Які тести на грип повинні використовуватися в осіб з підозрою на грип?

Рекомендації

10. Для ведення хворих рекомендуються тести, котрі дають результати у короткі строки, що може впливати на клінічне ведення (рішення про початок противірусного лікування, вплив на інші діагностичні тести, рішення про лікування антибіотиками і методи боротьби з інфекцією). Результати тестування повинні враховувати теоретичну імовірність інфекції грипу на основі ознак і симптомів у пацієнта, чутливості і специфічності тесту, що використовується, і відомостей про епідеміологію грипу в громаді. Детальний опис методів тестування на грип також доступний на веб-сайті «CDC’s Seasonal Flu» (http://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/labproced ures.htm).

У порядку черговості, при наявності, рекомендуються наступні тести на грип:

а. ЗТ-ПЛР. В даний час це найбільш чутливий і специфічний метод тестування на грип з отриманням результатів впродовж 4 – 6 год. після подачі зразка. ЗТ-ПЛР показує більш високу чутливість, ніж вірусні культури, може бути використаний в якості підтверджуючого тесту і корисний для швидкого визначення типів і підтипів грипу. ЗТ-ПЛР також є кращим тестом для зразків, отриманих від осіб, які контактують з тваринами, які можуть мати інфекцію грипу в минулому [наприклад, грип A (H5N1) серед домашніх птахів у Євразії та Африці або свинячий грип у будь-якій частині світу, включаючи Північну Америку] (A – II).

б. Імунофлуоресценція. Прямі флуоресцентні антитіла або непрямі мічені антитіла для виявлення антигену грипу використовуються в якості скринінгових тестів. Імунофлуоресценція демонструє дещо нижчу чутливість і специфічність, ніж виділення вірусу в культурі клітин, але результати доступні протягом декількох годин після подачі зразка. Виконання цих аналізів у значній мірі залежить від можливостей лабораторії і якості зібраного зразка (тобто зразки повинні включати клітини епітелію дихальних шляхів) (A – II).

в. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу. Доступні на даний час тести виявлення антигену надають результати впродовж 10 – 30 хв, але демонструють знижену чутливість (70 – 90% у дітей і 40 – 60% у дорослих) у порівнянні з ЗТ-ПЛР та вірусною культурою (див. табл. 6). Результативність цих аналізів значною мірою залежить від віку пацієнта, тривалості захворювання, типу зразка і, можливо, типу вірусу. Враховуючи низьку чутливість імунофлюоресценції і комерційних експрес-тестів, слід розглядати подальше тестування з ЗТ-ПЛР та/або вірусними культурами, щоб підтвердити негативні результати тестів (A – II).

Таблиця 6

Методи тестування на грип

Тест	Час до отримання результатів	Коментарі
ЗТ-ПЛР (звичайна ПЛР на основі гелю; ЗТ-ПЛР у режимі реального часу та множинної ПЛР)	2 год.	Висока чутливість і дуже висока специфічність; висока рекомендація
Імунофлуоресценція ^а		Помірно висока чутливість і висока специфічність; рекомендується
Метод прямих флуоресцентних антитіл	2 – 4 год.	Виявляє і розрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій
Непряме флуоресцентне фарбування антитіл	2 – 4 год	Виявляє і відрізняє між собою грип А і В, а також A/B/інші збудники респіраторних інфекцій
Діагностичні експрес-тести на грип^b		Від низької до помірної і високої специфічності; рекомендується; обмеження тесту повинні враховуватися при інтерпретації результатів
Виявлення антигену (ІФА)	10 – 20 хв	залежно від того, який тест ІФА використовується, може виявлятися тільки грип А, виявлятися і диференціюватися грип А і В або виявлятися, але не диференціюватися грип А і В
виявлення за допомогою аналізу нейрамінідази	20 – 30 хв	Виявляє, але не відрізняє між собою грип А і В
Вірусні культури		помірно висока чутливість і найвища специфічність; цей тест важливий для підтвердження результатів скринінгових тестів для спостереження за станом здоров’я пацієнтів, але не є корисним для своєчасного клінічного ведення
Моношар культури	48 – 72 год.
Виділення в культурі клітин	3 – 10 днів
Серологічні тести (інгібування гемаглютиніну, ІФА, фіксація комплементу і реакція нейтралізація) ^с		Наявні лише у відповідних лабораторіях; не використовуються для своєчасного клінічного ведення; рекомендуються тільки для ретроспективної діагностики, спостереження або з науково-дослідною метою.
^а Потрібен флуоресцентний мікроскоп ^b Включає помірно складні і відхилені Clinical Laboratory Improvement Amendments (clia) тести ^с Вимагає парні зразки сироватки в гострій фазі та у фазі одужання

11. Виділення вірусу (у стандартній культурі клітин і моношаровій культурі) не є скринінг-тестом, але в періоди низької активності грипу (пізно навесні, влітку і рано восени), воно повинне бути виконане на зразках з дихальних шляхів, отриманих від осіб з підозрою на грип, які звертаються за медичною допомогою протягом 5 днів від початку хвороби, особливо якщо такі особи, як відомо, епідеміологічно пов’язані зі спалахом грипу. Впродовж сезону грипу повинно проводитися вірусологічне (культуральне) обстеження групи пацієнтів, особливо це актуально для закладів закритого типу. Мета цієї процедури – вірусологічне спостереження та перевірка деяких негативних результатів експрес-діагностики (ІФА) (A – II).

12. Серологічне тестування, як правило, не рекомендується для підтвердження інфікування людини вірусом грипу з метою лікування гострих захворювань. Дані однієї проби сироватки серологічних тестів на грип не можуть бути надійно інтерпретовані. Для визначення титрів антитіл (шляхом інгібування гемаглютиніну, ІФА або фіксації комплементу, доступних тільки через референтні лабораторії) необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення. Парні зразки сироватки корисні тільки для ретроспективної діагностики з дослідницькою метою (A – II).

Резюме доказів

Для впливу на клінічне введення рекомендуються тести на грип, які забезпечують точні і своєчасні результати. ЗТ-ПЛР має високу чутливість і є надзвичайно точним для виявлення вірусу грипу А і В в клінічних зразках з дихальних шляхів, і може забезпечити результати протягом декількох годин, але в багатьох клінічних закладах своєчасні результати не можуть бути доступні. Мультиплексний ЗТ-ПЛР може бути використаний в деяких умовах для виявлення цілого спектру респіраторних вірусних патогенів.

Експрес-тести на антигени мають більш низьку точність для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою; таким чином, негативні результати тестів може бути важко інтерпретувати [103 – 109], хоча ці тести можуть дати результати протягом від декількох хвилин до декількох годин. Імунофлуоресценція часто доступна в лабораторіях лікарень і має помірно високу чутливість і високу специфічність в порівнянні з вірусною культурою, але це вимагає якісної техніки збору зразків, флуоресцентного мікроскопу і навченого клінічного персоналу лабораторії [99]. Імунофлуоресцентне фарбування центрифугованих секрецій дихальних шляхів може забезпечити більш високу чутливість, ніж стандартні прямі флуоресцентні антитіла, непрямі антитіла або експрес-тести на грип [110]. Імунофлуоресцентні респіраторні вірусні набори кількох антигенів, які доступні в деяких закладах, також виявляють віруси парагрипу 1 – 3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і людський метапневмовірус. Комерційні швидкі тести для діагностики грипу широко доступні, прості у використанні, можуть використовуватися в якості тестів на місці спостереження за пацієнтом і можуть надати результати за 10 – 30 хв. Однак, не всі клінічні зразки підходять для експрес-тестів на грип і також слід дотримуватися інструкції виробника, вкладеної в упаковку. Окрім того, хоча швидкі тести на грип мають допустимі особливості, їх чутливість варіюється від слабкої до середньої, у порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою [99, 106, 107, 111, 112]. Ні експрес-тести на антиген, ні імунофлуоресцентні аналізи не визначають підтип вірусу грипу А. Найголовніше, слід враховувати обмеження інтерпретації результатів (див. «Як інтерпретуються результати тестів на грип?» нижче). Традиційно, вірусна культура (в тому числі одношарова культура) вважається «золотим стандартом» для виявлення інфекції вірусу грипу у людини. Хоча вірусні культури не забезпечують своєчасні результати, вони важливі як джерело вірусологічних даних про характеристики штаму, такі як порівняння антигену з штамами вакцини грипу і чутливість до противірусних препаратів, які мають важливе значення для лікарів та охорони здоров’я. Результати можуть не бути корисними при прийнятті клінічних рішень, але можуть бути корисними для виявлення інфекції вірусу грипу, коли інші скринінг-тести дають хибно-негативні результати і як підтвердження ряду негативних результатів швидких тестів на грип, зокрема, в контексті інституційних спалахів. Характеристика і докладний аналіз вірусів грипу, виділених під час позасезонної активності, особливо важливі для цілей спостереження за здоров’ям населення (для моніторингу антигенного дрейфу, вибору вакцини для штаму грипу, ефективності вакцини проти грипу і появи нових штамів грипу) і можуть надати можливість діагностування інших вірусів, що можуть мати особливе значення для людей з ослабленим імунітетом. Тестування противірусної чутливості, імовірно, матиме все більше значення з плином часу, але в даний час доступне лише в обмеженому числі референтних лабораторій. Результати тестування противірусної чутливості в даний час не доступні своєчасно, аби зробити свій внесок у клінічне лікування.