Врожденный и приобретенный токсоплазмоз по длительности за­болевания может протекать как острый и хронический

Что же касается классификаций отдельных клинических форм, то их существует великое множество, нередко очень громоздких.

Очень удачной, на наш взгляд, терминологией пользовались R.E. McCabe и J.S. Remington (1985). Они выделяли:

— токсоплазмоз — как болезнь. В этом случае должны обязатель­
но быть какие-либо клинические признаки помимо выявляе­
мых специфических серологических реакций.

Болезнь может протекать:

— остро;

— хронически — в этом случае выделяют стадии: рецидива и ре­миссии (латенции);

— токсоплазмозную инфекцию (toxplasma gondii infection). О та­кой форме можно говорить, если появление специфических ан­тител (сероконверсия) не сопровождается никакими клиничес­кими проявлениями (это та форма, которая в некоторых клас­сификациях рассматривается как первично-латентная). Но, ве­роятно, при протозойных заболеваниях будет логичнее термин не «инфекция», а «инвазия».

Токсоплазмозная инфекция может быть острой (при этом име­ются четкие проявления первичной сероконверсии) и хронической. При хронической токсоплазмозной инфекции процесс может обос­тряться, но он обычно протекает субклинически, ничем не манифес-тируясь.

Таким образом, токсоплазмоз и токсоплазмозная инфекция име­ют одинаковые этапы развития, но основные различия в том, что токсоплазмозная инфекция не имеет никаких клинических прояв­лений, появление их — показатель перехода в токсоплазмоз (по ана-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

логии с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, цитомегаловируснои болезнью и цитомегаловируснои латенцией и т.д.).

Мы приводим эту классификацию для того, чтобы ориентировать врача, который будет знакомиться с зарубежной литературой.

Пока же в нашей стране остается наиболее признанной класси­фикация А.П.Казанцева (1985), в которой фигурирует единое назва­ние — токсоплазмоз. Но при обследовании больного практическому врачу вряд ли удается так тонко, как предусматривает эта класси­фикация, детализировать все особенности течения токсоплазмоза, тем более, что такие попытки при дефиците диагностических воз­можностей нередко вносят путаницу в структуру диагноза. Поэтому представляем упрощенный вариант классификации.

С учетом длительности заболевания и выраженности клиничес­ких проявлений можно выделить такие формы токсоплазмоза:

— острый (первичное заражение сопровождается развитием кли­нической симптоматики);

— первично-латентный (первичное заражение проявляется толь­ко сероконверсией, клинические проявления отсутствуют);

— вторично-латентный (период ремиссии, следующий за острым токсоплазмозом);

— первично-хронический (полисимптомная клиническая карти­на и наличие специфических антител выявляются у больных, у которых отсутствовали проявления острого токсоплазмоза, т.е. ему предшествовало первично-латентное течение); однако о достоверности такого диагноза приходится обычно говорить с большой осторожностью: клинические проявления острого токсоплазмоза могли быть оценены как проявление другого за­болевания;

— вторично-хронический (его возникновению предшествовал острый токсоплазмоз, документально подтвержденный; таким образом, это уже рецидив болезни);

Первично-хронический и вторично-хронический могут протекать с рецидивами и ремиссиями (латенцией).

Приведенную выше классификацию можно представить в виде схемы (рис. 21), которая облегчит понимание логической связи меж­ду отдельными формами.

В настоящее время как особый вариант течения болезни описыва­ют токсоплазмоз у больных СПИДом и с иммунодефицитом другого генеза.

По тяжести течение токсоплазмоза бывает:

— легкое;

— средней тяжести;

— тяжелое.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

296 ------------------------------------------------------------------------------------

Врожденный Приобретенный

токсоплазмоз токсоплазмоз

Первично-латентный —............ --*- Острый ----------------------- »-Вторично-латентный

>'

"

Первично- -^ ^Вторично-

хронический \ / хронический

I 1

Обострения _ч ^Ремиссии

Рис. 21

Клинические формы токсоплазмоза

В МКБ-10(1995) в основу классификации положен органный прин­цип. Так, выделяют:

— токсоплазмозную окулопатию (токсоплазмозный хориорети-нит);

— токсоплазмозный гепатит;

— токсоплазмозный менингоэнцефалит;

— легочный токсоплазмоз;

— токсоплазмоз с поражением других органов (токсоплазмозный миокардит, миозит).

На наш взгляд, главным недостатком этой классификации, как и многих других статистических классификаций, является отсут­ствие информации о давности и активности процесса, а это — один из важнейших факторов, определяющих эффективность лечения и возможность вынашивания и рождения ребенка.

Поэтому при выявлении у больной (больного) токсоплазмоза диаг­ноз лучше детализовать, дополнив статистические сведения инфор­мацией о давности и остроте процесса, что обеспечит преемствен­ность в ведении таких пациентов.

Примерная формулировка диагноза. 1. Острый токсоплазмоз, ме­нингоэнцефалит (Т. gondii в ликворе), тяжелое течение.

2. Вторично-латентный хронический токсоплазмоз (IgM — отр.,
IgG — 1:200—1:200). Атрофия зрительного нерва правого глаза.

3. Первично-латентная токсоплазмозная инфекция (IgG — 1:200).
Диагноз обязательно должен быть убедительно аргументирован

соответствующими лабораторными исследованиями.

Патогенез. Основной путь заражения— пероральный. Токсо-плазмы в тонкий кишечник поступают с загрязненной пищей, содер­жащей ооцисты.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

297

При растворении оболочек ооцист пищеварительными фермен­тами освобождающиеся паразиты внедряются в клетки эпителия кишки, где происходит их активное размножение с образованием псевдоцист. При разрушении псевдоцист находившиеся в них тахи-зоиты внедряются в новые соседние клетки, распространяясь, таким образом, как круги по воде, затем — в мезентериальные лимфоуз­лы (следствие этого — отек и увеличение их), проникают в кровя­ное русло, лимфатические сосуды и разносятся по всему организму. Способствуют распространению (генерализации) инфекции свой­ства тахизоитов инвазировать все клетки, кроме эритроцитов, в том числе макрофаги, в которых происходит незавершенный фагоци­тоз. Избирательную тропность токсоплазмы проявляют к нейронам головного мозга, миоцитам исчерченных мышц, сердечной мышце, структурам глаза, клеткам ретикуло-эндотелиальных органов. Та­ким образом, происходит активное размножение токсоплазм в раз­личных органах.

Макрофаги оказываются неспособными ограничить и локализо­вать процесс — они сами становятся объектом агрессии. В резуль­тате в зоне внедрения и размножения токсоплазм формируются некротические очаги с лимфогистиоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией на периферии их (впоследствии такие некротичес­кие участки могут обызвествляться); довольно крупные очаги мож­но обнаружить при УЗИ и рентгенографии, но они неспецифичны (в отличие от обызвествленных цист). Могут возникать нарушение кровообращения в зоне поражения, отек тканей, а при значительной распространенности процесса — нарушение функции органа.

У иммунокомпетентных лиц первичное инфицирование может остаться клинически бессимптомным, что объясняется быстротой формирования защитных реакций.

Процесс размножения токсоплазм приостанавливается, а затем и полностью прекращается с появлением специфических антител (ко­нец 1-й — начало 2-й недели). К этому же периоду появляются а-ин-терферон, ИЛ-2 и другие факторы, губительно действующие на ток­соплазм. В результате из крови исчезают тахизоиты, а затем разру­шаются и псевдоцисты вместе с содержащимися в них паразитами. Лизис инфицированных токсоплазмами клеток обеспечивают глав­ным образом лимфоциты CD8 и CD4. Повышается и активность мак­рофагов, которые приобретают способность уничтожать проник­шие в них тахизоиты. Уцелеют лишь те клетки, в которых паразиты успели сформировать собственную оболочку. В дальнейшем оболоч­ка самой клетки разрушается, а сформировавшаяся циста оказыва­ется надежно защищенной своей оболочкой.

Острый процесс стихает. Наступает стадия ремиссии (латенции). Сформировавшийся в острой фазе нестерильный иммунитет держит

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

298 ------------------------------------------------------------------------------------

под контролем дальнейший процесс. Он не защищает от возможного повторного инфицирования, но проникшие в организм токсоплазмы быстро уничтожаются, способствуя поддержанию напряженности иммунитета на достаточно высоком уровне.

Одновременно происходит сенсибилизация организма продук­тами жизнедеятельности и гибели токсоплазм, что проявляется ре­акцией гиперчувствительности замедленного типа; она в последую­щем будет служить надежной пожизненной меткой инфицирования токсоплазмами (не болезни!).

Предсказать дальнейшее развитие событий невозможно. Токсо­плазмы в «дремлющем» состоянии (брадизоиты) могут сохраняться неопределенно долго в цистах, иногда — пожизненно. Постепенно цисты обызвествляются, находящиеся в них брадизоиты погибают.

Но действие различных неблагоприятных факторов (интеркур-рентные заболевания, радиация, беременность, нарушение питания, нерациональная химиотерапия, в том числе попытки лечения латен­тной формы токсоплазмоза, и т.д.) может сопровождаться угнетени­ем функции Т- и В -лимфоцитов, активности макрофагов. Следстви­ем этого бывает рецидив болезни — при этом выходящие из разру­шающихся цист брадизоиты, внедряясь в новые клетки, приобрета­ют свойства тахизоитов и начинают активно в них размножаться. Если процесс сопровождается клиническими проявлениями, то они характеризуются полиморфизмом симптомов, но прежде всего про­являются реакцией со стороны глаз, нервной системы, сердца, что обусловлено особой тропностью токсоплазм к этим тканям, боль­шим количеством находящихся в них псевдоцист. К тому же сказы­вается предшествующая сенсибилизация.

Стихание процесса на фоне очередной активизации защитных реакций тоже не приводит к полному освобождению организма от паразитов, а лишь к очередной латенции.

С каждым новым рецидивом (если таковые возникают) увеличи­вается реальная возможность формирования грубых остаточных яв­лений в виде хориоретинита, атрофии зрительных нервов, диэнце-фального синдрома и др.

Свои особенности имеет развитие болезни у лиц с иммунодефи­цитом. Отсутствие иммунной защиты в результате резкого угнете­ния функции Т- и В-лимфоцитов приводит к неконтролируемому процессу размножения токсоплазм в организме, развитию генера­лизованного поражения органов. Процесс быстро прогрессирует и даже может стать причиной смерти больного.

Врожденный токсоплазмоз. Вероятность инфицирования плода определяется прежде всего периодом болезни у матери (острый, ла­тентный, рецидив). При остром токсоплазмозе особой роли не игра­ет выраженность клинических проявлений у матери, так как глав-

ТОКСОПЛАЗМОЗ

ное — отсутствие антител в ее крови и выраженная на этом фоне па-разитемия. Имеет значение и состояние плаценты: неповрежденная плацента — мощный защитный барьер против токсоплазм.

Риск рождения ребенка с врожденным токсоплазмозом от инфи­цированной иммунокомпетентной матери относительно невелик: при выявленной зараженности 20—30 % женщин заболеваемость де­тей составила б—7 на тысячу новорожденных (К.Н.Токаревич, 1979). Особенности клинических проявлений врожденного токсоплазмоза определяются периодом заражения плода.

Клиника. Приобретенный токсоплазмоз. Первичное инфицирова­ние в подавляющем большинстве случаев (считают, что более чем в 95 %) протекает субклинически, проявляясь только сероконверсией (в таких случаях ставится диагноз первично-латентный токсоплаз­моз). Но примерно у 10—20 % первично инфицированных при тща­тельном изучении анамнеза и внимательном осмотре можно выявить некоторые клинические признаки, которые в большинстве своем не являются строго специфичными, а поэтому нередко вводят врача в заблуждение, маскируя токсоплазмоз.

Наиболее частое проявление острого приобретенного токсоплаз­моза — локализованный шейный лимфаденит. При этом у больного постепенно, обычно без выраженной интоксикации, на фоне нор­мальной температуры тела или субфебрилитета начинают увеличи­ваться шейные лимфатические узлы. Через несколько недель они могут достигать 2—2,5 см в диаметре. В большинстве случаев такие лимфатические узлы эластичны, не спаяны между собой, при паль­пации практически безболезненны. В последующем они начинают уменьшаться в размерах; процесс этот (до полной нормализации) весьма длительный, может протекать несколько месяцев. Но воз­можно атипичное течение токсоплазмозного лимфаденита, когда лимфатические узлы становятся плотными, болезненными, могут спаиваться между собой и даже нагнаиваться.

Так как больших неудобств и боли увеличенные лимфатические узлы обычно не вызывают, больные чаще всего к врачу не обраща­ются.

Описаны случаи и более тяжелого течения острого токсоплазмо­за— с высокой лихорадкой, интоксикацией, профузными потами, макуло-папулезной сыпью, болями в животе (на фоне увеличения мезентериальных лимфатических узлов), выраженным миозитом, увеличением печени и селезенки. В процесс могут вовлекаться нерв­ная система (энцефалит, менингоэнцефалит), сердце (миокардит, перикардит). Таким образом, процесс развивается по типу диссеми-нированной болезни. Вероятность поражения отдельных органов, очередность появления разных симптомов — процесс индивидуаль­ный и непредсказуемый.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

300 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Но такое течение у иммунокомпетентных лиц бывает очень редко. Поэтому больных с подобной клиникой следует тщательно обследо­вать для выяснения другой возможной отягощающей причины, пре­жде всего необходимо исключить скрытый иммунодефицит любого генеза.

В глазные клиники могут обращаться больные с признаками хори-оретинита (обычно односторонннего) — единственным проявлени­ем острого приобретенного токсоплазмоза.

Иногда единственным проявлением острого токсоплазмоза может быть упорная высокая лихорадка. В этом случае только паразитоло-гические и серологические исследования помогут уточнить этиоло­гию заболевания, проходящего иногда под диагнозом «длительная лихорадка неясного генеза».

Вторично-латентный токсоплазмоз, возникающий после острой фазы, не сопровождается признаками, характерными для активной фазы болезни. Некоторые резидуальные явления (увеличение лим­фатических узлов при их медленном рассасывании и склерозирова­нии, диэнцефальные нарушения и др.), выявляющиеся у больных, не дают оснований говорить об остроте процесса и назначать лечение.

Первично-хронический токсоплазмоз начинается обычно посте­пенно — с общего недомогания, слабости, снижения работоспособ­ности, потливости, иногда— небольшого субфебрилитета, сниже­ния аппетита, неопределенной боли в животе, сердцебиений, боли в области сердца, в мышцах и суставах.

Жалобы бывают столь обильны и красочны, что некоторые боль­ные производят впечатление неврастеников или даже агровантов.

Однако при осмотре уже на ранних стадиях болезни можно вы­явить и объективные признаки болезни — генерализованную лим-фаденопатию, тахикардию, приглушенность сердечных тонов, нестабильность АД, болезненность мышц при пальпации. У женщин может возникать нарушение менструального цикла. Возможны дис-пептические явления, вздутие живота. Увеличиваются печень, селе­зенка. Очень частым, нередко ведущим симптомом бывает хориоре-тинит. Возможны приступы головных болей, а при прогрессирова-нии заболевания — возникновение эпилептиформных приступов, снижение интеллекта.

Таким образом, огромный полиморфизм клинических проявле­ний может привести больного к специалисту любого профиля. Но все же при первично-хроническом токсоплазмозе клиника может быть хотя и яркой, но с явным преобладанием признаков поражения какого-либо одного органа или системы.

Значительно более выражены полиорганность нарушений при вторично-хроническом токсоплазмозе.

Хронические формы протекают циклически, с рецидивами и

ТОКСОПЛАЗМОЗ

ремиссиями. Длительность ремиссий определяется характером по­вреждений органов, эффективностью проводимой в острый период терапии, состоянием реактивности организма, наличием и характе­ром сопутствующей патологии. На течение процесса оказывает вли­яние и вирулентность штамма токсоплазм, вызвавших заболевание.

В период ремиссий состояние больных улучшается, многие пато­логические проявления стихают или даже полностью исчезают (в случае, если еще не сформировались стойкие морфологические де­фекты в органах).

Очередной рецидив (обострение) болезни, спровоцированный любыми факторами, может протекать легко, с менее выраженной симптоматикой. Однако возможно не только возвращение всех ра­нее наблюдавшихся проявлений болезни, но и появление новых. К тому же постепенно формируются более отчетливые резидуальные явления, что делает клинику еще более «пестрой».

Токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных и у лиц с иммунодефици­том иного генеза протекает тяжело.

Первичное инфицирование токсоплазмами при ВИЧ-инфекции характеризуется генерализацией процесса с мультиорганными по­ражениями. Процесс может развиваться стремительно, с быстро прогрессирующим поражением нервной системы, сердца, гемоди-намическими нарушениями, дыхательной недостаточностью (для иммунокомпетентных больных поражение легких, дыхательная не­достаточность не характерны). При развитии раннего токсоплазмоз-ного энцефалита в течение ближайших месяцев наступает смерть. Он может начинаться подостро — с неврологических нарушений (в большинстве случаев) или остро, внезапно, по типу острого нару­шения мозгового кровообращения — с нарушения речи, гемипаре-зов. У больных рано появляются спутанность сознания, нервно-пси­хические и двигательные нарушения, менингеальные знаки, а при прогрессировании процесса — эпилептиформные приступы, пора­жение черепных нервов. Если процесс затягивается, у некоторых больных появляются тремор, паркинсонизм, возможны деменция, тяжелые нервно-психические расстройства.

У ВИЧ-инфицированных гораздо чаще, чем у иммунокомпетент­ных больных, возникают поражения спинного мозга, проявляющи­еся нарушением чувствительности, иногда — расстройством функ­ции тазовых органов, двигательными расстройствами.

Поражение пищеварительного тракта проявляется периодичес­кой или постоянной болью в животе, вздутием кишечника, призна­ками секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелу­дочной железы. У некоторых больных развивается острый гепатит, снижается секреция антидиуретического гормона, что приводит к развитию несахарного диабета (diabetes insipidus).

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

302 -------------------------------------------------------------------------------------

Сердечная недостаточность проявляется тахикардией, падением АД. Эти явления могут прогрессировать настолько быстро, что у ле­чащего врача создается впечатление об инфекционно-токсическом шоке.

Поражение легких характеризуется одышкой, кашлем, может по­являться жидкость в плевральной полости.

У ВИЧ-инфицированных возможно и развитие хориоретинита, но встречается он реже, чем у иммунокомпетентных больных. Основ­ные проявления поражения глаз — боль в глазах, снижение остроты зрения. Поражение бывает одно- или двусторонним.

Чем больше выражена полиорганность поражений, чем быстрее прогрессирует энцефалит, тем быстрее наступает финал.

Токсоплазмоз может тяжело протекать и у лиц, которым прово­дилась иммуносупрессивная терапия при пересадке органов и тка­ней. У них также возможна генерализация процесса с полиорганны­ми поражениями. Токсоплазмоз может стать причиной отторжения трансплантата.

Врожденный токсоплазмоз. Особенности течения определяются прежде всего сроками заражения плода.

Если заражение произошло в I триместре беременности, то вели­ка угроза гибели плода, самопроизвольного аборта.

Если же плод все же выживает или инфицируется позже (II три­местр), прежде всего поражается его нервная система— велика ве­роятность рождения ребенка с микроцефалией, гидроцефалией, эпилепсией, страбизмом и другими расстройствами, которые ста­новятся заметными сразу же при рождении. Возможны и другие, самые разнообразные дефекты развития внутренних органов, ко­нечностей и т.д. Инфицированный ребенок при рождении может и не иметь никаких клинических проявлений болезни — они стихают к моменту родов. Лишь при рентгенографии черепа иногда обнару­живают кальцификаты, расположенные в веществе мозга. В более поздние сроки нередко выявляется отставание такого ребенка в умс­твенном и физическом развитии, у него нередко возникают эпилеп­тические припадки, прогрессируют тяжелые поражения глаз, вплоть до атрофии зрительного нерва.

Заражение в более поздние сроки (III триместр) приводит к раз­витию генерализованного процесса и рождению ребенка с острыми проявлениями токсоплазмоза — лихорадкой, распространенной сы­пью различного характера (пятнистая, розеолезная и даже петехи-альная на фоне тромбоцитопении), генерализованной лимфаденопа-тией, гепатоспленомегалией с желтухой и без нее. У ребенка с пер­вых дней жизни могут возникнуть стойкая диарея, специфическая токсоплазмозная пневмония, анемия. Часто бывает хориоретинит, иногда обнаруживают атрофию зрительного нерва. Беспокойство

ТОКСОПЛАЗМОЗ

303

паи резкая заторможенность могут быть проявлениями энцефалита. Возможны судороги, парезы и параличи. Без лечения большинство таких детей погибают в первые недели или даже дни жизни.

Инфицированный в различные сроки беременности ребенок мо­жет родиться без признаков токсоплазмоза, практически здоровым (первично-латентная форма). Однако в дальнейшем, через несколь­ко лет, у него токсоплазмоз может проявиться в первично-хроничес­кой форме, течение которой возможно самое различное — от позд­но (в 5—8 лет) проявившегося хориоретинита или прогрессирующе­го слабоумия до генерализованных форм с полиорганными пораже­ниями (они проявляются в более ранние сроки).

Но возможны и такие случаи, когда внутриутробное инфицирова­ние ребенка распознается лишь по наличию внутричерепных каль-цификатов и положительных серологических реакций с токсоплаз-мозными диагностикумами.

Осложнения. Полиорганность поражений определяет и возмож­ное появление множественных осложнений.

Наиболее тяжелые осложнения формируются при длительном течении токсоплазмоза с частыми рецидивами (клинически выра­женными или даже субклиническими). У таких больных нередко формируются выраженный стойкий астеновегетативный синдром, миокардиодистрофия, выявляются прогрессирующее снижение ин­теллекта (вплоть до слабоумия), стойкие психоневрологические рас­стройства, эпилептиформные приступы. Токсоплазмоз может при­вести к слепоте за счет атрофии зрительного нерва.

У женщин токсоплазмоз может стать причиной нарушения мен­струального цикла, невынашивания беременности.

Исходы. Острый приобретенный токсоплазмоз у иммунокомпе-тентных лиц протекает как самолимитирующаяся инфекция, бо­лезнь в подавляющем большинстве случаев даже без лечения пе­реходит в стадию латенции. Но непредсказуемость дальнейшего течения процесса не позволяет, несмотря на это, делать оптимисти­ческие прогнозы. Постепенно формирующиеся в результате реци­дивов, даже протекающих субклинически, резидуальные явления могут стать причиной инвалидизации.

Токсоплазмоз входит в число СПИД-индикаторных заболеваний (см. том 2) и может быть одной из непосредственных причин смерти.

У детей с врожденным токсоплазмозом, родившихся даже без вы­раженной физической патологии, велик риск прогрессирования за­болевания в дальнейшем со снижением остроты зрения (особеннос­тью врожденного токсоплазмоза является двусторонний процесс), интеллекта.

Методы диагностики. Общеклинические методы исследования. Общий анализ крови. В период латенции изменений нет. При ост-