Анатомо-физиологические особенности половых органов девочки

ГОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия

Имени Н. Н. Бурденко Федерального агентства

по здравоохранению и социальному развитию”

 

Кафедра акушерства и гинекологии №2

 

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №2

Профессор _____________ / В. И. Бычков/

«____» _________________ 2006г.

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

“ Организация службы детской гинекологии.

Анатомические и физиологические особенности гениталий девочки.

Способы оценки степени полового развития (морфограммы, балл полового развития).

Патология полового развития: преждевременное, запоздалое”.

 

 

Факультет: педиатрический

Курс: 5

 

Составили: проф. Бычков В. И.,

Доц. Шамарин С. В.,

Асс. Хатунцев А. В.

 

Тема №1: (отделение гинекологии, женская консультация, кабинет детского гинеколога). Организация службы детской гинекологии. Инструментарий. Оснащение кабинета. Анатомические и физиологические особенности гениталий девочки. Способы оценки степени полового развития (морфограммы, балл полового развития). Патология полового развития: преждевременное, запоздалое. Курация. Составление плана обследования и лечения.

Цель занятия. Обобщить, имеющие у студентов сведения, касающиеся службы детской гинекологии. Познакомить студентов с анатомо-физиологическими особенностями полевых органов в детском возрасте.Студенты знакомятся с различными видами морфограмм, с бальной оценкой полового развития девочки.

Мотивация темы занятия.

В учебной комнате путем опроса студентов разбираются особенности сбора анамнеза в детской гинекологии, принципы оценки полового развития. Преподаватель знакомит студентов с принципами составления морфограмм, с оценкой типов морфограмм.

Куратор больной с ювинильным кровотечением докладывает анамнез ее, результаты измерений и все студенты составляют морфограмму этой больной. Преподаватель знакомит студентов с принципами и особенностями осмотра больных девочек.

Теория занятия.

 

Имеется трехступенчатая система оказания гинекологической помощи детям.

 

I ступень-обслуживание девочек в яслях, детских садах, школах, интернатах, средних специализированных учебных заведениях, детских санаториях

гинекологических заболеваний. Это осуществляется путем проведения профосмотров в указанных группах детским гинекологом

 

II ступень - это амбулаторный прием девочек- детским гинекологом в

кабинетах детской гинекологии, которые могут развертываться или при детской

или при женской консультации. Задачей этого этапа является наблюдение за

девочками групп риска, назначение соответствующего лечения при выявлении

патологии.

 

Выделяют следующие группы риска.

1) воспалительные заболевания гениталий,

2) нарушение менструального цикла

3) пороки развития гениталий

4) опухолевые образования

5) отклонения в половом развитии.

После выявления указанных отклонений показана своевременная госпитализация в детское гинекологическое отделение После подтверждения диагноза девочка находится на диспансерном наблюдении

 

III ступень - это оказание специализированной помощи в гинекологических

отделениях, где выделены отдельные палаты для девочек или в детских

стационарах. В них проводится полное обследование по группам риска и

соответствующее лечение

 

Гинекологические ставки для девочек выделяются из расчета 0.58 врачебной и 0.4 сестринской ставки на 100 тысяч человек. Потребность в коечном фонде для детской гинекологии составляет 1.6 койки на 100 тысяч человек.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДЕВОЧКИ

 

Различают следующие этапы полового развития девочки:

· Антенатальный;

· Неонатальный (1-10 дней);

· "Нейтральный" (до 7 лет);

· Препубертатный (8-11 лет);

· Пубертатный (12-15 лет);

· Юношеский (16-20).

Закладка основных ядер гипоталамуса выявляется в 8 недель беременности и к 16 неделям расположение и форма их аналогична взрослому человеку. К 24 неделям все отделы подбугорно-гипофизарной системы содержат гормоноположительные гранулы. Гипофиз обнаруживается к 5 неделе эмбриогенеза. Портальная система формируется у плода к 20 неделям. В период 13-30 недель накапливаются СТГ, ЛГ. В период 31-40 недель — выброс гонадотропных гормонов плода.

Внутриутробное развитие половых органов происходит неравномерно.

Закладка наружных половых органов (НПО) происходит к 5-7 неделе. Половая дифференцировка их — с конца 3-го месяца, женский тип НПО имеется к 17-19 неделям беременности. На 8 неделе наступает слияние мюллеровых ходов (вначале — в области шейки, затем — матки). За счет одновременной канализации образуется влагалище, шейка, полость матки. Из неслившихся абдоминальных частей мюллеровых ходов образуются трубы. Трубы сформированы к 4 месяцам внутриутробной жизни. У новорожденных они относительно большей длины, с узким просветов. Полная канализация влагалища завершается к 20-21 неделе. В 3 месяца тело матки двурогое, к 40 неделям седлообразное.

Антенатально действуют гормоны матери. К 5-му месяцу внутриутробного развития в яичниках насчитывают до 6 млн. первичных фолликулов. С 32-34 недель происходит процесс их неполного созревания и атрезия. К моменту родов остается от 500 тыс. до 2 млн. фолликулов, к 7 годам жизни — 100-300 тыс. Гормоны матери в отдельных случаях способствуют нагрубанию молочных желез новорожденных девочек и мальчиков. У девочек иногда появляются кровянистые выделения из половых путей — "половые кризы". К 5-6 дню после родов по данным буккальной цитологии снижается количество гормонов в 4-5 раз. Девочка родится с четко дифференцированными по женскому типу НПО. К наружным половым органам относятся: лобок, большие и малые половые губы, клитор, предверие влагалища и промежность; к внутренним — влагалище, шейка матки, матка, маточные трубы, яичники, связочный аппарат. НПО выступают вперед больше, чем в юношеском возрасте. Клитор относительно велик. Срамные губы часто отечны, гиперемированы, легко слипаются. Половая щель сомкнута. Малые срамные губы лишь частично покрыты большими. Кожа тонкая, слегка пигментирована и нередко покрыта первородной смазкой. Вход во влагалище имеет воронкообразную форму и расположен глубже, чем у женщин. Девственная плева (гимен) чаще имеет кольцевидную форму или ее разновидности: полулунная, валикообразная и др. (описано 25 форм). Имеет одно или несколько отверстий, иногда она сплошная.

Влагалище (кольпос, вагина) расположено параллельно вертикальной оси до 3-5 лет, имеет длину до 1/9 части длины тела. Отличается складчатостью с хорошо развитым мышечным слоем. У новорожденной слизистая влагалища представлена многослойным плоским эпителием (30-40 слоев); в 2-7 лет, в связи с отсутствием гормонального стимулирования имеется 2-3 слоя. Слизистая нежная, хрупкая, в клетках ее отсутствует гликоген, среда щелочная (pH – 7-8). Преобладает кокковая флора, имеется небольшое количество лейкоцитов и влагалищные бациллы. Незрелость шейки матки и гормональная недостаточность в «нейтральный» и препубертатный периоды способствуют появлению влагалищных болей — скудное отделяемое щелочной реакции (тонкость эпителия влагалища, отсутствие гликогена). В пубертатный период начинают функционировать железы шейки матки, тела, большие и малые вестибулярные железы. Количество выделений определяется общим развитием организма, состоянием нервной системы, психогенными и гормональными факторами. Обычно это небольшое количество сливкообразного или творожистого отделяемого.

Матка у новорожденной расположена в брюшной полости, относительно велика — 30 мм в длину в среднем. Соотношение длины шейки и тела матки равно 3:1, почти отсутствует флексия, положение — антеверзии. Такая же матка у девочек 10 лет. Постепенно матка после рождения уменьшается до 1-2 лет жизни. В 3 года матка меньше, чем у новорожденной, она опускается в малый таз. В период половой зрелости соотношение тела и шейки меняется и составляет соответственно 2/3 и 1/3. В области наружного зева шейки до 30% девочек имеется псевдоэрозия (эктопия). Неравномерность развития эндометрия и миометрия способствует образованию складчатости, которая у девочек распространяется к дну матки, у девушек — только до внутреннего зева, в цервикальном канале. Гистогенез эндометрия завершается при неосложненной беременности к 27-28 неделям, при патологии — к 36 неделям. С 10-летнего возраста начинается разделение на базальный и функциональный слои. Но до пубертатного периода эндометрий морфологически незрелый. В период новорожденности и до 10-летнего возраста маточные артерии отстоят на 1¾1,5 см от ребра и прямые; к юношескому периоду появляется извилистость сосудов и приближение к ребру матки.

Яичники до 5-6 летнего возраста находятся высоко в брюшной полости, правый — больше по размеру. У новорожденных они содержат 500 000 – 700 000 примордиальных фолликулов, отличающихся сильно выраженным процессом атрезии. К пубертатному периоду остается 100 000 – 300 000 примордиальных фолликулов. До 10-летнего возраста рост и развитие фолликулов происходит медленно. До пубертатного периода отсутствует овуляция. С менархе ановуляторные циклы остаются у 96% девочек. Хорошо развитые интерстициальные (тека) клетки обладают высокой эндокринной активностью. С 10, особенно с 8-летнего возраста у девочек увеличиваются размеры таза, повышенное отложение жира на бедрах, в лобке, нижней части живота. С 10-11 лет девочки растут быстрее, чем мальчики, обгоняют их в весе, у них на 2 года раньше заканчивается период полового созревания. В препубертатном периоде усиливается выраженность вторичных половых признаков: оволосение, рост молочных желез, приход первой менструации — менархе. Важна последовательность появления признаков: 8-9 лет — быстрое увеличение окружности таза, появление жировой ткани на бедрах; 9-10 лет — рост сосков; 10-11 начало роста молочных желез; 11 рост волос на лобке; 12-13 — пигментация сосков, увеличение молочных желез; 13-14 — рост волос в подмышечных впадинах; 14-15 лет — наступление менархе, 15 лет — установление двуфазных менструальных циклов; 15-16 лет — могут возникать угри, более низкий голос; 16-18 лет — замедление роста скелета.

Весь период полового развития можно разделить на 3 этапа: I этап полового развития девочки продолжается в среднем 8-9 лет. Когда проявляется так называемая, базальная секреция гонадотропных гормонов — они выделяются в небольшом количестве, немного стимулируют функции яичников с выделением небольшого количества эстрогенов — основных стимуляторов роста.

Следующий II период продолжается от 8-9 до 12-13. Здесь усиливается секреция гипоталамо-гипофизарной системы с увеличением уровня и половых гормонов, что клинически проявляется приходом первой менструации — менархе. Увеличение молочных желез обычно предшествует появлению первой менструации за 1-2 года.

До периода полового созревания кожа на лобке у девочки имеет одинаковый цвет с кожей брюшной стенки. Затем появляются отдельные пигментированные, жесткие волосы, в основном ближе к половым губам. Окончательное оволосение заканчивается к периоду полового созревания. Теоретически весь период полового созревания продолжается от 12 до 22 лет т.е. до времени достижения физического, духовного и эмоционального созревания. Клиницисты последних 10 лет все чаще говорят об акселерации, характеризующейся, якобы, и ускорением полового развития. И все же глубокие, фундаментальные исследования последних лет дают четкий ответ, что наряду с акселерацией, установлено истинное биологическое отставание развития. Таким образом, правильнее следует говорить о кажущемся ускорении развития. Во всех случаях можно сказать, что к 18 годам у современной девушки нет сформированной биологической зрелости.

Начало менархе в нашей полосе составляет в среднем 12 лет 8 месяцев (И.И. Уланова, 1970) и нормой считается интервал 11-15 лет. Раньше и позднее этого срока следует думать о каком-то отклонении в приходе первой менструации. Чаще отмечается определенная сезонность в начале менархе — это июнь-сентябрь и январь-февраль.

III период полового созревания продолжается до 16-17 лет. Здесь уже формируется циклическая функция гипотоламо-гипофизарной системы, т.е. становятся синхронными биоритмы ЦНС и ритмы управления половой системой.

Для осуществления правильного диспансерного наблюдения педиатру следует грубо разграничить норму от патологии. Этой цели удовлетворяет оценка степени полового развития по морфограмме, когда учитывается и оценивается степень развития молочных желез — Ма, характер менструальной функции — Ме, выраженность оволосения на лобке — Р и аксиллярной ямке — Ах. Каждый из этих признаков оценивается тремя степенями развития (по А.Б. Ставицкой и Д.И. Арои)

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОВОЛОСЕНИЯ

P₀Ax₀ - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют

P₁Ax₁ - имеются единичные прямые волосы

P₂Ax₂ - имеются более густые волосы, длинные, расположенные на центральной части лобка, по краям половых губ и по центру подмышечной области.

P₃Ax₃- волосы имеются на всем треугольнике лобка и половых губах, густые вьющиеся, подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Ма₀ - молочная железа не выражена, имеется маленький сосок в виде «кнопки», нет пигментации околососкового кружка, увеличен его диаметр, сосок пигментирован.

Ма₁ - выражено набухание околососкового кружка, увеличен его диаметр, сосок пигментирован.

Ма₂ - молочная железа имеет коническую форму, но сосок не возвышается над ней, околососковый кружек не пигментирован.

Ма₃ - имеется юношеская грудь: округлой формы, сосок возвышается над железой, околососковый кружок пигментирован.

Ма₄ - зрелая молочная железа округлой формы.

ОЦЕНКА МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Ме₀ - нет менархе

Ме₁ - была хотя бы одна менструация

Ме₂ - менструации с неустановившимся циклом

Ме₃ - имеется установившийся регулярный менструальный цикл.

Существует дополнительная оценка степени полового развития по баллу полового развития.

Единицы степени развития каждого признака соответствует определенный показатель, а именно: для молочной железы-Ма₁ он равен 1,2; для менструальной функции-Ме₁-2,1; оволосение на лобке Р₁-0,3 и для оволосения в аксилярной области-Ах₁-0,4. Сумма степени развития всех признаков составляет балл полового развития, который к 12 годам у девочки должен достичь нормы - 12. Например, формула полового развития выражена как Ма₂ Ме₂ Ах₃ Р_2.. Подставим значения:(1,2*2) + (2,1*2) + (0,4*3) + (0,3*2) суммированный балл полового развития – 8,4.

Существует таблица, по которой можно сравнить степень полового развития девочки определенного возраста

Таблица 1

Оценка степени полового развития для разных возрастов

Формула полового развития	Балл полового развития	Календарный возраст
Раннее половое развитие	среднее физиологическое развитие	позднее физиологическое развитие
Ма1Р0Ах0Ме0	1,2
Ма2Р1Ах0Ме0	2,7
Ма3Р2Ах1Ме0	4,6
Ма3Р3Ах2Ме1	7,4
Ма3Р3Ах2Ме3	11,6
Ма3Р3Ах3Ме3

 

Снижение балла полового развития для данного возраста на период обследования указывает на необходимость углубленного гинекологического обследования. Девушку следует направить к гинекологу.

Оценка степени полового развития может осуществляться и по графической монограмме, которую легко и просто может составить каждый врач по простому приспособлению (см. приложение 1).

В представленной схеме Р — рост в сантиметрах; Г — окружность груди (измеряется сантиметровой лентой над молочными железами); Т — расстояние по прямой между вертелами бедренных костей. Этот размер лучше измерять специальным циркулем-тазомером, но можно использовать натянутую между вертелами ленту; В — возраст в годах в этой схеме.

Для изготовления морфограммы необходимо из плотной бумаги или тонкого картона вырезать очерченные треугольные пространства. Далее полученный четырехугольник с двумя пустыми треугольниками в центре следует приложить к чистому листу бумаги (странице истории болезни) и отметить точками рядом со стандартными полученные для данной девушки показатели. Пунктиром соединяют крайние точки — рост и возраст. Остальные точки соединяют сплошной линией. В результате мы получаем фигуру графической морфограммы — морфотипа данной девочки (девушки). Эти определения следует, в основном производить до возраста 20 лет. Однако в отдельных случаях можно получать морфотип в случаях отставания полового развития и у девушек более старшего возраста.

В каждом случае можно получить различный рисунок (см. приложение 2). Каждый рисунок отражает или нормальное развитие — нормоскелию, или отставание полового развития; общее недоразвитие, тип макроскелии и интерсексуальный тип. Последний характеризует, как правило, наличие первичной недостаточности функции яичников. Может быть рисунок опережения полового развития, сексуальный тип, тип брахискелии.

 

Приложение 1

Морфограмма варианта номограммы

Фигурными скобками обозначены допустимые отклонения — это 1,5 сигмы. За сигму принимается расстояние по шкале роста, равное 10 делениям т.е. 130-140 или 140-150.

Все показатели, превышающие 1,5 сигмы, свидетельствуют об опережении развития.

Все показатели меньше 1,5 сигмы, свидетельствуют об отставании развития.

 

 

Приложение 2

МОРФОТИПЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ОПЕРЕЖЕНИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

 

1. Общее опережение физического и полового развития

Характеризуется увеличением всех показателей: высокий рост, большая окружность грудной клетки и ширина костного таза — больше возрастной нормы. Могут быть варианты, когда развиты больше нормы только окружность грудной клетки при нормальных размерах таза или наоборот.

 

2. Тип брахискелии.

Характерен нормальный рост, или он меньше нормы. Поперечные размеры тела, т.е. окружность грудной клетки и ширина таза превышают возрастную норму.

 

 

3. Сексуальный тип.

Характеризуется увеличением размеров таза по сравнению с возрастной нормой. Окружность грудной клетки обычно меньше нормы.

МОРФОТИПЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ ОТСТАВАНИЕ ОБЩЕГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

 

1. Общее отставание физического и полового развития (основа инфантильного типа)

Снижены все показатели: рост, окружность грудной клетки. Размеры таза — меньше возрастной нормы.

 

2. Макроскелия (основа астенического конституционального типа)

Характеризуется наличием высокого роста, превышающего возрастную норму. Окружность грудной клетки и поперечный размер таза — меньше нормы.

 

3. Интерсексуальный тип

Характеризуется увеличением размеров грудной клетки. Размеры таза меньше возрастной нормы.

Практические навыки

Студенты должны освоить методику сбора анамнеза, хорошо знать анатомно-физиологические особенности половых органов девочек

 

Наглядные пособия

Таблицы, макропрепараты инструментарий кабинета детской гинекологии, фильмы

 

Хронокарта занятия.

15-20 минут опрос студентов с целью выяснения знаний, 30-40 мин обход в отделениях, 30-40 минут самостоятельная работа студентов, 20 минут просмотр слайдов и других материалов, посвещенных теме занятия, 15 минут ответы на вопросы студентов, 1час присутствие на лапароскопической операции, обход в гинекологическом отделении с демонстрацией инструментария, использующегося при приеме девочек

 

Оборудование занятия: 4-5 костных тазов. морфограммы. Фантомы, таблицы.

 

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

 

Обязательная литература:

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.

2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

3. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. –М., 2000.

4. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Т. Неоперативная гинекологая. - М.: Медицина, 1990.

5.Кобозева НВ, Кузнецова МН, Гуркин Ю А. Гинекология детей и подростков Руководство. -

2-е изд. - Л. Медицина, 1988.

6.Кафедральные методические указания по гинекологии, раздел Эндогинекологическая гинекология, с. 5-16, 19-23

7.Патогенез полового развития девочек и девушек // Под ред. Ю.А. Крупко-Большовой, А.И. Корниловой. - 2-е изд. - Киев: Здоровье, 1990.

8.Хубер А., Хирше Г.Д. Гинекология детского и подросткового возраста. 1981