Описание объективных изменений.

I. Паспортная часть (сведения берутся из клинической истории болезни).

1. ФИО

2. Дата рождения_____________ (___лет)

3. Дата поступления в клинику

4. Занятость родителей__________________

5. Посещает школу, детский сад, находится дома (подчеркнуть)

6. Адрес: ______________________________________________. Телефон: ___________________

7. Клинический диагноз:

 

 

II. Жалобы.

1. Жалобы при поступлении в клинику на ___________________________________________

_________________

2. Жалобы на день курации ________________________________________________________

______________

 

III. Анамнез жизни.

 

1. Антенатальный период.

Ребенок от ___ беременности, течение беременности ___физиологическое, во время беременности профессиональных вредностей не было.

2. Характеристика новорожденного.

Девочка родилась ___в срок. Оценка по шкале Апгар __. Масса тела _______ г, окруж­ность головы______, окружность груди_____, длина тела при рождении_____см. Первый раз была приложена к груди в течение_________________, грудь взяла ____активно.Желтуха новорожденных появилась на ________день Выражена была ____________и исчезла через ____________.

 

3. Вскармливание.

Была отнята от груди в __________. Соблюдался (не) правильный режим кормления. Первый прикорм был введен в _____ месяца (овощное пюре___________________).

В данный момент питание (не) регулярное, ______________________________________________________Стул: В периоды обострения заболевания стул неустойчивый. Стул в настоя­щее время оформленный, устойчивый.

 

4. Показатели физического и психомоторного развития ребенка.

Со слов мамы, зубы прорезались в ___ месяца. Вес к 6 месяцам ____________ г., к 1 году ________кг. Начала держать голову с _______ мес, сидеть в _____мес, ходить в __ год. Первая речь появилась в _______ года___мес. В старшем возрасте - поведение в семье спокойное_______________, в коллективе общительная_______________.

5. Перенесенные заболевания.

 

 

Аллергоанамнез: Аллергическая реакция на

(______________________________).Медикаментозной аллергии не отмечалось____________________________________. Детские болезни: __________________________________________________________________

 

 

6. Прививки:

Привита по календарю без реакций._____________________________________ Реакция Манту ______________________–____мм,____________________– ____мм

 

1. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи среднестатистические___________________________________. Живет в квартире________________________. За ребенком ухаживает __________________________Посещает________________________(дет сад).

 

8. Семейный анамнез.

Матери _________лет._______________________________. Здорова. Отцу _______г. Болеет________________________________________________. Со стороны матери: дед - ___________(погиб); бабка -_________________________________________________. Со стороны отца: дед - ______________________________________________________; бабка — _______________________________________.

 

9. Бытовые условия и уход.

Материально-бытовые условия семьи хорошие_______________________________. Общий заработок семьи (не) достаточный, число членов семьи ___________,(один)_______ ребенок в семье. Жилищные условия: квартира___________________________________________.

За ребенком ухаживает _______________________. Ребенок посещает_________________________(дет сад). Ежедневно гуляет___________________________. Режим дня (не) правильный.

 

10. Начало и течение настоящего заболевания.

Со слов матери заболевание дебютировало _________________________и длится __________________________

Из анамнеза известно, что

 

 

1. Данные объективного исследования на день курации.

Дата 20.05.13

Т° ______С°

Пульс _______

Число дыханий _______

АД ________

 

 

 

Описание объективных изменений.

 

Общее состояние ребенка (удовлетворительное).

 

Нервная система. Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Настроение хорошее___________________, поведение гиперактивное___________________. Выражение лица спокойное_________________________________. Психического развитие (не) соответствует возрасту. Черепно-мозговые нервы - без особенностей.

Рефлексы: кожные, сухожильные - живые, патологических - не выявлено;

Менингеальный синдром - не выявлен;

Дермографизм ________________________; время появления –________________, (не) стойкий.

 

Физическое развитие (не) соответствует возрасту, (не) пропорциональное (отклонение от среднеарифметической величины ___сигм). Вес - ____кг, рост — ______ см;

Телосложение – _________стеническое;

Зрение и слух сохранны;

 

Кожные покровы _____________________розовые, умеренно______________________ влажные, сухость на плечах и локтях, кожа элестичная, без рубцов, мелкопапуллезная сыпь на разгибательной поверхности плеч, кровоиз­лияний нет._______________________________________________

Волосы блестящие________________________________. Ногти без изменений.________________

Подкожно-жировая клетчатка. Толщина кожных складок:

над бицепсом – _______см;

над трицепсом – _________см,

над остью подвздошной кости- _______см;

на лопаткой- горизонтальная складка- _________см.

Подкожно-жировой слой упругой консистенции. Развитие под­кожно-жирового слоя (не) достаточное/избыточное,(не) равномерно распределен, отеков и пастозности нет____________________________________, тургор тканей нормальный___________________________.

Лимфатические узлы. Группы лимфоузлов, доступные при пальпации: единичные подчелюстные, подмышеч­ные, паховые. Величина узлов 1 см, форма круглая, консистенция мягкая, безболезненные, подвижные, не спаянны с кожей и окружающими тка­нями, без рубцов._____________________________________________________________________

 

Мышцы. Достаточная степень развития, тонус нормальный, болезненности при ощупывании, при активных и пассивных движениях нет. Сила мышцы достаточная.________________________________________________________________

 

Костная система. Форма головы круглая, роднички закрыты, швы сомкнуты, варусная/вальгусная деформация костей нижних конечностей. Нарушения осанки нет._________________________________

 

Форма грудной клетки __________________________, имеется Гаррисонова борозда, утолще­ние ребер на границе костной и хрящевой части._____________________________________________

Эпигастральный угол ____ градусов

 

Система дыхания. Носовое дыхание сохранено/затруднено, голос звонкий________________________________________, тип дыха­ния грудной/брюшной/смешанный. Частота ____ в минуту, глубина средняя_________________, дыхание (не) ритмичное. При пальпации грудная клетка податлива, безболезненна, голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках грудной клетки____________________________________________

При сравнительной перкуссии наблюдается (ясный) ____________________________________________легочный звук, ___________________________одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Перкуторно верхушки легких выступают над ключицей на _____ см симметрично, ясный легочный звук над всей областью легких.____________________________________________

Границы лёгких:

Граница	Справа	Слева
Среднеключичная линия	VI____ ребро	----------
Передняя подмышечная	VII____ ребро	VII___ ребро
Средняя подмышечная	VIII_____ ребро	VIII ____ребро
Задняя подмышечная	IX_____ ребро	IX_____ ребро
Лопаточная линия	X _____ребро	X ______ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка XI _______________грудного позвонка.

 

Аускультация. Дыхание _____________________ое, хрипы___________________. Симптом Д'Эспине________.

Система кровообращения. Осмотр сердечной области: выпячива­ния нет________________________.

 

Пальпация: Верхушечный толчок в пятом ___межреберье, ширина 1____ см, высота 1 _____см, умеренной силы. Перкуссия сердца — границы относительной тупости сердца:

 

Правая	На 1 __см кнаружи от правого края грудины
Левая	На ___см кнаружи от левой средне-ключичной линии
Верхняя	__межреберье

 

Аускультативно —______________________________________, тоны сердца ритмичные, звучные, ясные_______________;

 

Пульс лучевой артерии: Пальпаторно пульс — ___ в минуту, (не) одинаков на обеих руках, наполнение удовлетворительное, ритмичный, среднего напонения.

Прощупывается пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей, в над­чревной области.

 

Система пищеварения и органы брюшной полости.

 

Губы: цвет розовый, влажность нормальная________________________.

 

Рот. Цвет слизистых оболо­чек розовый_______________________, слизистые без изменений, влажные. _________________________

 

Язык обложен белым налетом.

Зубы: молочные, постоянные, их число, состояние._________________________________________

 

Десны розовые, без изменений______________________________________________________________.

 

Глотка: цвет слизистой оболочки розовый, миндалины не увеличены_________________________________________.

Задняя стенка без изменений_________________________________________.

 

Слюнные железы в норме.

 

Живот круглый, симметричный. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в _________________________эпигастрии и напряжение мышечной стенки. Специальная пальпация: состояние прямых мышц живота: расхож­дения нет. Аускультация: перистальтика тонкого кишеч­ника.

 

Печень и желчный пузырь: осмотр: видимого увеличения печени нет_____________.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в______________________________________. При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. Печень выступает из-под края реберной дуги на ________ см. Размеры печени по Курлову ________________см При пальпации край закругленный, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Характер стула: количество, кратность, консистенция нормальная. __________________________________________________

 

Мочеполовые органы: выпячивания над лобком не наблюдается, симптом Пастернацкого отсутствует.

Мочеиспускание регулярное. Цвет мочи: со­ломенно-желтый. Порции средние.

Эндокринная система - Жалобы отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки соответ­ствуют возрасту ребенка.___________________________________________