Объективные методы исследования

УЗИ. Четко видна "шоколадная" киста яичников. Плотная, толстая капсула, абсолютно не смещаемый яичник, содержимое не абсолютно жидкостное (с включениями). Остальные участки эндометриоза практически не лацируются, за исключением аденомиоза матки. Видны мелкоячеистые кистозные включения в толще миометрия.

При гистеросальпингографии часто случайно обнаруживается эндометриоз, Обнаруживаются извитые, извилистые ходы, которые проникают из полости матки в толщу миометрия (заполняются контрастным веществом).

Гормональные исследования как правило подтверждают ановуляторные циклы. Имеются недостаточность гормона желтого тела, гиперэстрогения. Такая же гормональная картина может быть при другой патологии, без эндометриоза.

Клиника играет главенствующую роль при постановке диагноза.

Для уточнения диагноза используется лапороскопия. Это используется для подтверждения эндометриоза брюшины, яичников, маточных труб.

ЛЕЧЕНИЕ

Ставится вопрос: "Следует ли проводить операцию или ограничиться консервативным лечением?" Имеются показания к хирургическому лечению: 1) например аденомиоз матки III степени (I степень - прорастание только эндометрия и начала миометрия, II степень - прорастание миометрия, III степень - прорастание всех слоев); степень определяется по клинике, УЗИ, бимануальному исследованию; 2) сочетание аденомиоза с нарушенным эндометриозом; 3) прогрессирующая гиперполименоррея, сопровождающаяся хронической анемией; 4) нет эффективности от гормонального лечения.

При лапаротомии объем операции - удаление пораженного органа. Удаление эндометриоидной кисты яичника производится в исключительных случаях. Очень молодая женщина, есть шанс удалить консервативно, имеется часть яичника, которую можно оставить, есть надежда на эффективность противорецидивной терапии. Если имеется полное поражение ткани яичника производится овариэктомия.

При аденомиозе матки выполняется либо надвлагалищная ампутация матки, либо экстирпация матки. Если есть необходимость. то проводят самый большой объем операции - экстирпация матки с придатками.

При лапароскопических операциях коагулируют небольшие очаги эндометриоза в яичнике, на брюшине. Можно удалить придатки матки с эндометриоидной кистой.

Основной способ лечения - гормональный. Задачей является подавление гиперэстрогениии, подавить выработку ФСГ, повысить уровень ЛГ. Препараты должны содержать гестогенные компоненты. Это основа лечения эндометриоза. Используется норкалут, нон-овлон во 2-й фазе менструального цикла. Норкалут с 15 по 25 день менструального цикла по 1 таблетки в течении длительного периода для лечения и противорецидивной терапии.

Можно использовать такие препараты как тризистон, минизистон. Также используются для длительного лечения, но уже в контрацептивном режиме.

Наиболее активными являются два препарата:

1) Гонозол (доновал) - ингибитор гипофизарных гормонов. Снижает количество ферментов яичников обеспечивающих стероидогенез. снижает синтез половых гормонов в печени, способствует иммунному ответу против очагов эндометриоза. Используется в капсулах по 200-400 мг ежедневно в течении длительного времени (6 месяцев). Имеет место подавление менструальной функции. Особенно хорош гонозол как противорецидивный препарат. Назначается после операции на 4-6 месяцев.

2) Золадекс. Выпускается английской фирмой Zeneca. Препарат опробирован был на лечении рака предстательной железы. Является синтетическим аналогом гонадотропного релизинг-гормона, который уменьшает концентрацию эстрогенов и воздействует на гипофиз, вызывает активный выброс ЛГ. Концентрация гормонов падает и менструальный цикл прекращается. Золадекс прекращает функционирование эндометриоидных очагов, а также рекомендуется перед операцией.

Противоваспалительная терапия. Должна включать различные рассасывающие препараты, физиотерапию (электрофорез, микроклизмы с йодистым калием или с тиосульфатом натрия), гиперборическую оксигенацию, антиоксидантную терапию.

Стимуляция иммунитета. Используется тимоген, тимолин, Т-активин, УФО крови, лазер, левомизол. Ферментные препараты: лидаза, гиалуронидаза. Радоновые воды. Электрофорезы с медью, цинком. При неэффективности лечения необходимо прибегать к оперативному лечению с последующей противорецидивной терапией.

Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику фибромиомы матки и эндометриоза, уметь обследовать больную, знать дифферен­циальную диагностику, выбрать правильный метод лечения, ос­воить показания к оперативному лечению и меры неотложной помощи. Уметь напи­сать рецепты медикаментозных средств.

Хронокарта занятия.

8.15-9.00, Опрос студентов е применением программиро­ванного контроля.

9.00-10.55. Разбор больных с миомой матки и эндометриозом. Жалобы, анамнез и данные обследования но органам докладывает сту­дент. Общин осмотр, пальпация, перкуссия живота, гинеколо­гическое исследование под контролем преподавателя. Данные дополнительных и лабораторных исследований студент докла­дывает но истории. Постановка диагноза проводится 2-3 сту­дентами. Обоснование диагноза проводит студент, правильно его поставивший. Проводится дифференциальная диагностика.

В процессе разбора уделяется особое внимание характеру и причинам кровотечения при миомах матки. Разбираются до­полнительные методы исследования — зондирование полости матки, проба с пулевыми щипцами, гистероскопия, лапароскопия, ГСГ. Намечается план ве­дения данной больной.

Разбираются методы лечения: консервативные и оператив­ные (откручивание субмукозного узла, консервативная миомэктомия, экстирпация матки).

Демонстрируются и кратко разбираются больные с аденомиозом.

10.55-11.15. Перерыв.

11.15—12.00. Студенты присутствуют на операции экстирпации матки. По ходу операции преподаватель дает разъяснения ее этапов и особен­ностей. Занятие заканчивается разбором экспертизы трудоспо­собности.

12.00—12.45. Решение гинекологических задач для контроля усвоения темы занятия.

Оборудование занятия: Наглядные пособия

Макропрепараты различных форм миом матки, внутреннего эндометриоза; диапозитивы различных форм миом матки и до­брокачественных опухолей наружных половых органов и по технике экстирпации матки,

Таблицы:

1. Локализация миом матки.

2. Доброкачественные опухоли наружных половых органов.

3. Основные моменты экстирпации матки.

4. Гистерограмма при субмукозной или интерстициальной ми­оме.

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература.

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.
2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.

2. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 1998г.

4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по акушерству и гинекологии для преподавания студентам стоматологического факультета и МФМО”, Воронеж, 2003.

5. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.

6 Методические рекомендации к самостоятельной работе для преподавания студентам 5 курса педиатрического факультета по гинекологии. / Воронеж. гос. мед. акад-я; сост.: Бычков В.И., Фролов М.В., Шамарин С.В., Хороших Н. В., Ельшина И.И., Корж Е. В. – Воронеж, 2006. – 40 с.