігментації чи депігментації; вологість (нормальна, підвищена, сухість шкіри, лущен­ня), окремо — вологість долонь; висипання (еритемні, розеольозні, папульозні, пустульозні, везикульозні, уртикарні, геморагічні, петехіальні); розчухування (локалізація, інтенсивнісь); рубці (локалізація, походжен­ня, морфологічні особливості); трофічні зміни (пролежні, виразки).

Волосся: тип оволосіння (чоловічий, жіночий), облисіння, по­сивіння, гіпертрихоз; ріст у нетипових місцях.

Нігті: колір, форма (кайлоніхії, “годинникові скельця”, горбистість).

Підшкірна жирова клітковина: ступінь вираження (надмірно, помірно, недостатньо); товщина складки в ділянці реберної дуги; роз­поділена рівномірно чи ні й у яких місцях.

Набряки: ступінь вираження, локалізація, поширення.

Лімфатичні вузли: підщелепні, шийні, підкрильцеві, ліктьові, пахові - пальпуються чи ні, їх величина, болючість, рухливість, консистенція, спа­яність між собою і з підшкірною клітковиною, наявність нориць.

Голова: розміри (відповідають чи ні пропорціям тіла), форма, симетричність.

Вираз обличчя: жвавий, бадьорий, спокійний, зосереджений, збу­джений, апатичний, маскоподібний, вираз страждання, сумний, “об­личчя Гіппократа”.

Вигляд обличчя: звичайний, місяцеподібний, пастозний, набряклий, обличчя покрите холодним потом; розміри та особливості форми носа.

Вуха: особливості форми і розмірів, ціаноз.

Очі: вираз, ністагм, екзофтальм; колір склер і кон'юнктиви, на­явність крововиливів; розмір зіниць, реакція на світло, конвергенція (швидка, в'яла, відсутня).

Щитоподібна залоза: розміри, форма, консистенція, зміщування, болючість.

Порожнина рота: колір слизової оболонки, її вологість, наявність тріщин, рубців, виразок, герпетичних висипань, енантем, крововиливів; колір ясен, їх кровоточивість, розпушення; стан зубів; особливості язи­ка (колір слизової і стан сосочкового апарату, наявність відбитків зубів, обкладення); мигдалики (величина, стан, наявність гнійного вмісту в лакунах); запах із рота, його характеристика.

Шия: пропорційність, особливості форми, пульсація сонних ар­терій, венна пульсація (від'ємний чи позитивний венний пульс).

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Огляд: наявність пульсації в II міжребер'ї зліва чи справа від гру­днини, на верхівці серця, під мечеподібним відростком; серцевий горб; пульсації ліктьових артерій, звивистість їх стінок і скроневих артерії.

Пальпація: верхівковий поштовх, його локалізація, вираження (зви­чайний, послаблений, підсилений), висота (високий, низький), резис­тентність (нерезистентний, резистентний); наявність систолічного чи діастолічного тремтіння, позитивного, від'ємного або подвійного серце­вого поштовху.

Перкусія: визначити верхню межу печінки (висоту стояння діафрагми) по парастернальній лінії та межі відносної і абсолютне тупості серця (табл. 1).

Таблиця 1. Межі відносної й абсолютної тупості серця

Межі тупості	Відносної	абсолютної
Права
Верхня
Ліва

 

Визначити ширину судинного пучка у II міжребер'ї.

Аускультація: визначити ритм та частоту серцевих скорочень і гучність серцевих тонів (підсилені, послаблені); тембр (оксамитний І тон, металічний II тон); наявність розщеплення чи роздвоєння І та II тонів на аорті й легеневій артерії, а також додаткових патологічних тонів (систолічний екстратон, “ритм галопу”, “ритм перепела”).

Вислухати над кожною точкою аускультації наявні шуми (сис­толічний, діастолічний та їх варіантів; шуму тертя перикарда), визна­чити характер (м'який, грубий, дуючий, шкребучий); тембр (високий, низький), силу (слабкий, інтенсивний), тривалість (короткий, трива­лий, наростаючий, ромбоподібний, згасаючий), напрямок проведення, зміни залежно від положення тіла.

Вислухати черевну аорту та яремну вену. Охарактеризувати ар­теріальний пульс: однаковий чи ні на лівій та правій руках; його частота (частий - p.frequens, рідкий - p.rarus); ритм (правильний - p.regularis, неправильний - p.irregularis); наповнення (повний - p.plenus, порожній - p.vaqualaris); величина (великий - p.magnus, малий - p.parvus, високий - p.altus, ниткоподібний - p.filiformis, рівномірний - p.aequalis, нерівномірний - p.inaequalis); напруження (твердий - p.durus, м'який - p.mollis); форма (швидкий - р.сеler, повільний - p.tardus, дикротичний - p.dicroticus); дефіцит пульсу - p.deficiens, парадоксальний пульс - p.paradoxus).

Властивості пульсу на сонних артеріях, на судинах тильної по­верхні стопи і позаду кісточок. Артеріальний тиск - за методом Короткова визначити систолічний і діастолічний AT на плечових артеріях у мм рт.ст.

ОРГАНИ ДИХАННЯ

Огляд: форма грудної клітки (нормостенічна, гіперстенічна, асте­нічна), патологічна (емфізематозна, паралітична, лійкоподібна, рахіти­чна, кіфотична, сколіотична); симетричність, вираження над- і підклю­чичних впадин; положення ключиць, лопаток; особливості міжребер­них проміжків; наявність місцевих випинань або втягнень; розширення вен; участь грудної клітки в акті дихання; відставання однієї половини грудної клітки при глибокому диханні; участь допоміжних м'язів в акті дихання; тип дихання (грудний, черевний, змішаний); частота; глибина; ритм (ритмічне чи аритмічне типу Біота, Чейн-Стокса, вели­кого шумного дихання Куссмауля).

Пальпація: резистентність, болючість грудної клітки по ходу ребер, міжреберних проміжків; відчуття хрипів, шуму тертя плеври, кре­пітації при переломах ребер; визначення голосового тремтіння на си­метричних ділянках (однакове, підсилене чи послаблене з однієї сторо­ни); бронхофонія.

Перкусія: порівняльна характеристика перкуторного звуку над симетричними ділянками грудної клітки (легеневий, тимпанічний, ту­пий, коробковий, притуплений).

Топографічна висота стояння верхівок легень спереду і ззаду, нижні межі легень справа і зліва по парастернальній, середньоключичній, передній, середній та задній підкрильцевій, лопатковій і паравертебральній лініях; дихальна екскурсія нижнього краю легень по середньо-ключичній, середній підкрильцевій і лопаткових лініях.

Аускультація: характеристика особливих дихальних шумів (вези­кулярне, бронхіальне, амфоричне), послаблене чи підсилене, жорстке, з подовженим видихом, переривчасте дихання.

Побічні дихальні шуми - сухі хрипи (свистячі, гудячі, скрипучі, дрібнопухирчасті), крепітація, шум тертя плеври; бронхофонія на си­метричних ділянках грудної клітки.

ОРГАНИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Огляд живота: форма (досліджують у горизонтальному і вертика­льному положеннях хворого) - звичайна, випнутий, втягнутий, обвис­лий, кулеподібний, “жаб'ячий” та ін.; симетричність, участь в акті ди­хання; наявність розширених вен на передній черевній стінці, випи­нань, видимої перистальтики шлунка, кишок.

Пальпація: поверхнева або орієнтовна, (стан тонусу м'язів перед­ньої черевної стінки, локальна чи загальна резистентність, больові мі­сця, пошкодження прямих м'язів, наявність грижі, пухлинних утворів).

Глибока методична ковзна пальпація за В.П. Образцовим та М.Д.Стражеском визначити форму, консистенцію, розміри, болючість, рухливість сигмоподібної, сліпої кишок, черевоподібного відростка, кінцевого відрізка клубової, висхідної, низхідної, поперечно-ободової кишок; велику кривизну у шлунку (порівняти з даними перкусії, аускультації, визначен­ня шуму плескоту, рухомість, болючість, наявність ущільнень); розташу­вання нижнього краю печінки, дати його характеристику (гострий, тупий, м'який, щільний, рівний, нерівний, болючий, неболючий); характеристику поверхні печінки (гладка, горбкувата); жовчний міхур - якщо пальпуєть­ся, то розміри, консистенція, болючість; підшлункова залоза - болючість, наявність пухлинних утворів; селезінка - якщо пальпується, то особливо­сті нижнього краю, щільність, рухомість, горбкуватість, болючість; нирки - якщо пальпуються, то величина, форма, рухливість, болючість, симптом Пастернацького; сечовий міхур - рівне розміщення дна, болючість).

Перкусія: характер перкуторного звуку; наявність рідини в черевній порожнині, її рівень, розмір печінки за Курловим та селезінки.

Аускультація: вислухати наявні кишкові шуми, шум тертя очере­вини.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

У цьому розділі куратор на основі анамнезу повинен згрупувати всі виявлені симптоми в синдроми та виділити провідний. На базі можливих механізмів їх виникнення, необхідно зробити висновок про найбільш імовірний нозологічний діагноз, тобто встановити попередній діагноз.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

(вказати всі необхідні для підтвердження діагнозу обстеження)

Потрібно навести дані лабораторних та інструментальних обстежень, проведених хворому. При цьому слід пам'ятати, що загальнообов'язкови­ми обстеженнями хворого в клініці є: загальний аналіз крові й сечі, аналіз калу на яйця глистів, вміст цукру у крові, рентгеноскопія органів грудної клітки, електрокардіограма, реакція Вассермана. Інші обстеження прово­дять залежно від їх необхідності для підтвердження клінічного діагнозу.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

На підставі аналізу даних клінічного обстеження, їх узагальнення з виділенням провідного синдрому і поясненням його патогенезу, визначають перелік захворювань, при яких вказаний синдром може бути. Потім послі­довно проводять порівняння симптоматики кожного з цих захворювань із симптоматикою курованого хворого, дотримуючись принципу виключення від менш імовірного до більш вірогідного. У процесі розмірковувань потріб­но обгрунтовано використовувати дані додаткових лабораторно-інструмен­тальних методів обстеження для підтвердження своїх висновків.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

У цьому розділі потрібно на основі клінічних, лабораторних та інструментальних ознак хвороби, виявлених у курованого хворого, про­веденої диференційної діагностики, обрунтувати клінічний діагноз. Формулювати його слід відповідно до нижченаведеної структури, обгрунтувуючи кожну структурну одиницю.

СТРУКТУРА КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ

І. Основне захворювання:

а) назва;

б) стадія;

в) фаза;

г) клінічна форма прояву;

д) клінічна форма перебігу;

е) функціональний діагноз.

ІІ. Ускладнення основного захворювання.

ІІІ. Супровідні захворювання.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ

У цьому розділі слід викласти сучасні принципи лікування і про­філактики хвороби, базуючись на останніх дослідженнях медичної нау­ки. Після цього потрібно скласти схему комплексної терапії куровано­го хворого, детально обгрунтувавши всі призначення. На кожен при­значений препарат необхідно виписати рецепт.

Далі викладають принципи профілактики цієї хвороби і обрунтовують схему профілактичних заходів для курованого хворого. Якщо потрібне санаторно-курортне лікування - перераховують рекомендовані курорти та їх основні лікувальні фактори.

ЩОДЕННИК ПЕРЕБІГУ ХВОРОБИ

Основне призначення щоденника - реєстрація динаміки хвороби. Схему її запису наведено у таблиці 2.

Таблиця 2. Реєстрація динаміки хвороби

 

Дата	Стан хворого	Призначення (в латинській транскрипції)

(Підпис)

Спочатку щоденникового запису вказують самопочуття хворого на даний час і в порівняно з попередніми днями. Потім описують скар­ги, що з'явилися протягом останньої доби та динаміку скарг, що були раніше. Тут же визначають, як спав хворий, чи був і скільки разів акт дефекації, особливості калових мас, частоту сечовипускання і добовий діурез. Далі подають короткі відомості про динаміку об'єктивного ста­ну хворого. Частоту пульсу, дихання й артеріальний тиск усіх хворих вказуються щоденно. Якщо є негативна динаміка, потрібно висловити припущення про можливі причини цього явища або пояснити причини. Якщо в цей день призначають новий лікувальний засіб чи фізіоте­рапевтичну процедуру, детально обрунтувують їх необхідність, якщо відміняють - теж обґрунтовують. У щоденник обов'язково вносять результати всіх обстежень і кон­сультацій спеціалістів. У графі “призначення” в колонку записують спочатку режим, номер дієтичного столу, потім назви медикаментів (першими подають головні препарати), їх дози, час і методику застосування. Якщо призначення за декілька днів не змінюють, то в подальших записах вказують: “Призна­чення попередні”. На зворотній стороні листка, всі призначення обо­в'язково переписують знову.

ЕПІКРИЗ:

- дата;

- виявлені синдроми і встановлений діагноз;

- основні зміни в обстеженнях;

- проведене лікування;

- зміна стану хворого в процесі лікування;

- стан хворого на час закінчення лікування;

- рекомендації при виписуванні (дієта, медикаментозні препарати)

(Дата) (Підпис)

ПРОГНОЗ

 

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА