Неотложная помощь при гипоталамических кризах.

 

В случае симпатико-адреналового криза больному придают удобное положение, способствующее расслаблению мускулатуры. Дыхание должно быть глубоким и несколько замедленным. Назначают: пирроксан 1 - 2 мл 1% раствора в/мыш., седуксен 0,5% раствор - 2 мл, супрастин 2% -1 мл, валокордин, капли Зеленина внутрь по 20 - 30 капель, при повышенном артериальном давлении - сосудорасширяющие и гипотензивные (дибазол 1% - 1 - 2 мл в/мыш или 0,02 г внутрь, папаверин 2% - 2 мл в/мыш или 0,02 - 0,04 г внутрь, эуфиллин 24% - 1 мл в/мыш). При повышенном артериальном давлении в сочетании с аритмиями сердца необходимо назначать внутрь анаприлин 10 - 20 мг 2 - 3 раза в день. В среднем и пожилом возрасте предпочитают клофелин 0,075 - 2 раза в день. Особенно эффективно сочетанное воздействие В- адреноблокаторов (тразикор) с салуретиками (фуросемид и др.) и сосудорасширяющими средствами. При парасимпатическом кризе лечебные мероприятия сходны с теми, что проводят при симпатико-адреналовом кризе. Используют средства, повышающие артериальное давление (кофеин, кордиамин), при выраженной вестибулярной симптоматике – бетагистин, церукал.

Для предупреждения кризов применяют две группы препаратов, которые оказывают специфическое противокризовое действие: антидепрессанты (амитриптилин) и бензодиазепины (альпрозолам, клоназепам).

 

17.2. БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) РЕЙНО.

 

Заболевание относится к группе ангиотрофоневрозов. В основе лежит врожденная недостаточность определенных отделов вегетативной нервной системы, в частности, боковых рогов спинного мозга. Происходит поражение (инфекции, эндокринные нарушения со стороны щитовидной железы и надпочечников) сосудодвигательных центров на различном уровне (кора полушарий большого мозга, гипоталамус, ствол, спинной мозг), в результате чего повышается тонус вазоконстрикоторов.

Заболевание у женщин встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин, преимущественно в молодом и среднем возрасте. В классических случаях различают три стадии болезни.

В основе первой стадии лежит спазм сосудов. Пораженный участок становится мертвенно-бледным, холодным на ощупь, чувствительность в нем снижается. Продолжительность приступа от нескольких минут до часа и более, после чего спазм проходит и участок приобретает нормальный вид.

Вторая стадия обусловлена явлениями асфиксии. Спазм проявляется сине-фиолетовой окраской кожи, появляются покалывание, а временами и сильные боли в местах асфиксии исчезает чувствительность. Через некоторое время эти явления проходят.

Третья стадия развивается вслед за длительной асфиксией. На конечности, имеющей фиолетово-синий цвет, отечной, появляются пузыри с кровянистым содержимым. После вскрытия пузыря на его месте обнаруживается некроз тканей. Процесс заканчивается рубцеванием образовавшейся язвенной поверхности. Особенностью заболевания является симметричность проявлений - руки, ноги, уши, кончик носа.

Для болезни характерны приступы побледнения или цианоза пальцев под влиянием охлаждения, эмоциональных и других раздражений, симметричность поражений, отсутствие гангрены на коже пальцев, длительность заболевания не менее 2 лет. Для синдрома Рейно типично наличие признаков основного заболевания: склеродермии, вибрационная болезнь, интоксикации различными химическими веществами, сирингомиелия, эндокринные заболевания (климакс, тиреотоксикоз).

В лечении назначают центральные и периферические адреноблокаторы, ганглиоблокаторы, транквилизаторы, спазмолитики (никотиновая кислота, папаверин), теплые ванны. При безуспешном консервативном лечении - десимпатизация и преганглионарная симпатэктомия.

 

17.3. МИГРЕНЬ.

Особый вид головной боли. Основным фактором является конституциональное предрасположение к ней, которое часто бывает наследственным, однако окончательно причина заболевания не выяснена. В основе приступа лежат ангионевротические расстройства.

Выделяют четыре стадии механизма развития мигренозногоприступа. Под влиянием ряда причин: эндокринных сдвигов (менструация), перегревания на солнце, гипоксии, нарушений сна, нервно-психического напряжения и др. - возникает ангиоспазм в вертебро-базиллярной или каротидной системе. Особенно часто при этом страдают задняя мозговая артерия, артерия сетчатки и височная артерия. Появляется ряд симптомов как следствие ангиоспазма: выпадение полей зрения, фотопсии, онемение одной конечности. Это продромальная стадия. Затем наступает вторая стадия: выраженная дилатация артерий, артериол, вен, венул, особенно в ветвях наружной сонной артерии (височная, затылочная и средняя оболочечная). Амплитуда колебаний стенок расширенных сосудов резко возрастает, что ведет к раздражению заложенных в стенках сосудов рецепторов, и появляется сильная локальная головная боль. Повышается проницаемость и наступает отек стенок сосудов. Обычно в это время возникает контрактура мышц скальпа и шеи, что приводит к значительному усилению притока крови к мозгу. Происходят сложные биохимические изменения: из тромбоцитов выделяются серотонин, гистамин и протеолитические ферменты. Под влиянием гистамина и серотонина увеличивается проницаемость капилляров, что способствует транссудации плазмокининов. Вследствие выделения серотонина почками содержание его в крови резко падает. В результате уменьшается тонус артерий при одновременном сужении капилляров, что способствует пассивному расширению артерий и вновь приводит к цефалгии (третья стадия мигрени). Приступ заканчивается наступлением сна, может быть общая слабость, недомогание. Постмигренозный синдром является четвертой стадией заболевания.

КЛИНИКА. Выделяют три основных вида мигрени:

* классическую (10%);

* атипичную (85%);

* ассоциированную (5%).

КЛАССИЧЕСКАЯ (ОФТАЛЬМИЧЕСКАЯ) форма мигрени обычно начинается с предвестников. Возникают преходящая гемианопсия, фотопсии в виде блестящих точек или блестящей ломаной линии. Иногда нарушается мышление, затрудняется концентрация внимания и др. Аура длится от несколько минут до получаса, иногда до 1 - 2 дней, после чего возникают головная боль, тошнота и рвота. Головная боль достигает максимума в период от получаса до 1 часа и продолжается не более 6 часов. Боль имеет пульсирующий характер, локализуется в лобно-височной области с иррадиацией в глаз и верхнюю челюсть. При этом отмечаются побледнение, а затем покраснение лица, слезотечение, повышенная саливация, тошнота, рвота. На высоте приступа чаще отмечается расширение и напряженность височной артерии.

АТИПИЧНАЯ (ОБЫКНОВЕННАЯ) МИГРЕНЬ - боль локализуется вокруг орбиты, распространяется на лоб, висок и затылочно-шейную область. Особенностью этой формы является то, что головная боль часто появляется во время сна или вскоре после пробуждения, продолжается долго (16 - 18 часов). Нередко развивается мигренозный статус, который может длиться несколько суток. Во время беременности приступы мигрени прекращаются.

АССОЦИИРОВАННАЯ МИГРЕНЬ - цефалгический синдром сочетается с преходящими или относительно стойкими неврологическими дефектами в виде гемипарезов, парезов отдельных наружных мышц глаза, мимических мышц, мозжечковых нарушений или с выраженными психическими расстройствами. В основе этой формы возможно лежит артериальная или артериовенозная мальформация.

ЛЕЧЕНИЕ:

· ацетилсалициловая кислота и ее производные, седальгин, пенталгин, спазмовералгин, парацетамол. При назначении указанных препаратов следует помнить о противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты и ее производных: наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, склонности к кровотечениям, повышенной чувствительности к салицилатам и аллергии;

* препараты спорыньи (эрготамин), обладающие мощным вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенок артерий;

* препараты серотонинового ряда ( суматриптан (имигран), метисергид).

* нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): индометацин, метиндол, ибупрофен;

* психотропные препараты: трициклические анитидепрессанты - амитриптилин, пиразидол, клоназепам, антелепсин, кассадан (альпрозалам);

* вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию: трентал, сермион, ноотропы и др.

Кроме медикаментозной терапии, целесообразно проводить рациональную психотерапию, аутотренинг, иглотерапию, ЧЭНС, биологическую обратную связь, массаж, изометрическую релаксацию, ЛФК.

Необходимо соблюдение диеты: регулярное питание с исключением из рациона продуктов, содержащих тирамин: шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, томаты, сельдерей, сыры, сухие красные вина, шампанское, пиво.

 

17.3.1. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МИГРЕНОЗНОМ СТАТУСЕ.

 

Больному необходим покой. Внутрь назначают ацетилсалициловую кислоту. Внутривенно вводят реланиум 0,5% - 2 мл с 20% - 2 мл раствором кофеин-бензоата натрия. Наиболее эффективным действием обладают препараты спорыньи, в, частности, эрготамина гидротартрат (внутрь и сублингвально по 1 – 2 таблетки (1 – 2 мг) или подкожно по 1 мл 0,05% раствора). Благоприятное воздействие оказывает горчичники на заднюю поверхность шеи, смазывание висков ментоловым карандашом, горячие ножные ванны, горячий (иногда холодный) компресс на голову.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Основные причины, вызывающие гипоталамический синдром.

2. Основные клинические проявления гипоталамо-гипофизарной дисфункции.

3. Виды вегетативных нарушений.

4. Неотложная помощь при гипоталамических кризах.

5. Этиопатогенез болезни Рейно.

6. Отличие болезни Рейно от синдрома Рейно.

7. Этиопатогенез мигрени.

8. Основные формы мигрени, их клинические проявления, лечение

9. Неотложная помощь при мигренозном статусе.

 

ГЛАВА 18. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ.

 

К экстремальным могут быть отнесены факторы, которые по интенсивности или характеру воздействия стоят на крайних границах или за пределами физиологических возможностей адаптационных реакций организма. Это могут быть условия деятельности, связанные со зрительным и слуховым напряжением, избыточной информацией или сенсорной изоляцией, физическим переутомлением и гипокинезией, кислородным голоданием, действием интоксикации, проникающей радиации, с психоэмоциональной напряженностью. Экстремальными могут быть необычные условия жизни и труда (нарушение суточного ритма сна, работа летчиков, командиров и других специалистов надводных кораблей и подводных лодок).

В зависимости от характера и особенностей воздействия экстремальных факторов могут проявляться различные клинические варианты неврологических расстройств, начиная от дезадаптационных астенических симптомов, вегетативно-сосудистых дистоний до органических неврологических синдромов.

 

18.1. ОБЩЕЕ ОХЛАЖДЕНИЕ.

Переохлаждение организма с развитием болезненных проявлений наступает при пребывании в условиях низкой температуры, а чаще при длительном воздействии относительно низких температур (+4 - 8⁰), при недостаточно теплой одежде, большой скорости ветра, высокой влажности воздуха. Неблагоприятными факторами также являются наличие острых или хронических заболеваний, истощение, переутомление, алкогольное опъянение. В этих условиях наступает недостаточность системы терморегуляции.

Общее охлаждение организма сопровождается ощущением холода, появлением дрожи, «гусиной кожи», апатии, сонливости. Пострадавшие принимают характерную позу «съежившегося человека». Кожные покровы вначале бледные, затем гиперемированные, появляются цианотический или мраморный оттенок, отечность. Возникают покалывание и боли в конечностях, головная боль, насморк; активные движения (особенно в пальцах) нарушаются. Возникает чувство полного безразличия к окружающему. Пульс урежается до 50 - 60 в 1 мин. Дыхание и АД существенно не меняются. Температура тела падает, наступает утрата сознания, окоченение с застыванием в приданном положении. Дыхание становится поверхностным, аритмичными, наконец, прекращается. Сердечная деятельность еще продолжается десятки минут.

ЛЕЧЕНИЕ. Согревание больного в теплом помещении или воде, нельзя применять грелки во избежание ожогов. Внутрь горячий чай, бульон; нельзя растирать пострадавшего снегом. В тяжелых случаях с окоченением и нарушением дыхания противопоказано применение механических способов, проведения искусственного дыхания (опасность травмы и развития подкожной эмфиземы) и введение анальгетиков. Эти меры могут быть применены после согревания. Медикаментозная терапия: внутривенное введение 40 - 60 мл подогретого 40 % раствора глюкозы, внутримышечно инъекции АТФ, кокарбоксилазы, сердечные средства. В дальнейшем профилактика и лечение осложнений (отек мозга, пневмония, эмфизема легких, ателектазы и др).

 

18.2. ТЕПЛОВОЙ УДАР.

При воздействии высокой температуры - перегревания в результате прямого действия солнечных лучей или влияния горячего воздуха возникают признаки нарушения функций нервной системы. Перегреванию способствуют высокая влажность воздуха, отсутствие ветра, интенсивная физическая работа, опьянение.

КЛИНИКА. В первом периоде перегревания – прекоматозном - появляются головная боль, шум в ушах, тошнота, жажда, вялость, потливость, гиперемия лица, повышение температуры, тахикардия, одышка, возбуждение, обморочные состояния. Во втором - коматозном периоде - наблюдаются утрата сознания, значительное повышение температуры тела (41⁰С и более), задержка мочи, нарушение ритма дыхания, понижение АД. Миоз, клонические или клонико-тонические судороги, нередко рвота, менингеальные симптомы, застойные явления на глазном дне. Рефлексы угнетены. В третьем периоде - паралитическом - развиваются мидриаз, отек легких, терминальное дыхание, коллапс вследствие паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо немедленно принять меры к прекращению перегревания: вынести больного на свежий воздух, положить в тень и т.д. Проводится охлаждение больного: холодные компрессы, влажные обертывания, пузыри со льдом и прочее. Подкожно вводят изотонический раствор хлорида натрия по 1000 мл и более. Применяются сердечные средства, переливание сухой плазмы и др. В тяжелых случаях прибегают к реанимационным мероприятиям.

 

РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

При воздействии на организм значительных доз рентгеновских или гамма-лучей, а также радиоактивных частиц (альфа, бета и другие) возникает симптомокомплекс «лучевая болезнь».

Различают острые и хронические формы лучевой болезни. Острые формы возникают при однократных значительных облучениях (при авариях на атомных реакторах, в радиологических научно-исследовательских лабораториях т.д.), а хронические (как профессиональное заболевание у рентгенологов, радиологов и т.д.) - при длительном облучении относительно небольшими дозами. Последствия зависят от интенсивности и длительности облучения и от общего состояния организма. Утомление, соматические заболевания, нервное перенапряжение являются неблагоприятными факторами.

Основным клиническим проявлением лучевой болезни является астенический синдром, связанный с поражением гипоталамической области, анемией, лейкопенией и др. Характерна стойкость астенических проявлений и их выраженная тенденция к нарастанию. В конечном счете, астенический синдром переходит в адинамический, проявляющийся непаралитической мышечной слабостью в сочетании с подавлением влечения, апатией, депрессией.

ЛЕЧЕНИЕ. Начинается с немедленного устранения радиоактивного воздействия.

 

18.4. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ.