Эпидемиологический анамнез.

История болезни №

ФИО больного

Клинический диагноз (расшифрованный с указанием метода подтверждения диагноза и тяжести болезни)

 

Куратор (ФИО студента, курс, группа, факультет)

Срок курации:

Начало (дата)

Окончание (дата)

Преподаватель (ученая степень, звание, ФИО)

 

Паспортная часть

ФИО больного

Возраст…дата рождения

Место жительства (подробный адрес)

Название детского коллектива, который посещает ребенок

Дата поступления….., день болезни

Дата выписки

Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без изменения, ухудшение, Умер.

Кем направлен больной: (название направившего ЛПУ)

Направительный диагноз

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз основной, осложнения основного, сопутствующий.

Внутрибольничная инфекция (название и дата возникновения)

Проведено койко-дней

Жалобы больного (или родственников) на момент курации.

Поведение ребенка: беспокойство, судорожная готовность, вялость, адинамия, помрачение или отсутствие сознания, судороги.

Температура: нормальная, субфебрильная, до 39^о, выше 39^о, постоянная лихорадка, волнообразная, гектическая, перемежающаяся, др. Ознобы (время их возникновения) сменяющиеся жаром.

Головная боль: характер, локализация, периодичность.

Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессонница.

Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.

Голос: осиплость, громкий, тихий, афония.

Аппетит: сохранен, снижен, отсутствует, отвращение к пище (какой?).

Жажда: сухость во рту, осиплость голоса, затруднение глотания, боль в горле.

Тошнота, рвота (кратность, характер рвотных масс, связь с приемом пищи, воды, лекарств).

Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, постоянные, схваткообразные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки.

Стул: частота, консистенция (оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый), наличие патологических примесей (слизь, кровь в виде прожилок или капель), непереваренные частички пищи. Обильный, скудный.

Сыпь на коже и слизистых: ее характер, локализация, периодичность, этапность высыпания, зуд. Сопровождается ли появление сыпи подъемом температуры?

Суставные, мышечные боли, их локализация, постоянные, ноющие. Изменение походки (в чем проявляется)?

Зрение: снижение, мелькание мушек, сетка или туман перед глазами, двоение предметов).

Поты: ночные, профузные, потливость.

Моча: цвет, частота мочеиспускания, боли при мочеиспускании, боли в поясничной области.

Необходимо уточнить дату появления патологических изменений и длительность их (минуты, часы, дни, месяцы, годы), постоянство или периодичность.

Анамнез заболевания.

1. Дата заболевания, часы. 2. Характер начала заболевания (внезапное, острое, постепенное) с подробным изложением начальных симптомов заболевания. 3. Наличие продрома, его характер. 4. Наличие температуры, высота ее, динамика нарастания и длительность лихорадки. 5. Общетоксические проявления (головные и мышечные боли, нарушения сна и др.). 6. Появление сыпи (сроки, локализация, характер) с учетом окраски кожи и склер. 7. Наличие болевого синдрома (характер, интенсивность, периодичность) 8. Динамика развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома. 9. Первичное обращение к врачу, предварительный диагноз, лечение на дому (препараты, дозы, продолжительность, переносимость). 10. Влияние лечения на развитие болезни. 11. Лабораторные исследования в поликлинике (результаты). 12. Течение болезни в стационаре и эффективность проведенной терапии (до начала курации).

Эпидемиологический анамнез.

1. С чем связывает больной (родители) свое заболевание: общение с подобными больными, проживание в эпидемически неблагополучной местности, эндемическом очаге, уход за животными). 2. Употребление немытых овощей, фруктов, недоброкачественных продуктов, консервов, наличие эктопаразитов, укусы животными, инъекции, ушибы и др. 3. Иммунологический статус. Перенесенные ранее инфекционные заболевания (какие, когда). Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививки). Введение лечебных сывороток (какие, когда, способ введения и переносимость их).