Н.Х. Амиров, В.Ю. Альбицкий

ПРИЧИНЫ КРИЗИСА И НЕОБХОДИМОСТЬ РЕФОРМИРОВАКНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Необходимость реформирования системы здравоохранения обусловлена 3-я причинами: переходом страны к рыночной экономике на фоне глубокого экономического кризиса, охватившего Россию, ухудшение состояния здоровья населения, несостоятельностью крайне централизованной административно (командно) распределительной системы здравоохранения.

События 80-х и начале 90-х годов, не могли не сказаться на состоянии общественного здоровья. Кризис в экономике, мучительный переход к рыночным отношениям, обнищание и интенсивная социальная психопатизация (потеря жизненных ориентиров, ощущение ненадежности, на защищенности и, как следствие, пессимизм, рост психопатических расстройств, алкоголизма наркомании и т.п.), стали ведущими (основными факторами риска для здоровья россиян.

В стране сложилась кризисная медико-демографическая ситуация, которая характеризуется резким снижением рождаемости.

Так же: высокой общей, младенческой и материнской смертностью, беспрецедентным снижением средней продолжитель-ности жизни и увеличением расхождения у мужчин и женщин. Если к этому добавить значительное постарение населения с существенным преобладанием женщин в пожилом возрасте, дальнейшую хронизацию патологий, рост распространенности ряда инфекцион-ных заболеваний, дифтерии, сифилиса, туберкулеза и дизентерии, то возможна констатация кризиса в состоянии населения России.

На примере рождаемости и смертности: снижение первой и рост второй создали отрицательного прироста населения.

Отрицательную динамику рождаемости в 1987 – 1993 гг. сформировали факторы, сложившаяся в 70-80-х годах из-за непродуманной государственной демографической политики, установки на малодетную семью, «демографическое эхо» последствий Великой Отечественной войны, резкое уменьшение в структуре населения числа женщин плодовитого возраста (18 – 30 лет); падение жизненного уровня. К началу 1994 г. стоимость набора вещей, необходимых новорожденному в возрасте до 3 месяцев, в Москве в 3 раза превышала среднемесячную зарплату работников всех отраслей экономики, в 4,5 раза – месячный среднедушевой номинальный денежный доход и в 7 раз – прожиточный минимум.

Рост общей смертности обусловил нарастающее постарение населения России – с 1959 по 1992 г. доля лиц 60 лет и старше увеличилось с 9 до 16,5%, что, прежде всего, сказалось на росте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Наряду с социально-экономическими причинами, ситуацию с общественным здоровьем обусловило состояние системы здравоохранения. Россия была первой в мире страной, создавшей в 1918 г. государственную (бюджетную) систему здравоохранения. В первые 30 – 35 лет советской власти были достигнуты замечательные результаты: ликвидирован ряд массовых инфекционных и паразитарных заболеваний; снижена распространенность социальных болезней (малярия, оспа, холера, тиф, трахома, туберкулез, венерические заболевания); в несколько раз уменьшилась общая, детская смертность.А также сравнялась с показателями экономически развитых стран средняя продолжительность жизни. Однако когда в 60-е годы началась эра второй, эпидемиологической революции и на первый план вышла задача борьбы с болезнями инволюционного порядка (сердечно-сосудистая, онкологическая и др.) советское здравоохра-нение не смогло ее решить.

Советский союз, создал впервые в мире бюджетную (централизованную, государственную) систему здравоохранения.

СССР показал и доказал необходимость государственного регулирования в области охраны здоровья населения. Это является вкладом нашего отечества в мировую медицину. Во многом успехи экономически развитых стран стали возможными благодаря переносу российского опыта – значительному увеличению участия государства в решении проблем здравоохранения.

Одним из законов тоталитарной организации является полное огосударствление всех отраслей хозяйства, т.е. создания госмонополий. Любая же монополия из-за отсутствия конкуренции непременно приводит к диктату производителя над потребителем. Это относилось и к советскому здравоохранению. Оно превратилось в монополию, и это привело к возникновению комплекса проблем, обусловило экономическую, социальную и медико-организационную несостоятельность существовавшей в СССР системы здравоохранения.

Остаточный принцип финансирования (экономическая несостоятельность). В условиях экономического роста, роста денежных доходов, госбюджет еще может удовлетворить значительную долю потребностей отрасли здравоохранения. Когда же наступает экономический спад, а тем более кризис, бюджет становится ограниченным и, потребности здравоохранения удовлетворяются в последнюю очередь, недостаточно. Так, в СССР в 50 – 60-х годах из госбюджета на здравоохранение выделялось до 6%, а в конце 80-х – начале 90-х годов – в пределах 3%. В связи со старением населения, усложнением и внедрением дорогостоящих медицинских технологий, появлением новых болезней (СПИД), требующих больших затрат на изучение и организацию профилактики, растет стоимость медпомощи.

Опыт развитых стран показывает: чтобы добиться удовлетворительных показателей здоровья нации, на здравоохранение должно выделяться как минимум 6—8% от стоимости ВНП.

Но этого нельзя достичь, если финансировать здравоохранение по остаточному принципу. Следовательно, сложившаяся вСоветской России ситуация с финансированиемздравоохранения требовала коренного реформирования; создания таких условий, которые бы обеспечивали поступление дополнительных средств на охрану здоровья населения.

Потеря отношения к здоровью как к социальной ценности (социальная несостоятельность). Система здравоохранения в бывшем СССР основывалась на распределительно-распорядительномпринципе управления, суть которого заключалась в централизованном механизме: а) формированиябюджета отрасли; б) организации материально-технического и лекарственного обеспечения на основе госзаказа и фондовогоснабжения по фиксированнымценим; в) формирования и развития лечебной сети в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т.д. Государство, взяв на себя роль единого страхователя здоровья нации, взвалило на себя в лице Министерства здравоохранения исчерпывающую ответственность за состояние –здоровья граждан, его сохранение и укрепление. Тем самым другие секторы как бы сняли с себя ответственность за состояние здоровья трудящихся, не были напрямую заинтересо-ваны в его укреплении. Об этом можно судить по высоким показателем заболеваемости с временной утратой трудоспособности,неудовлетворительному состоянию охраны труда на многих предприятиях, экологическому неблагополучию. Т. о., в России не возникло эффективноесотрудничество по проведению мероприятии, направленных на первичную профилактику заболеваний.Центральная впасть лишила местные администрации самостоятельности в проведении работы но охране здоровья жителей. Приведем только один пример. Уровень рождаемости в Дагестане в 80-х годах был выше, чем в Татарстане, примерно в 1,5 раза. Однако утвержденный центром норматив обеспечения кадрами акушеров-гинекологов оставался одинаковым для обоих регионов — 2,5 на 10 000 жителей.

Отсюда число родов, приходившихся на одного акушера-гинеколога, в Дагестане было значительно большим.

Граждане не имели мотивации беречь свое здоровье. Ибо, с одной стороны, они были лишены даже минимального права контроля за качеством и объемом оказываемой им медицинскойпомощи, а с другой — государство гарантировало доступную медицинскую помощь («государствообязано беречь мое здоровье, а я -если пожелаю»). Т.о., существовавшая в СССР государственное, централизованное здравоохранение породило бесправие по охране здоровья, следствие, пассивное отношение местных властей, работодателей, самих граждан к сохранению и укреплению здоровья.

Произошла потеря отношения к категории «здоровье» как к главной социальной ценности, как к приоритету в социальной политике и повседневнойжизни.

Сложившаяся ситуация не позволяла добиться успехов в борьбе с современной патологией, определяемой преимущественно образом жизни и предопределяла необходимость реформирования здравоохранения.

Неэффективность жестко централизованной системы здравоохранения (медико-организационная несостоятельность)

Типичная черта монополии – удовлетворение в первую очередь своих внутренних нужд, выразилась в экстенсивном развитии советского здравоохранения, в частности в ежегодном наращивании численности врачей и количества больничных коек. В середине 70-х годов в СССР на каждые 1000 жителей приходилось 47 врачей, в Японии – 20, в США – 26, в Италии – 30. Вместе с тем организация врачебного труда была далека от оптимальной. Советский врач, по существу, подменял среднего мед работника. На одного врача в СССР приходилось 2,7 среднего работника, тогда как в западных странах – 5–6.

Недостаточное финансирование, подмена приоритетов, экстенсивное развитие здравоохранения стали основными причинами слабой оснащенности большинства лечебно-профилактических учреждений современной дорогостоящей медаппаратурой, инструментарием, реактивами, лекарствами.

- 110 -

В конце 80-х годов стоимость оснащения медицинской аппаратурой одной больничной койки составляла в СССР около 2000 рублей, что в 10 – 15 раз дешевле, чем в западных странах.

Медицинские работники потеряли мотивацию высококачест-венного, эффективного труда и своего профессионального роста, т. к. труд их оплачивался государством в не зависимости от его объема, качества, эффективности. Отсутствовал внешний (потребителя) контроль за качеством труда медицинских работников, а осуществлялся внутриведомственный (ведомству же всегда невыгодно «выносить сор из избы»). Оплата труда была низкой, неадекватной общественному и социальному значению профессии врача; господствовала уравниловка в оплате трудовой деятельности.

Приложение №13.

Н.Ф. Склифосовский (1836—1904)

РЕЧЬ ОБ УСПЕХАХ ХИРУРГИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ПРОТИВОГНИЛОСТНОГО МЕТОДА

Хирургия представляет одно из лучших и нагляднейших применений науки к жизни и стоит на самых прочных основах биологии, анатомии и физиологии. Прошел очень длинный период времени, пока установилось равновесие, представителем которого является современный научный хирург. В древности врач совмещал в себе знание всех отделов медицины. Но в силу особых условий культуры в позднейшее время выделилось сословие хирургов-специалистов, и хирургия попала в руки ремесленников, хотя и считавшихся врачами, но не получивших никакого научного образования: на их стороне была техника хирургическая, на стороне докторов — научные знания. Естественно, что проистекшая из такого сопоставления борьба двух лагерей должна была вызвать взаимное ожесточение, под влиянием которого долго, очень долго хирургия не допускалась в университетскую аудиторию. Хотя в итальянских университетах уже в конце XVII века допущено было преподавание хирургии с университетских кафедр, в средней Европе, однако, такое снисхождение по отношению к хирургии обнаруживается едва во второй половине XVIII века.

А как было обставлено преподавание хирургии в то время, можно судить по тому, что профессор хирургии в Геттингенском университете — известный в свое время физиолог и поэт А. Галлер не без достоинства заявил, что ни одного раза в своей жизни не погрешил производством какой-либо операции на живом человеке из опасения нанести вред больному.

…С 1880 г. введены приемы обезгниливания в хирургической факультетской клинике в Москве. Мы имеем право сказать, что в хирургической факультетской клинике Московского университета почти совсем исчезли ранние осложнения. Я давно уже лишен возможности показывать своим слушателям случаи гнойного заражения, госпитального омертвения или рожи.

Удастся ли перенести на поле брани начала обезгниливания в том виде, в каком они находят себе применение в наших клиниках и в больницах, и могут ли воспользоваться благами величайшего научного приобретения и жертвы войны? В области биологических знаний нельзя делать предсказаний, устанавливающих предел для опытных исследований, и нужно полагать, что поставленный выше вопрос найдет свое удовлетворительное разрешение. Мы имеем уже некоторые данные для подобного предположения. Профессор Бергманн после штурма Телима и Горного Дубняка подверг обезгниливающему лечению 15 случаев сложных переломов колена (здесь не принимались в расчет случаи простого вскрытия сумочной связки колена без перелома кости). Из них выздоровело 14 (правда, 2 выздоровело после ампутации бедра) и умер один. Если вспомнить заявление Ленгмора, что во время крымской войны ни одно из ранений колена не обходилось без ампутации, то мы должны согласиться, что листеровские приемы не только обеспечивают блестящие исходы операций, но составляют и могущественное средство сберегательного лечения в хирургии.

Сложные (открытые) переломы случайного происхождения или искусственно произведенные действием хирурга (операции на костях) составляли самые опасные ранения.

Фолкман и Френкель нашли, что из 885 случаев сложных переломов голени, которые лечились по прежнему способу в немецких и английских госпиталях, умерло 38,5%.

А из 694 больных, которые пользовались при лечении благодетельным открытием Листера, умерло только 5, т. е. получился процент смерти 0,72…

…Итак, круг оперативной деятельности, благодаря обезгниливающим приемам по способу Листера, весьма расширился. Стало возможным: 1) предпринимать такие операции, о которых прежде нельзя было и мечтать. Так, например, мы вскрываем обширные сочленения и получаем заживление раны без- нагноения с полным сохранением подвижности;мы произвольно вскрываем натечные гнойники при костоеде позвонков. Проф. Фолкман вскрыл эхинококк дечени через диафрагму со стороны грудной полости, резецировавши VII ребро. В начале текущего года я вскрыл эхинококк, проникнувший из печени в правое легкое; для этого я проложил себе путь в грудную полость после предварительного выпиливания ребер. Больной выздоровел. Проф. Фишер вырезал хрящевик (хондрома) грудной клетки и иссек при этом часть грудины, ребро и подреберной плевры; легкое и сердце были обнажены. Через 4 недели больная выздоровела.

2) Обширные раны, производимые при весьма сложных операциях, при строгом соблюдении приемов обезгниливания заживают обыкновенно без местной реакции, без нагноения и без лихорадки. Обезгниленные раны не болят, и подвергающиеся операции совсем не страдают от боли. Благодаря этому можно оперировать без риска очень ослабленных больных, например, истощенных обильным нагноением чахоточных. Это составляет громадное приобретение.

3) Успехи современной хирургии повлияли на понижение процента смерти после операций. Это понижение процента произошло оттого, что почти исчезли после операций разные осложнения.

Листеровский способ лечения расширил круг оперативной деятельности; но вместе с тем он далеко раздвинул пределы сберегательного начала. Над вопросом о сберегательном направлении в хирургии много поработал покойный Н.И. Пирогов; он положил прочные научные обоснования для рационального его разрешения.

Но полное осуществление этого начала стало возможным только при листеровском способе лечения.

Обширные сложные переломы, проникающие раны сочленений, составляющие ранее показания для ампутации, лечатся теперь сберегательно с сохранением члена. Как благоприятно отразится это на хирургической деятельности военного времени и сколько членов, сколько жизней будет сохранено, благодаря великому открытию Листера.

5) Понятно, что обезгниливание получает громадное значение не только в хирургии, но и в физиологии и опытной патологии. Всякий опыт на животном, сопровождаемый ранением, дает явления не чистые, осложненные припадками со стороны воспалений и Лихорадки. Легко представить себе, какое важное значение получает это обстоятельство при изучении отправлений разных частей мозга и других органов.

Оперируя животных при строгом соблюдении приемов обезгниливания, исследователь приближается к тем идеальным опытам, которые представляет только величайший мастер — природа.

История хирургии и лечения ран в показывает, что мрак и заблуждение господствовали до тех пор, пока лечение ран не было построено на незыблемых основах. Пастер и Листер бросили луч света в одну из очень темных областей биологии; они положили новые прочные основы для дальнейшего рационального развития научной хирургии.

В числе блестящих открытий XIX века будущий историк не забудет отметить, между прочим, и два замечательные научные приобретения: применение хлороформа при операциях и обезгниливание ран. Тому и другому хирургия обязана современным прогрессом и прекрасными завоеваниями как в области оперативной деятельности, так и преимущественно в области сберегательного начала. С этими приобретениями навсегда останутся слитыми имена двух замечательных врачей: Симпсона и Листера.

И.П. Павлов

ПИСЬМО К МОЛОДЕЖИ

Я бы хотел пожелать молодежи последовательности. Об этом условии плодотворной научной работы я никогда не смогу говорить без волнения. С самого начала своей работы приучите себя к строгой последовательности в накоплении знаний. Изучите азы науки, прежде чем пытаться взойти на ее вершины. Никогда не беритесь за последующее, не усвоив предыдущего. Не пытайтесь прикрыть недостатки своих знаний смелыми догадками и гипотезами. Как бы ни тешил ваш взор своими переливами этот мыльный пузырь, — он неизбежно лопнет.

Приучите себя к сдержанности и терпению. Научитесь делать черную работу в науке. Изучайте, сопоставляйте, накопляйте факты.

Как ни совершенно крыло птицы, оно никогда не смогло бы поднять ее ввысь, не опираясь на воздух. Факты — это воздух ученого. Без них вы никогда не сможете взлететь. Но, изучая, экспериментируя, наблюдая, старайтесь не оставаться у поверхности фактов. Не превращайтесь в архивариусов фактов. Пытайтесь проникнуть в тайну их возникновения. Настойчиво ищите законы, ими управляющие.

Второе — это скромность. Никогда не думайте, что вы уже все знаете. И как бы высоко ни оценивали вас, всегда имейте мужество сказать себе: я невежда. Не давайте гордыне овладеть вами. Из-за нее вы будете упорствовать там, где нужно согласиться, откажетесь от полезного совета и дружеской помощи, из-за нее вы утратите меру объективности.

В том коллективе, которым мне приходится руководить, все делает атмосфера. Мы все впряжены в одно общее дело, и каждый двигает его по мере своих сил и возможностей. У нас зачастую и не разберешь — что «мое», а что «твое», но от этого наше общее дело только выигрывает.

Третье — это страсть. Помните, что наука требует от человека всей его жизни. И если у вас было бы две жизни, то и их бы не хватило вам. Большого напряжения и великой страсти требует наука от человека. Будьте страстны в вашей работе и в ваших исканиях.

Здесь, ведь, ясно и так. Ему многое дается, но с него много спросится. И для молодежи, как и для нас, вопрос чести — оправдать те большие упования, которые возлагает на науку наша Родина.

Вопросы по теме №5:

1. Древнерусское врачевание.

2. Медицина Волжской Булгарии и Казанского ханства.

3. Врачеватели Булгарского государства.

4. Медицина в Московском государстве XV – XVII вв. Аптекарский приказ, его функции и значение.

5. Становление опытного метода в медицине. Леонардо да Винчи. Парацельс, Ф. Бэкон, Р. Декарт.

6. Анатомия эпохи возрождения. А. Везалий, его труд «О строении человеческого тела».

7. Создание теории кровообращения. У. Гарвей.

8. Ятрофизическое и ятрохимическое направление в медицине.

9. Клиническая медицина в XVII – XVIII вв. Т. Сиденгам, Б. Рамаццини, Г. Бурхааве.

10. Развитие хирургии в средневековой Европе. Амбуаз Паре.

11. Развитие анатомии в Новое время.

12. Развитие теорий общей патологии в новое время.

13. Теория целлюлярной патологии Р. Вирхова и ее роль в развитии медицины.

14. Становление микробиологии. Эмпирический период. А. Левенгук, Д.С. Самойлович, Э Дженнер, И. Земмельвейс.

15. Экспериментальный период развития микробиологии. Л. Пастер. Пастеровский институт в Париже.

16. Деятельность Р. Коха.

17. Развитие учения о защитных силах организма. И.И. Мечников, П. Эрлих.

18. Физиологические школы Германии и Франции в Новое время.

19. Внедрение физических методов обследования больных.

20. Внедрении в России методов перкуссии, аускультации, термометрии и др.

21. Открытие наркоза. Роль русских ученых в развитии учения об обезболивании.

22. Развитие техники оперативных вмешательств, полостная хирургия.

23. Учение об асептике и антисептике. Дж. Листер. Внедрение этих методов в России.

24. Роль М. В. Ломоносова в развитие отечественной медицины.

25. Медицинская наука в России в XVIII веке. С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, Н.М. Максимович-Амбодик.

26. Подготовка медицинских кадров в России в XVIII веке.

27. Высшее образование в России в XIX веке.

28. Медицинское дело в России в XVIII – 1-й половине XIX веков. Врачебные управы. Приказы общественного призрения.

29. Земская медицина.

30. Общественная медицина в России в XIX – начале XX веков.

31. Медицинское страхование в России в начале XX века.

32. Отечественная хирургия XIX века до Н. И. Пирогова.

33. Роль Н.И. Пирогова в развитии медицины.

34. Хирургические школы России во 2-й половине XIX – начале XX века. Н.В. Склифосовский.

35. Терапия в России в 1-й половине XIX века. М. Я. Мудров.

36. Терапевтическая школа С.П. Боткина.

37. Терапевтическая школа Г.А. Захарьина.

38. Педиатрия в России XIX – начала XX века. С.Ф. Хотовицкий, Н.Ф. Филатов, Н.П. Гундобин.

39. Развитие стоматологии в России в XVIII – ХХ веках.

40. Гигиенические школы России. А.П. Доброславин, Ф.Ф. Эрисман.

41. Экспериментальная физиология в России. А.М. Филомафитский.

42. И.М. Сеченов и его труд «Рефлексы головного мозга».

43. И.П. Павлов. Роль его учения об условных рефлексах и высшей нервной деятельности в развитии естествознания.

44. Становление и развитие советской системы здравоохранения.

45. Кризис советского здравоохранения.

46. Отечественная теоретическая медицина в советский период.

47. Клиническая медицина в советский период.

48. Развитие трансплантологии в XX веке.

49. Международный Комитет Красного Креста.

50. Всемирная организация здравоохранения.

51. Характерные черты медицинской науки в XX веке.

52. Лауреаты Нобелевской премии в области теоретической медицины.

53. Лауреаты Нобелевской премии в области клинической медицины.

54. Казанская школа анатомов, гистологов, биохимиков. Е.Ф. Аристов, К.А. Арнштейн, П.Ф. Лесгафт, А.Я. Данилевский, Н.В. Тонков.

55. Казанская физиологическая школа. Ф.В. Овсянников, Н.О. Ковалевский, Н.А. Миславский, А.В. Кибяков.

56. Развитие терапии в Казани. К.Ф. Фукс, Н.А. Скандовский, Н.А. Виноградов, А.Н. Казем-Бек, С.С. Зимницкий, А.Г. Терегулов.

57. Развитие хирургии в Казани. В.И. Разумовский, Л. Л.Левшин, А. В. Вишневский.

58. Казанская гигиеническая школа. А.Я. Якобий, И.П.Скворцов, М.Я. Капустин, В.В. Милославский.

59. Развитие стоматологии в Казани.

60. Развитие педиатрии в Казани.

61. Казанское общество врачей.

62. Открытия в медицине казанских медиков.